后腹腔镜治疗乳糜尿的现状

1、后腹腔镜治疗乳糜尿的现状          【摘要】  复习近年有关文献,介绍后腹腔镜治疗乳糜尿的临床应用现状,重点阐述后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的理论依据、手术操作要点和常见并发症，现就研究结果作一综述。【关键词】  乳糜尿;腹腔镜;肾蒂淋巴管结扎;综述文献     乳糜尿是丝虫病晚期常见的并发症之一,临床并不少见,一般认为是由于死亡的丝虫刺激淋巴管炎性增生,导致淋巴管梗阻、扩张,在肾盏附近破裂所致。通常的药物和肾盂灌注治疗效果不佳,外科手术治疗乳糜尿的方

2、法较多,包括肾蒂淋巴管结扎术、腹股沟淋巴管大隐静脉吻合术、腰淋巴干与精索内或卵巢静脉吻合术等1,其中以肾蒂淋巴管结扎术疗效最佳2。现就后腹腔镜治疗乳糜尿的现状作一综述。1  理论依据目前关于乳糜尿的发病机制尚有争议,谢桐等3根据淋巴造影的结果发现乳糜尿的发生并非由于胸导管及膈下淋巴管的梗阻,而是淋巴系统的动力学改变使淤滞的淋巴液逆向流至肾内薄弱的淋巴管,继而溃入尿路所致,通过结扎肾淋巴管可阻断淋巴向肾内的逆流,且不会引起整个淋巴系统压力上升而导致对侧肾内发生淋巴逆流,或使肾内原有的逆流加重。此结果为肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿提供了理论依据。Puinekar等4采用肾蒂淋巴管结扎术治疗

3、78例严重乳糜尿患者,随访115年,有效率达98%。吴天麟等5采用不同外科方法治疗乳糜尿326例,其中肾蒂淋巴管结扎术治疗290例,治愈率达93%,效果良好,而肾蒂淋巴管结扎加卵巢内（精索内）静脉吻合术,治愈率为90%,并未因加做淋巴管静脉吻合术而提高疗效。然而开放性肾蒂淋巴管结扎术存在创伤大、并发症多等缺点,常使患者不满意。20世纪末期,世界范围内的腹腔镜技术的飞速发展,改变了外科治疗的观念,现已从人体自然腔隙扩展到人工制造腔隙,为后腹腔镜治疗乳糜尿奠定了良好基础。1995年Chiu等6首次应用腹腔镜为一位81岁的复发性乳糜尿患者行肾蒂淋巴管结扎术,术后尿乳糜迅速转阴,随诊两年未见复发,营养

4、不良得到纠正。1998年Gomella等7采用后腹腔镜技术治疗1例有7年乳糜尿病史的患者,随访两年未见复发。1999年Hema1等8对2例保守治疗无效的乳糜尿患者行后腹腔镜治疗,取得满意疗效;张旭等9在国内率先开展了后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，平均手术时间67min，术中平均出血量27ml,术后肠道功能恢复时间2448h,术后当日乳糜尿消失,术后平均住院6.4d,术中、术后无明显并发症。随后国内一些有条件的医院也陆续地开展了该项手术,并逐渐趋于成熟。2  适应证与禁忌证2.1  适应证  （1）久病不愈,非手术治疗无效;（2）症状严重、营养物质长期丢失,严

5、重影响劳动力;（3)乳糜块反复堵塞尿道导致急性尿潴留；（4）持久性乳糜血尿造成重度贫血。2.2  禁忌证  （1)全身出血性疾患；(2）有腰部手术史或肾脏周围反复有炎症发作,估计粘连较重者;(3）患者过于肥胖,会造成暴露困难,初学者不宜选用;(4)有严重心肺疾患,全身情况难以耐受手术者。3  手术技巧3.1  手术操作空间的建立与维持  后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的手术体位和麻醉与开放性手术相同,入路的穿刺点主要有3个,即第一支Trocar置入点,放置腹腔镜,一般位于髂嵴上方2cm;第二支Trocar置入点,放置操作钳,一般位于十二肋缘下2cm与

6、腋后线交界处;第三支Trocar置入点,放置操作钳,此点与第二点对应,位于腋中线。王国民0通过对国人成人尸体有关后腹腔镜入路的解剖学标志进行测量,认为此入路所选择的穿刺点有其解剖学依据,有利于避免损伤神经、血管和输尿管;张旭等9则认为自腰三角作一切口钝性分离腰背筋膜,经该切口扩张后腹腔的方法较经髂棘上途径具有操作简单、快速的特点,由于此途径主要是扩张腹膜后间隙而不是侧腹膜外间隙,故能更好的暴露肾脏。周利群等11报告应用IUPU法建立腹膜后腔360例的手术经验,采用引入第1个套管针后以腹腔镜镜身左右分离技术,而不采用水囊或气囊扩张的方法,缩短了建立腹膜后腔的时间,安全可靠、易于掌握,已成为北京大

7、学泌尿外科研究所常规建立腹膜后腔的方法。陆曙炎等12总结的“一肌二线三带”的特征有利于辨清血管、脏器间的解剖关系,可作为术中定位的标准,值得术者参考。3.2  手术操作的要点  手术步骤同传统开放性手术,主要包括肾周淋巴管的松解结扎、肾门淋巴管的结扎以及输尿管周围淋巴管结扎术。术中应注意以下几点:（1）肾周筋膜纵形切开,切口自膈下至肾下极,避免损伤腹侧腹膜,否则气体进入腹腔可减小后腹腔空间,影响手术视野。一旦腹膜损伤应在腹腔置入气腹针或3mm Trocar排出腹腔内气体,减小腹腔内压力;(2)分离肾脂肪囊时,应紧贴肾脏表面,沿肾长轴后外侧分离,使已分离的脂肪囊后片借助重力作

8、用自动垂向腰大肌侧,以便肾蒂暴露,若分离线靠近肾门,则易使已分离的前片脂肪囊因重力下垂遮盖肾蒂表面,影响肾蒂的暴露和分离13;(3)术中必须有效控制出血,建立一个无血而清晰的手术视野,以前止血主要靠钛夹和电凝来完成,Jiang等14认为用腔镜吸引器钝性分离加超声刀锐性分离可安全分离肾脏血管及淋巴管,值得借鉴;(4)肾蒂周围淋巴管分离技术是手术重点,此处血管丰富,分离较困难,要避免损伤生殖静脉(精索内静脉或卵巢静脉)和肾上腺静脉,若发现较粗大淋巴管时应单独用钛夹夹闭后离断;(5)借助腹腔镜的放大作用仔细辨认肾门处细小淋巴管,使淋巴管结扎更完全;还可应用特制腹腔镜专用注射管在肾门注射少许美兰,可进

9、一步观察有无遗漏未结扎的淋巴管9。4  后腹腔镜治疗乳糜尿的优点2003年Zhang等15将7例经后腹腔镜治疗的患者与开放性手术治疗的6例患者进行比较,认为前者在手术时间、出血量、术后恢复时间、术中及术后并发症和住院时间均优于后者。结合国内外文献，后腹腔镜治疗乳糜尿与传统开放性手术相比有以下优点:(1)创伤小：开放性肾蒂淋巴管结扎术腰部切口长,需要离断腰部各层肌肉,广泛分离腹膜后组织,反复牵拉肾脏,影响血供,损伤大,严重影响了患者的劳动力,后腹腔镜手术则采用侧腹壁小切口或戳孔入路方式,没有腹壁切口相关的并发症,且操作范围局限,针对性强;（2）手术时间短、出血少：借助腹腔镜可清楚辨认细

10、小血管,增加了操作的准确性,减少了术中的出血量；（3）住院时间短、恢复快：因不经腹腔减少了对腹腔脏器的干扰,术后功能恢复迅速,疼痛轻微,患者能早期离床,身体和心理负担较轻;（4）手术效果好、复发率低：通过腹腔镜的放大作用能辨清细小淋巴管,使淋巴管的结扎更加彻底。         1  彭轼平.丝虫病并发症的外科治疗A.见:梅骅,章咏裳,主编.泌尿外科手术学M.第二版.北京:人民卫生出版社,1996.749-751.2  谢庆祥,韩聪祥,汪鸿,等.乳糜尿的诊断和手术治疗J.中国现代医学杂志,200

11、0,10（1）:19-20.3  谢桐,凌桂明.乳糜尿发病的主要原因是淋巴系动力学改变J.中华泌尿外科杂志,1984,5(5)：257-258.4  Puinekar SV,Kelkar AR,Prem AR,et al.Surgical disconnection of lymphorenal communication for chyluria:a 15year experience.Br J Urol,1997,80(6):858-863.5  吴天麟,王甫剑,梁清,等.外科治疗乳糜尿352例临床分析J.南京铁道医学院学报,2000,19(2):137-13

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13、M,Wahwa SN.Retroperitoneoscopic nephrolympholysis and ureterolysis for management of intractable filarial chyluriaJ.J Endourol,1999,13:507-511.9  张旭,叶章群,陈志强,等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿(附6例报告)J.中华泌尿外科杂志,2003,24(2):90-92.0  王国民.后腹腔镜入路的解剖学基础及其技术J.中国微创外科杂志,2002,2(3):134-135.11  周利群,张宁,那彦群.第六届全国腔内

14、泌尿外科及ESWL学术会议纪要J.中华泌尿外科杂志,2004,25(7):422-423.2  陆曙炎,陈建国,张焕兴,等.后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病.中华泌尿外科杂志,1997,18 (2):110-112.3  王共先,胡峰,曹润福,等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿(附29例报告)J.临床泌尿外科杂志,2004,19:665-667.4  Jiang J,Zhu FQ,Jin FS,et al.Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluriaJ.Chin Med

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16、edures at a single cancerJ.J Urol,2002,168:23-36.17  Hemal AK,Gupta NO.Are troperitoneoscopic lymphatic management of intractable chyluria.J Urol,2002,167( 6):2473-2476.18  李仲宜,胡杏花,顾明祥,等.腹腔镜肾上腺肿瘤切除术对血流动力学及血气的影响.中华泌尿外科杂志,2000,21(8):504-505.19  Wolf JS Jr,Monk TG,McDougall EM,et al.The extraperitoneal approach and subcutaneous emphysema are associated with greater absorption of carbon dioxide duri