幽门螺杆菌与胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤

1、幽门螺杆菌与胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤    胃原发淋巴瘤及其分类原发于胃肠道的淋巴瘤较少,约占胃肠道恶性肿瘤的1%4%1,在胃的恶性肿瘤中,淋巴瘤所占比例在不同国家和地区略有差异,约0.4%3%。但胃的淋巴瘤占胃肉瘤的70%80%,也就是说胃淋巴瘤是除胃癌以外最多见的胃恶性肿瘤。在原发于胃肠道的淋巴瘤中,胃淋巴瘤占49%50%,远高于淋巴组织丰富的小肠。诊断胃肠道原发性淋巴瘤必须符合Dawson于1961年提出的以下标准:(1)无表浅淋巴结肿大;(2)白细胞总数及分类正常;(3)胸片未见纵隔淋巴结肿大;(4)手术探查除胃肠道受累部位及其区域淋巴结外无

2、其它可见的侵犯;(5)肝脾正常。1983年Lascson和Wright提出一个新的概念2。某些淋巴结外起源的淋巴瘤起源于粘膜相关淋巴样组织(Mucosa Associa ted Lymphoid Tissue,MALT)。如胃、唾液腺、肺和甲状腺等部位原发的淋巴瘤。原发性胃恶性淋巴瘤(PGML)组织学类型有3:型(B细胞低恶性粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤)、型(B细胞高恶性粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤);浆细胞型、中心细胞型、免疫母细胞型等。其中型、型为MALT淋巴瘤。PGML多数为MALT淋巴瘤。国内一组报道39例PGML中MALT淋巴瘤为36例(占92.31%)3。MALT淋巴瘤的共同特点一、“回

3、家”现象:MALT的淋巴细胞进入血循环后往往又回到上皮部位,而不进入非上皮组织中,称之为“回家(Homing back)”。它们可以从一处粘膜进入循环后移至另一处粘膜的上皮组织中,但不会移到外周淋巴组织中,由此可能推测,为什么MALT淋巴瘤往往总是局限于粘膜组织,持续很久时间不扩散。二、亲上皮性:MALT的另一个特性是亲上皮现象,即正常情况下就可浸润于上皮细胞内,发生淋巴瘤时,瘤细胞亦广泛浸润于上皮组织中,因而具有“淋巴上皮病变”的组织学特征。三、多具有自身免疫反应的基础病变:MALT淋巴瘤临床病程较长,开始时并不一定以MALT淋巴瘤起病,而是先以自身免疫病出现,造成在临床容易将注意力一直放在

4、自身免疫病变上而延误对MALT淋巴瘤的诊断。如淋巴细胞性甲状腺炎可持续多年后出现MALT淋巴瘤。四、瘤细胞主要为中心细胞样细胞:MALT淋巴瘤的瘤细胞形态主要呈现为Peyer小结周围为中心的中心细胞(Centrocyte)样细胞。此种类型的淋巴瘤进展缓慢,可以长年保持原样不变,造成多次消化道钡餐检查及内窥镜检查中病变变化不大而不易做出淋巴瘤的诊断。五、临床预后良好:淋巴结发生的低度恶性B细胞淋巴瘤常病变广泛,骨髓易受累,6年存活率仅20%,而胃的低度恶性MALT淋巴瘤则局限于胃部,不累及身体其它部位,多数长期存活。5年存活率达91%,10年存活率为75%。幽门螺杆菌与胃原发淋巴瘤相关性的临床及

5、流行病学研究正常情况下,胃粘膜一般没有或仅有少量淋巴细胞,但胃淋巴瘤的发病却相对高于淋巴组织丰富的小肠。胃内MALT的出现与慢性胃炎特别是幽门螺杆菌的感染有关,因此幽门螺杆菌与原发胃淋巴瘤特别是低度恶性B细胞淋巴瘤的相关性近年来受到广泛关注。国外报道PGML患者HP感染率达92%,显著高于普通人群的50%60%4。在HP感染后,患者胃粘膜出现淋巴细胞浸润,并可出现淋巴滤泡,这种获得性的粘膜相关性淋巴样组织的出现为淋巴瘤的发生提供了组织学活跃背景。黄自平等对256例患者进行了分析5,正常胃粘膜中仅5%17%可找到淋巴滤泡,慢性浅表型胃炎有26.4%,而这类胃炎患者的HP感染率为65%;慢性浅表萎

6、缩性胃炎患者中64.64%可找到淋巴滤泡,其HP感染率为81.2%,同时还发现,在存在淋巴滤泡者的胃粘膜中22.9%存在肠化,明显高于无淋巴滤泡者(11.61%,P0.05)。有淋巴滤泡形成者HP阳性率为81.4%,无淋巴滤泡形成者的HP感染率65.4%,二者比较有显著性差异。Battaglia的研究还表明6,这种在HP感染后出现的MALT在根除HP 1个月时,有39%的淋巴滤泡得以消失,长期观察后发现,其淋巴滤泡逐渐减少,至一年时64%患者淋巴滤泡消失。胃原发低度恶性B细胞MALT淋巴瘤在根除HP后可以出现消退现象,这是支持二者相关性的又一个强有力的证据。Wotherspoon7最初报道6例

7、采用抗幽门螺杆菌治疗的胃原发淋巴瘤患者的疗效,其中5例肿瘤消退,原有的淋巴上皮样病变消失,淋巴细胞浸润密度下降,免疫组化显示淋巴细胞的单克隆免疫球蛋白带消失。德国的医生采用Omeprazole和羟氨苄青霉素治疗50例患者,在根除幽门螺杆菌的患者中有80%在平均5个半月的时间内出现完全的组织学消退,其单克隆免疫球蛋白带消失,随访二年发现,只有一例于第13个月时胃局部肿瘤复发8。这些研究表明,在根除幽门螺杆菌后,大多数胃原发低度恶性B细胞淋巴瘤可以消退,这种消退不仅表现在组织淋巴上皮样病变等恶性征象的消失,也伴随单克隆免疫球蛋白带消失这种细胞生物学方面的改变。虽然目前还缺乏更长期的疗效观察,但这种

8、消退现象至少在两年之内是稳定的。Stlote D1996年8月在亚洲太平洋地区胃肠病暨消化内镜会议上总结了全世界用根除幽门螺杆菌来治疗胃淋巴瘤的152例病例,70%可以治愈。胃淋巴瘤与幽门螺杆菌相关的实验室证据Enno9等使用猫胃螺旋菌感染无特定病原的BALB/C小鼠,在距感染后22个月时,38%小鼠胃粘膜出现淋巴滤泡,64%表现胃粘膜内大量的淋巴细胞浸润,但在对照组小鼠则无淋巴滤泡产生,只有21%出现少量淋巴细胞聚集。猫胃螺旋菌与幽门螺杆菌无论是从微生物学特点还是致病性上均有许多相似之处。虽然以上证据表明了胃低度恶性B细胞淋巴瘤与HP感染密切相关,但其具体发病机制尚不清楚。HP感染人数虽然众

9、多,胃淋巴瘤却很少,所以其他因素也可能参与,如自身免疫、外源性因素如饮食和病毒感染等。 参考文献1.徐光炜.胃肠道淋巴瘤,见:郑芝田,等主编.胃肠病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1993,384.2.Isaacson PG,Wright DH.Extranodal malignant lymphoma arising from mucosaassociated lymphoid tissue.Cancer,1984,532515.3.易智慧,欧阳钦,李甘地,等.原发性胃恶性淋巴瘤与幽门螺杆等感染的相关性初探.中华内科杂志,1997,36(7)442.4.Wotherspoon A

10、C,Ontiz-Hidalgo C,Falzon MR,et al.Helicobacter pylori associated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma.Lancet,1991,3381175.5.黄自平,梁扩寰.幽门螺杆等感染与胃粘膜淋巴组织增生.中华内科杂志,1996,9.609.6.Battglia G,lecis E,Donisi PM,et al.Lymphoid follicule in gastric mucosa of Helicobater pylori infected patients regressio

11、n 612 months of after eradication.Gut,1995,37A76.7.Wotherspoon AC.Dogliani C,Diss TC,et al.Rernession of primry lowgrade B-cell gastric lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue type after eradication of Helicobater pylori.Lancet,1993,3424575.8.Bayerd ?O?ffer E,Morgner A,Meubauer A,et al.Remission of primary gastric MALT lymphoma after cure of Helicobater pylori infection:a two-year follow up repot of the German MALT lymphoma trial.Gut,1996,39:(Supp 12)A 15.9.Enno A,O?Rourke JL,Howlett CR,et al.MAL Toma-like lesions in the murine gastric mucosa after long term