左炔诺孕酮宫内释放系统治疗子宫腺肌病的临床观察

1、左炔诺孕酮宫内释放系统治疗子宫腺肌病的临床观察摘要：目的：探讨左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS；商品名：曼月乐）治疗子宫腺肌病月经过多及痛经的临床疗效。方法：对65例子宫腺肌病所致月经过多及痛经患者，于月经第47天放置LNG-IUS，行前后对照：于LNG-IUS放置前及放置后3、6、12个月，分别采用PBAC法及VRS法比较月经量及疼痛评分，同时分别测定血清CA125、月经第3天血清雌二醇（E2）、卵泡刺激激素（FSH）、黄体生成激素（LH）水平。结果：放置左炔诺孕酮宫内释放系统后12个月，月经量的PBAC法评分由放置前（119.661.0）分别下降为治疗后3、6、12个月时的（55.1

2、22.8）、（38.417.8）、（19.68.5），与放置前比较差异均有统计学意义（P0.01）；痛经的VRS评分由治疗前的（2.20.4）下降为（1.30.6）、（0.50.2）、（0.40.3），差异均有统计学意义（P0.01）；血清CA125由治疗前的（6621）KU/L下降为（5220）KU/L、（3514）KU/L、（2211）KU/L， 差异均有统计学意义（P0.01）；E2、FSH及LH与放置前比较，差异无统计学意义（P0.05）。结论：LNG-IUS治疗子宫腺肌病所致的月经过多和痛经效果显著。关键词：左炔诺孕酮宫内释放系统；子宫腺肌病；月经过多；痛经 子宫腺肌病是一种以进行性

3、痛经和月经过多为主要症状的妇科常见病。控制痛经和减少月经量，是治疗子宫腺肌病的主要目的之一。以往药物治疗子宫腺肌病存在效果不满意和停药后复发率高的问题，由于不良反应或价格昂贵等原因又使得药物治疗难以继续进行。左炔诺孕酮宫内释放系统（Levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS；商品名：曼月乐），是一种国外引进的新型激素宫内避孕系统，该系统是载有LNG的储库，LNG以20 g/d释放到宫腔而达到避孕目的1。尽管LNG-IUS是药物避孕系统，但其治疗作用国内外均有报道。近年来，对65例子宫腺肌病伴月经过多和中、重度痛经的患者宫腔放置LNG

4、-IUS，并观察其临床疗效和不良反应，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：选择2008年11月2009年6月间就诊于泰州市中医院，根据临床症状、体征及B超诊断为子宫腺肌病的患者65例。年龄3345岁，平均36.5岁。所有患者均有月经过多和中、重度痛经。其中疼痛评估采用口述评分（Verbal rating scale，VRS）法，评估痛经的标准：0分：无痛经；1分：因痛经而丧失一定的工作效率；2分：因痛经而需部分时间卧床并丧失部分工作效率；3分：因痛经而需卧床1 d以上，没有工作能力。月经量评分用PBAC法，根据Higham等的标准，每月PBAC评分超过100被视为月经量80 ml，可诊

5、断为月经过多2。患者均已婚、已育且无生育要求，但均要求保留子宫。所有患者在入选前半年内均未使用过甾体类激素或促性腺激素释放激素激动剂等药物，也无使用甾体类激素和放置宫内节育器的禁忌证。1.2 方法：所有患者在用PBAC法进行月经量评分和VRS法进行疼痛评分后，B超检查子宫及附件、测定血清CA125水平、月经第3天血清雌二醇（E2）、卵泡刺激激素（FSH）、黄体生成激素（LH）水平。所有患者均在月经第47天宫腔放置LNG-IUS。LNG-IUS为德国先灵公司产品，每套含左炔诺孕酮52 mg，每24 h释放20 g左炔诺孕酮，有效期为5年。所有患者于放置LNG-IUS后的3、6、12个月来院随访。

6、每次随访时，均采用PBAC法月经量评分，VRS评分法进行疼痛评分，B超检查子宫及附件，测定血清CA125及月经第3天血清雌二醇（E2）、卵泡刺激激素（FSH）、黄体生成激素（LH）水平；同时记录不良反应出现情况。1.3 统计学方法：采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，结果以（）表示。组间比较采用配对t检验。2 结果2.1 放置时间及不良反应：65例患者都顺利放置了LNG-IUS，均完成随访。1例患者于放置LNG-IUS后6个月时B超检查提示LNG-IUS位置下移，经复位处理后继续放置。10例患者在放置LNG-IUS后有不规则阴道出血，34个月后转为规律月经。59例患者在放置LNG-IUS

7、后第1个月即出现月经量明显减少；其中9例患者出现闭经。13例患者发现有卵巢囊性包块，最大的包块为5 cm4 cm4 cm，3个月后复查B超时均消失。65例患者随访1年内无一例妊娠。2.2 月经及痛经程度变化：放置LNG-IUS后PBAC法月经量评分和VRS法疼痛评分，随着放置时间延长均呈现逐渐下降趋势，显著低于放置前，差异均有统计学意义（P0.01）。见表1。表1 放置LNG-IUS前后65例患者月经量和痛经评分比较（），分类别例数PBAC评分VRS评分放置前65119.661.02.20.4放置后3个月6555.122.81.30.6放置后6个月6538.417.80.50.2放置后12个月

8、6519.68.50.40.3注：与放置前比较，P0.012.3 放置LNG-IUS前后血清CA125、FSH、LH和E2水平变化：放置LNG-IUS后，血清CA125随LNG-IUS放置时间延长呈现逐渐下降趋势，与放置前比较差异有统计学意义（P0.01）。放置LNG-IUS后患者的E2、FSH和LH水平与放置前比较差异无统计学意义（P0.05）。见表2。表2 放置LNG-IUS前后65例患者血清CA125、FSH、LH和E2水平比较（）类别例数CA125（k/）E2（pmol/）FSH（/）LH（/）放置前656621455.119.86.52.05.81.7放置后3个月655220462.

9、115.46.32.26.02.0放置后6个月653514472.121.86.11.86.11.3放置后12个月652211488.116.36.11.96.32.1注：与放置前比较，P0.013 讨论LNG-IUS是一种携带52 mg左炔诺孕酮宫内释放系统的T型宫内节育器。该宫内药物缓释系统可使左炔诺孕酮定期释放在宫腔内，经内膜基底毛细血管网快速吸收，仅10%释放到血循环中，导致子宫内膜局部高浓度，局部高浓度的左炔诺孕酮可直接作用于子宫内膜，抑制子宫内膜生长，使子宫内膜腺体萎缩，基质水肿及蜕膜化，黏膜变薄，也可通过对子宫内膜雌、孕激素受体表达的调节，使内膜对循环中的雌激素反应下降，间接抑制

10、内膜增殖，减少或避免内膜出血，控制痛经的症状3。而月经量的减少甚至闭经，又可以使内源性前列腺素I2和血栓素A2的减少，进而使痛经得以缓解4。另外，LNG-IUS还可以通过药物的局部释放，直接作用于子宫腺肌病的病灶，使其病灶萎缩及活性减弱，从而使疼痛减轻5。使用LNG-IUS的患者血液循环中LNG浓度很低且稳定，不足以抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，对卵巢功能影响很小，卵巢仍能正 常分泌雌二醇，并不会造成FSH、LH的增高，对生殖健康无影响，而闭经是由于LNG对子宫内膜的局部作用所致6。临床症状及实验室检测指标如血清CA125水平等在一定程度上可以预测LNG-IUS治疗子宫腺肌病的疗效。本研究结果发现

11、，65例患者放置LNG-IUS后与放置前比较，疼痛症状明显减轻，月经量明显减少甚至闭经，血清CA125水平明显降低，而FSH、LH和雌二醇水平无明显变化，说明放置LNG-IUS后可有效改善子宫腺肌病患者的临床症状，使其病灶缩小，且对卵巢功能的影响很少。本研究结果还显示，放置LNG-IUS后，可能出现不规则阴道出血或闭经，但患者能接受；可能出现卵巢功能性囊肿，数月后可自行消失。目前，子宫腺肌病的根治性治疗仍然是子宫切除术，但这对于年轻的、要求保留生育功能的、以及要求保留子宫的患者显然不合适。本研究结果显示，放置LNG-IUS治疗子宫腺肌病具有疗效好，使用简便，经济，不良反应少，依从性好等优点，不

12、失为保守治疗子宫腺肌病的一种新的治疗方法。但此次研究例数较少，随访时间短，故对LNG-IUS治疗子宫腺肌病的长期疗效有待于大样本的前瞻性临床研究。4 参考文献1 Devlieger R,DHooghe T,Timmerman D.Uterine adenomyosis in the infertility clinicJ.Hum Reprod Update,2003,9(1):139.2 Higham JM,O Brien PMS,Shaw.Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chartJ.Br J Obstetr Gyne

13、col,1990,97(7):734.3 何淑明,韦明秀,韩燕华,等.左炔诺孕酮宫内释放系统治疗子宫腺肌病的临床观察J.中华妇产科杂志,2005,40(3):536.4 McGavigan CJ,Dockery P,Metaxa-Mariatou V,et al.Hormonally mediated disturbance of angiogenesis in the human endometrium after exposure to intrauterine levonorgestrelJ.Hum Reprod,2003,18(1):77.5 Lockhat FB,Emerbolu JE,Konje JC.Serum and peritoneal fluid levels of levonorgestrel