关节镜下空心螺钉与缝线内固定治疗胫骨髁间棘骨折

1、中国组织工程研究 第 17卷 第 52期 2013 12 24出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research December 24, 2013 Vol.17, No.52 doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.52.013 陈维东 . 关节镜下空心螺钉与缝线内固定治疗胫骨髁间棘骨折 J.中国组织工程研究, 2013, 17(52:9017-9022.ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH9017 www.CRTER .org陈维东

2、,副主任医师,主 要从事骨科方面的研究。 weidong666中图分类号 :R318 文献标识码 :A 文章编号 :2095-4344 (201352-09017-06修回日期:2013-11- 15 (201309002/YJ YChen Wei-dong, Associate chief physician, Department of Orthopedics, the Third Peoples Hospital of Yancheng, Yancheng 224001, Jiangsu Province, China weidong666Accepted: 2013-11-15关节镜下

3、空心螺钉与缝线内固定治疗胫骨髁间棘骨折陈维东 (盐城市第三人民医院骨科,江苏省盐城市 224001文章亮点:比较关节镜下应用空心螺钉 (n =25与缝线 (n =21内固定治疗胫骨髁间棘骨折的效果,得出空心螺钉治疗 胫骨髁间棘骨折比缝线有利于胫骨髁间棘骨折恢复的结论,提供临床同仁借鉴。 关键词:骨关节植入物;骨科植入物;关节镜;胫骨髁间棘骨折;空心螺钉;缝线;内固定; Lysholm 评分;疗效 主题词:骨折;关节镜;内固定器;缝线;骨钉摘要背景:胫骨髁间棘骨折临床目前多用关节镜下手术治疗,但其固定方法目前尚有争议。 目的:比较关节镜下应用空心螺钉与缝线内固定治疗胫骨髁间棘骨折的临床疗效。方法

4、:收集盐城市第三人民医院自 2010年 6月至 2013年 1月收治的 46例胫骨髁间棘骨折患者,根据患者 意愿及医师建议分为空心螺钉组 (n =25和缝线组 (n =21,分别在关节镜下行空心螺钉与缝线内固定。结果与结论:空心螺钉组与缝线组胫骨髁间棘骨折患者固定后 Ikeuchi 膝关节评分优良率差异无显著性意义 (P > 0.05,但空心螺钉组患者固定后功能训练时间明显比缝线组短 (P < 0.05。提示关节镜下空心螺钉治疗 胫骨髁间棘骨折比缝线有利于胫骨髁间棘骨折患者的恢复。Hollow screw and suture fixation for treatment of t

5、ibial intercondylar eminence fractures under arthroscopyChen Wei-dong (Department of Orthopedics, the Third Peoples Hospital of Yancheng, Yancheng 224001, Jiangsu Province, ChinaAbstractBACKGROUND: Intercondylar eminence fractures of the tibia are often treated by arthroscopic surgery, but the fixat

6、ion methods are controversial.OBJECTIVE: To compare curative effect of hollow screw and suture fixation in treatment of tibial intercondylar eminence fractures under arthroscopy.METHODS: A total of 46 patients with tibial intercondylar eminence fractures were recruited from the Third Peoples Hospita

7、l of Yancheng, China from June 2010 to January 2013. According to the patients willing and physicians suggestions, the involved patients were divided into hollow screw group (n =25 and suture fixation group (n =21, undergoing hollow screw and suture fixation under arthroscopy, respectively.RESULTS A

8、ND CONCLUSION: According to Ikeuchi grade, the excellent and good rate after fixation showed no significant differences between the two groups (P > 0.05, but the functional training time in hollow screw group was significantly shorter than that in suture fixation group (P < 0.05. Hollow screw

9、treatment under the arthroscopy is better than suture fixation in treatment of intercondylar eminence fractures of the tibia.Subject headings: fracture; arthroscopy; internal fixator; suture; bone nailsChen WD. Hollow screw and suture fixation for treatment of tibial intercondylar eminence fractures

10、 under arthroscopy. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(52:9017-9022.陈维东 . 关节镜下空心螺钉与缝线内固定治疗胫骨髁间棘骨折 P .O. Box 1200, Shenyang 110004 www.CRTER.org9018www.CRTER .org0 引言 Introduction胫骨髁间棘骨折是一种膝关节多发性骨折,属关节 内骨折,多见于儿童运动损伤或者成人机械性损伤 1-9, 发病率较高,占前交叉韧带损伤的 14%10-19。胫骨髁间棘骨折患者常发生髁间棘骨折撕脱的骨折块上移至髁 间窝,且骨折上移明显时顶

11、挤髁间出现顶部撞击,除影 响膝关节伸直外,还会导致前交叉韧带松弛,关节稳定 性差等问题20-21。骨折后前交叉韧带功能丧失,外侧半 月板前角损伤,膝关节的稳定性受到严重影响,前交叉 韧带松弛,会出现前交叉韧带缺失的症状,需手术进行 治疗来恢复膝关节功能。如没有准确及时的给予处理, 患者还可能会出现创伤性关节炎。临床目前多用关节镜 下手术治疗胫骨髁间棘骨折,其疗效确切22-23。关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱骨折属于微创手术, 痛苦小,治疗后反应较小,具有切口小的优势,可避免 晚期因关节表面和运动部位的瘢痕而引起的刺激症状; 并发症相对较低;基本不影响关节周围肌肉结构,术后 可早期进行功能锻炼,减少

12、术后粘连的机会患者易于接 受24。术后有效的固定对患者的康复十分重要。但是固定 方法的选择,目前尚有争议。目前临床常用的固定方式 的选择不一,主要有钢丝固定、克氏针固定、螺钉包括 金属螺钉或可吸收螺钉固定、缝线包括可吸收缝线或不 可吸收缝线缝合固定等25。克氏针固定后需将针尾埋于皮下,固定后无法行膝 关节的早期功能锻炼,无法行早期功能训练,有利于患 者的恢复且增加了关节感染的风险。克氏针固定容易导 致骨折块切割断裂及固定不牢固等,且克氏针固定时可 能松动旋转移位,达不到防止骨折块旋转的作用,骨折 块出现畸形愈合,导致关节面不平整,且重者亦会导致 前交叉韧带功能丧失26-27。传统的金属螺钉固定

13、强度效果确切,且在骨折块 小、 粉碎时不适宜行螺钉固定, 发生并发症的因素增多, 而空心螺钉可以避免进入关节腔或者使用偏心螺钉使 骨折端获得加压,钉固定骨折块,固定牢固,手术用时 短,有利于患者早期进行功能训练,以利于患者的术后 康复 28-29。 因此实验拟比较关节镜下应用空心螺钉与缝线内固定在治疗胫骨髁间棘骨折临床疗效。1 对象和方法 Subjects and methods设计:临床同期非随机对比观察。时间及地点:实验于 2010年 6月至 2013年 4月在盐 城市第三人民医院骨科完成。对象:收集盐城市第三人民医院骨科自 2010年 6月至 2013年 1月收治的胫骨髁间棘骨折患者。诊

14、断标准:参考文献 30,经病史、临床表现、 X 射线、 MRI 检查诊断为胫骨髁间棘骨折。纳入标准:经病史、 临床表现、 X 射线、 MRI 检查诊断符合诊断标准。排除标准:合并其他损伤。最终纳入 46例胫骨髁间棘骨折患者,其中男 27例, 女 19例;年龄 20-58岁,平均 (35.6±3.1 岁; Megers 和 Mckeever 分型型 24例,型 22例31。型:伤口长度大于 1 cm,软组织有轻度损伤,损伤面积较大,伴有 中度感染, 未形成组织瓣。 型:软组织损伤面积大, 涉 及皮肤、血管、肌肉、神经。伴重度感染。左膝 28例,右 膝 18例;合并半月板损伤 7例,内侧

15、 6例,外侧 1例,侧副 韧带损伤 1例。手术距受伤时间 3-7 d,平均 (3.5±0.6 d。 所有患者临床表现为不同程度的膝关节疼痛、肿胀、伸 屈不利, X 射线片见髁间棘分离或“吊桥样”改变。患 者均有明确的外伤史,局部肿胀,疼痛、压痛,可触及 骨擦,骨性功能障碍,致伤原因:道路交通伤 36例,砸 伤 3例,运动伤 5例,坠落伤 2例。46例患者按照患者意愿及医师建议分为空心螺钉 组 (n =25和缝线组 (n =21。治疗方案获得所有患者及家 属的书面知情同意。材料:钛合金空心钉,由中空骨钉及垫圈组成,其 中螺钉结构为空心,采用 Ti6Al4V 钛合金合成,购自亚 太医疗器

16、材科技股份有限公司,医疗器械许可证号:国 食药监械 (许 字 2005第 3460041号。双股 PDS 线, 成分为聚二氧六环酰胺, 购自 Johnson International c/o European Logistics Centre, 医疗器械 许可证号:YZB/BEL 4087-2008。方法:关节镜下空心螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间棘骨折:给予硬膜外麻醉,常规膝前内、外侧入路进行关节镜检查 和器械操作。大腿根部上气囊止血带。术中对关节腔逐 步进行探查,生理盐水清除关节腔内陈旧积血,确定半 月板、韧带、软骨的损伤程度,同时给予适当处理;切 除黏膜韧带及部分脂肪垫、滑膜和膝横韧带,清

17、除断端 骨块及瘀血,充分暴露骨折块及骨床。关节镜下 (德国 Richard Wolf GmbH 公 司 ; 进 口 产 品 注 册 标 准 :YZB/GEM 0881-2005将膝盖弯曲 60°角,进行复位。空心螺钉组经髌旁或髌下内侧入路打入导针。 旋入 钛合金空心钉,长度为 30-40 mm ,根据骨折块大小选 择 1枚或者 2枚。 旋入螺钉于后关节镜下屈伸膝关节, 观 察骨折牢靠固定与否。缝线组自硬膜外穿刺针引入 1束双股 PDS 线,缝线 自骨块两边的骨隧道内引出; 自关节镜的外侧入路经交 叉韧带穿入 1束双股 PDS 线, 在胫骨结节内下方将 2束缝 线分别打结固定。 陈维东

18、 . 关节镜下空心螺钉与缝线内固定治疗胫骨髁间棘骨折 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH9019www.CRTER .org关节镜下观察韧带张力良好、骨折块稳定后,缝合 伤口,术后 10-14 d伤口拆线。术后功能训练:术中固定良好的患者,术后第 2天开始行膝关节主、被动伸屈训练,用支具固定在完全伸膝 位,部分负重进行下地行走、股四头肌等长收缩训练、 髌骨内推锻炼。膝关节渐进活动度锻炼。术后第三四周 开始膝关节渐进活动度锻炼,直腿抬高锻炼,本体感觉 锻炼。第五六周开始膝关节活动度超过 120°训练, 6周 后去除支具开始灵活性锻炼。存在

19、关节腔积液者,于术 后择期行关节腔穿刺抽液,抽液给予弹力绷带加压包 扎。术后 48 h拔除引流管。治疗效果评价:参考 Ikeuchi 膝关节评分标准20,优:关节无弹响、交锁和疼痛,活动不受限;良:关节无弹 响、交锁,偶有运动时轻微疼痛,活动不受限;一般:可有弹响,运动时轻中度疼痛,活动不受限;差:无进 步甚至变恶化。固定后 8个月评价 2组患者的治疗效果, 并记录两组患者开始进行功能训练的平均时间,时间越 晚代表患者功能恢复越差。主要观察指标:空心螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间 棘骨折的效果。统计学分析:采用 SPSS17.0软件 (北京酷摩信息技 术有限公司 进行统计学处理,计量资料用 x _

20、±s 表示,采 用 t 检验,计数比较采用轶和 (2检验,以 P < 0.05为 差异有显著性意义。2 结果 Results 2.1 参与者数量分析 所有 46例胫骨髁间棘骨折患者 均进入结果分析,患者临床情况分析见表 1。2.2 关节镜下空心螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间棘骨 折效果的比较结果 关节镜下空心螺钉与缝线固定治 疗胫骨髁间棘骨折的患者均进行随访, 随访时间为 8-37个月, 平均随访时间为 (20.1±3.1 个月。 按 Ikeuchi 膝关 节评分标准20, 空心螺钉组优良率为 92%(23/25, 缝线组优良率为 95%(20/21, 两组优良率差异无显

21、著性意义 (2=0.293, P > 0.05,见表 2。2.3 关节镜下空心螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间棘骨 患者开始进行功能训练时间 关节镜下缝线固定治疗 胫骨髁间棘骨折的患者开始进行功能训练时间显著长 于空心螺钉治疗的患者 (P < 0.05,见表 3。2.4 不良反应 关节镜下空心螺钉与缝线固定治疗胫 骨髁间棘骨折的患者固定后均未出现伤口、关节的感 染,无皮肤坏死或创口的延期愈合,未出现小腿骨筋膜 室综合征,无畸形愈合、骨不连发生,骨折处无明显骨 赘形成,无髁间窝撞击症。3 讨论 Discussion胫骨位于皮下浅表层,肌肉组织较少,因此在外力 的作用下,极易在外力撞击下受到

22、损伤,而出现骨折, 而骨折部位也极易穿破皮肤成为开放性骨折。 且胫骨下 段血供不足,骨折发生后易伤处感染、骨折不愈等并发 症31-34。胫骨髁间棘是发生于膝关节内的骨折,前交叉表1 胫骨髁间棘骨折患者基线资料比较 Table 1Baseline information of tibial intercondylar eminence fracture patients 注:空心螺钉组和缝线组患者临床状况接近,有可比性。项目空心螺钉组 (n =25缝线组 (n =21性别 (n ,男 /女 14/11 13/8 年龄 (x _±s ,岁 35.0±3.3 36.2±

23、2.9Megers 和 Mckeever 分型 型 14例,型 11例型 10例,型 11例胫骨髁间棘骨折发生部位 (n , 左 /右 15/10 13/8 手术距受伤时间(x _±s , d3.7±0.63.3±0.6损伤原因道路交通伤 19例,砸伤 1例,运动伤 4例,坠落伤 1例道路交通伤 17例,砸伤 2例, 运动伤 1例,坠落伤 1例临床表现局部肿胀, 疼痛、 压痛, 可 触及骨擦, 骨性功能障碍局部肿胀,疼痛、压痛,可 触及骨擦,骨性功能障碍随访时间 (x _±s ,月 20.3±3.119.9±3.0表 2 关节镜下空心

24、螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间棘骨折的效果Table 2 Comparison of curative effects of hollow screw andsuture fixation under arthroscopy for the treatment oftibial intercondylar eminence fracture n (%注:关节镜下空心螺钉与缝线固定治疗胫骨髁间棘骨折的效果差异无显著 性意义。Ikeuchi 膝关节评分空心螺钉组 (n =25缝线组 (n =21优 20(80 18(86 良 3(12 2(10 差2(81(5表 3 关节镜下空心螺钉与缝线固定治疗胫骨

25、髁间棘骨折开始 进行功能训练时间Table 3Comparison of functional training time of hollow screw and suture fixation under arthroscopy for the treatment of tibial intercondylar eminence fracture (x _±s , d注:空心螺钉组患者功能训练时间明显缩短。组别 n 功能训练时间 空心螺钉组25 2.5±0.4a 缝线组215.6±0.8陈维东 . 关节镜下空心螺钉与缝线内固定治疗胫骨髁间棘骨折 P .O. Bo

26、x 1200, Shenyang 110004 www.CRTER.org9020www.CRTER .org韧带撕脱受损,关节移位明显,常会导致前交叉韧带失 效,未复位的骨折块导致伸膝时髁间窝撞击,导致伸膝 功能受限,影响膝关节的正常功能,存在踝关节疼痛及 不稳症状,生活质量受到明显影响35-39。引发固定后并发症的原因尚不十分明确,可能与周围韧带及软骨的损 伤被有关。新鲜的胫骨髁间棘骨折若漏诊或治疗不及时 或治疗不当将演变为陈旧性骨折,易发生骨块吸收,韧 带挛缩,对治疗造成困难,所以一旦诊断应早期治疗, 避免发展为陈旧性骨折40。 Mckeever 分型为型患者临床一般给予保守治疗, 对于

27、,型骨折患者,则需通过手术进行解剖复 位内固定,促进膝关节功能恢复。传统的膝关节切开手 术,手法复位、石膏固定以及骨牵引,创伤较大,难以 处理合并交叉韧带及半月板的损伤,损伤膝关节周围封 闭的软组织环境,从而影响关节的稳定性,容易出现再 损伤 41。虽然也能有效进行复位及固定,但因为手术损伤大,固定后恢复所需时间较长,影响膝关系的功能恢复42。关节腔间隙小,操作空间窄小,直视下不易看清 楚,应用关节镜则可直视下复位骨折块,关节面骨折不 易复位。传统手术治疗时,直视下手术切口大,且在术 中需强行翻转踝关节,损伤胫腓前后韧带,易导致踝关 节功能恢复障碍;而透视下复位因关节软骨不显影,术 中无法清晰

28、了解关节内骨折的整体情况,对于损伤无法 清晰分析,而无法精准地整复关节面,如果出现骨折块 压缩、骨折块对位不良等,易出现创伤性关节炎。近年 微创技术应用于胫骨髁间棘手术中,实验纳入的患者均 在关节镜下行手术治疗,关节镜辅助技术下可直视复 位,手术切口要小于对照组关节镜下视野好,能对整体 的关节面情况和相关损伤进行了解,提高了诊断正确 率。总之,在关节镜下手术创伤小,固定用时短,固定 后康复快,固定中切口小、固定后感染率和并发症发生 率低安全性好23, 43-45, 同时在镜下可以发现游离的碎骨片和合并的半月板、软骨损伤,以便及时处理 46-48。 胫骨骨折的治疗方法基本以手术为主,本次实验参

29、照 Ruedi 修复胫骨损伤的四部方案进行,首先进行腓骨 重建,恢复腓骨长度。恢复关节面平整性,重建胫骨远 端关节面,固定中应用了小克氏针固定。固定中内外侧 切口不超过 7 cm, 胫骨内侧用钢板支撑内固定。对于伴 有骨缺损者,移植填充,填充特可用自体髂骨。由于现 在没有一种固定方法是可靠的并且适用于开放骨折的 治疗.因此临床上胫腓骨开放性骨折的治疗方法主要有 外固定和内固定两种方式41。外固定疗效确切,但是固 定后需较长时间固定, 且固定的范围较大, 螺钉易松动。 长时间的外固定, 固定切口相对较长. 且全层达骨膜. 对 骨折局部显露较广泛,骨膜剥离较多,导致关节僵硬、 肌肉萎缩、易感染等,

30、对骨折愈合影响较大49。胫骨髁间棘骨折内固定的方法主要包括钢丝固定、可吸收钉、克氏针、不可吸收缝线以及空心钉固定等。钢丝固定临床应用较广泛,使其形成一个稳定的整 体结构,从而确保了内固定的稳定,减少了骨折再移位 的可能性。锁定钢板使固定与骨骼之间留有一定的空 隙,这种空隙的存在减轻了钢板对骨折区域血管的压 迫,改善了胫骨骨折区血供不足的缺陷,而有利于恢复。 术中无需准确塑形, 避免了对骨膜的广泛剥离, 减轻软组 织损伤50-51。 具有固定牢固不易移动的优势, 但是钢丝定方法较繁琐, 固定中处理时间长, 且钢丝坚硬具有切割效 应, 易切割骨块及韧带, 影响患者术后的恢复52-59。 可吸收钉强

31、度较弱,且不易旋转,术后可以早期康复锻炼, 但对粉碎性骨折及骨块较小的骨折不适用。内固定成功 率低。克氏针针尾置于皮外,固定不稳定,易引起关节 内感染,且需外固定保护 6周以上60-62。缝线固定避免了螺钉置入时拧碎骨块,当骨块较小时,固定缝线靠后 时可能出现骨块前缘翘起、缝线固定松脱等。目前空心 螺钉与缝线内固定在治疗胫骨髁间棘骨折中应用较广 泛46, 63-65。空心螺钉需要调整螺钉角度, 以避免进入关节腔或 者使用偏心螺钉使骨折端获得加压,钉固定骨折块,固 定牢固, 手术用时短, 有利于患者早期进行功能训练66,但是此种方法较适用于骨折块完整的患者。因为空心钉 存在着的拧入深度不易控制,

32、拧的太浅,则稳定性差, 且术后螺帽在伸膝时撞击髁间窝67-70。 太深则易导致压碎性骨折。因此老年骨质疏松的患者不适宜。近年缝线 抗拉质量有很大改善,在强度方面可与钢丝媲美71-73。强度大稳定性更好,缝线压于骨块上固定,减小对骨块 和韧带的切割,增加了线与骨块的接触面,即通达到骨 块的固定效果, 同时减少对半月板、 软骨损伤的损伤74。胫骨髁间棘撕脱骨折发生后, 需尽早在关节镜下行 手术治疗, 如治疗不及时会导致骨折块本身及其前交叉 韧带松弛,膝关节不稳,影响关节功能的康复75-77。由于髁间棘撕脱骨折较为特殊, 对于粉碎性或马尾状撕脱 骨折,需综合给予治疗。关节内无游离骨块,骨折碎块 大部

33、分与前交叉韧带胫骨侧止点相连者, 应用缝线固定 与空心螺钉均可。实验结果表明,此 2种方面对于临床 治疗的优良率、及功能恢复均无显著性差异,但是功能 训炼时间比较,空心螺钉组显著低于缝线组。功能训练 时间短,有利于避免关节面不平整与膝关节负重力线的 改变及关节挛缩粘连等后遗症。表明空心螺钉内固定, 更有利于患者的康复,与既往研究结果一致 78-81。但是样本量较小,且没有对患者进行长期随访,因此还有待于进一步的研究。作者贡献 :由第一作者对实验进行设计、实施及评估。 利益冲突 :课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。 陈维东 . 关节镜下空心螺钉与缝线内固定治

34、疗胫骨髁间棘骨折 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH9021www.CRTER .org伦理要求 :实验经盐城市第三人民医院伦理委员会批准,并得到所有患者及家属的书面知情同意。学术术语 :胫骨髁间棘骨折 -主要指前交叉韧带附着点骨折, 可造成膝关节不稳, 若不及时治疗将导致关节软骨、 半月 板继发损伤退变的情况的发生。作者声明 :文章为原创作品, 数据准确, 内容不涉及泄密,无一稿两投, 无抄袭, 无内容剽窃, 无作者署名争议,无与他 人课题以及专利技术的争执,内容真实,文责自负。4 参考文献 References 1Lafrance RM, G

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