肾小管酸中毒病例分享

1、肾小管酸中毒病例分享病例n患儿，男，患儿，男，2岁岁5月。月。n多饮、多尿伴乏力多饮、多尿伴乏力4天，伴食欲差、腹胀、恶心、天，伴食欲差、腹胀、恶心、呕吐，精神倦。呕吐，精神倦。n出生史、既往无特殊病史。否认毒物接触史。出生史、既往无特殊病史。否认毒物接触史。n家族史：胞兄家族史：胞兄7岁时因低钾、低钙等死亡。岁时因低钾、低钙等死亡。n身高（身高（-3SD），体重），体重8.0kg （-3SD），皮肤），皮肤干燥，弹性可。方颅，眼眶稍凹陷，唇干，肋缘干燥，弹性可。方颅，眼眶稍凹陷，唇干，肋缘外翻，肋骨串珠。心音低顿，腹胀，质软，肠鸣外翻，肋骨串珠。心音低顿，腹胀，质软，肠鸣音弱。四肢肌张力、肌

2、力低下，双膝反射减弱。音弱。四肢肌张力、肌力低下，双膝反射减弱。辅助检查：n血电解质：血电解质：K+ ，Na+ 134.9 mmol/L，Cl-115.6 mmol/L，。，。n血气：血气：PH7.11, HCO3-，AG12mmol/L。n尿，比重，尿糖尿，比重，尿糖-、尿酮体、尿酮体-，尿蛋白，尿蛋白+。n尿钾，尿尿钾，尿2-微球蛋白，尿钙微球蛋白，尿钙/肌酐肌酐 ，均明显升高。，均明显升高。n血常规、血常规、CRP、血糖正常，血氨、血糖正常，血氨118umol/L。凝血功能、。凝血功能、肾功、肝功正常。肾功、肝功正常。n腹部腹部B超：双肾结石，余未见异常。超：双肾结石，余未见异常。治疗经

3、过n入院后予补充静滴氯化钾，补碱，补液，调整胃入院后予补充静滴氯化钾，补碱，补液，调整胃肠功能等治疗。血钾升至后予口服肠功能等治疗。血钾升至后予口服10%枸橼酸纳枸橼酸纳钾合剂，并根据检测血电解质、血气结果调整用钾合剂，并根据检测血电解质、血气结果调整用量，症状消失，血钾、血气正常后出院。量，症状消失，血钾、血气正常后出院。n出院后一直门诊随诊，予口服出院后一直门诊随诊，予口服10%枸橼酸纳钾合枸橼酸纳钾合剂、合理饮食治疗，身高、体重均有追赶，剂、合理饮食治疗，身高、体重均有追赶，2011-7-7双肾彩超未见结石。双肾彩超未见结石。病例特点n患儿男，患儿男，2岁岁5月起病月起病n生长落后、多饮

4、、多尿、乏力，伴消化道症状生长落后、多饮、多尿、乏力，伴消化道症状n重度低钾血症，伴肾性失钾重度低钾血症，伴肾性失钾nAG正常的高氯性代谢性酸中毒正常的高氯性代谢性酸中毒n低比重尿，反常性碱性尿低比重尿，反常性碱性尿n佝偻病、肾结石，低钙、低磷血症佝偻病、肾结石，低钙、低磷血症 低钾血症低钾血症 n摄入不足摄入不足n排泄过多排泄过多消化道消化道肾脏肾脏皮肤皮肤n 钾从细胞外向细胞内转移钾从细胞外向细胞内转移？低钾血症低钾血症无肾性失钾无肾性失钾有肾性失钾有肾性失钾摄入少摄入少胃肠丢失胃肠丢失周期性麻痹周期性麻痹碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒肾小管酸中毒肾小管酸中毒Bartter综合征综合征原发性醛固

5、酮原发性醛固酮增多症等增多症等肾性失钾：血钾时，肾性失钾：血钾时，24小时尿钾小时尿钾25mmol/L。低钾血症诊断流程低钾血症诊断流程肾小管酸中毒肾小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）n是由于远端肾小管泌是由于远端肾小管泌H或产或产NH3和（或）近和（或）近端肾小管重吸收端肾小管重吸收HCO3-功能缺陷功能缺陷肾脏净酸排肾脏净酸排出量减少、尿液酸化功能下降的一组临床综合出量减少、尿液酸化功能下降的一组临床综合征。征。n基本病理生理特征：基本病理生理特征：AG（阴离子间隙）正常（阴离子间隙）正常的高氯性代谢性酸中毒为的高氯性代谢性酸中毒为肾小管结构肾小管结构发病机

6、制发病机制n远端肾小远端肾小管泌管泌H或产或产NH3障碍障碍n近端肾小近端肾小管重吸收管重吸收HCO3-功功能缺陷能缺陷分类分类 n按尿酸化功能缺陷部位与发病机制分按尿酸化功能缺陷部位与发病机制分 n按病因分：按病因分： 原发性原发性 继发性继发性 n按血钾水平分：按血钾水平分：血钾下降或正常型血钾下降或正常型 血钾升高型血钾升高型 n按有无代谢性酸中毒分：按有无代谢性酸中毒分：完全性完全性 不完全性不完全性 按尿酸化功能缺陷部位与发病机制分类按尿酸化功能缺陷部位与发病机制分类n型型 远端远端RTA 最多最多 泌泌H/产产NH3n型型 近端近端RTA 重吸收重吸收HCO3-障碍障碍n型型 混合

7、型混合型RTA 型型 + 型型n型型 高钾型高钾型RTA 醛固酮醛固酮/抵抗抵抗多为多为原发性原发性多为多为继发性继发性临床表现临床表现 非特异性非特异性n呕吐呕吐, ,腹泻腹泻, ,脱水脱水 (消化道疾病消化道疾病?)?)n胃纳差胃纳差, ,营养不良营养不良 -(-(消化道疾病消化道疾病?)?)n多饮多尿多饮多尿 -(-(尿崩症、糖尿病尿崩症、糖尿病?)?)n生长迟缓生长迟缓, ,矮小矮小 -(-(内分泌问题内分泌问题?)?)n软弱软弱, ,无力无力, ,惊厥惊厥 -(-(神经系统疾病神经系统疾病?)?)n肾结石肾结石, ,肾钙化，肾钙化，肾功能不全肾功能不全 -(-(泌尿外科泌尿外科?)?

8、)n各种骨病，顽固性佝偻病各种骨病，顽固性佝偻病 -(-(骨科骨科?)?)n常伴感染常伴感染, ,发热发热( (脱水热脱水热),),酸中毒酸中毒 -(-(败血症败血症?)?)实验室检查实验室检查n尿液检查尿液检查n血液检查血液检查n针对病因进行相应检查针对病因进行相应检查n影像学检查影像学检查n临床试验临床试验 尿液检查尿液检查 n尿尿pH测定测定 IRTA / RTA 尿尿pH；RTA 尿尿pH；RTA 当血当血HCO3-16mmol/L时尿时尿pHn尿电解质（钾、钠、氯、钙、磷尿电解质（钾、钠、氯、钙、磷)n尿肾功尿肾功尿凈酸排出量（尿凈酸排出量（NAE）、尿）、尿NH4、可滴定酸（可滴定

9、酸（TA）、）、HCO3测定测定nNAE（NH4+TA ）- HCO3- 小儿正常参考值：尿小儿正常参考值：尿NH4 20（）（） mmol/L TA 10（）（） mmol/L HCO3- 12（）（） mmol/L NAE 25（）（）mmol/LRTARTA型型型型型型型型NH4+ NH4+ N NTATAN NN NHCO3-HCO3-N NNN血液检查血液检查 n动脉血气分析动脉血气分析n血电解质血电解质（钾、钠、氯、钙、磷）（钾、钠、氯、钙、磷）/血阴离子血阴离子间隙间隙 AGNa-（Cl-+HCO3-） 12mmol/L4 n血常规、肝功、肾功能、碱性磷酸酶活性血常规、肝功、肾功

10、能、碱性磷酸酶活性针对病因进行相应检查针对病因进行相应检查 n肾盂肾炎肾盂肾炎 血血/尿常规、培养、肾脏尿常规、培养、肾脏CTn疑诊肝豆疑诊肝豆 血铜蓝蛋白血铜蓝蛋白 n疑疑RTA 血肾素、醛固酮与皮质醇水平血肾素、醛固酮与皮质醇水平n氨基酸代谢病氨基酸代谢病 血、尿氨基酸分析血、尿氨基酸分析n自身免疫性疾病自身免疫性疾病 免疫免疫5项、风湿项、风湿3项、自身抗体项、自身抗体n肾钙化相关疾病肾钙化相关疾病 PTH、甲功、甲功、25-OH-VD 影像学检查影像学检查 nX线检查：了解骨龄及骨病情况，有无肾结石线检查：了解骨龄及骨病情况，有无肾结石或肾钙化。或肾钙化。n双肾双肾B超检查超检查 诊断

11、试验诊断试验 酸负荷试验酸负荷试验 判断远端肾小管泌判断远端肾小管泌H功能功能n试验前禁用酸碱药物。试验前禁用酸碱药物。n方法：口服方法：口服5氯化铵（氯化铵（2ml/kg） 一次性口服或一次性口服或1小小时内分次服完，使血时内分次服完，使血HCO3-1618 mmol/L，服药，服药后后38h 每小时测定尿每小时测定尿pH 1次。次。n结果分析：若结果分析：若pH，支持，支持RTA或或RTA； 若若pH，支持，支持RTA与与IVRTA。n注意：肝功能不全者，可用氯化钙注意：肝功能不全者，可用氯化钙1mmol/kg代替氯代替氯化铵。化铵。 诊断试验诊断试验 碱负荷试验碱负荷试验 n作用：判断肾

12、小管重吸收作用：判断肾小管重吸收HCO3-HCO3-功能功能n方法：连续静脉滴注方法：连续静脉滴注5 5碳酸氢钠，使血碳酸氢钠，使血HCO3-HCO3-每小时升高每小时升高3mmol/L3mmol/L，（需（需5 5碳酸氢钠碳酸氢钠mlml数数3 35/kg/h5/kg/h），每小时测定血气一次，当血），每小时测定血气一次，当血HCO3-HCO3-达达242426mmol/L26mmol/L时，即同时测定血、尿时，即同时测定血、尿HCO3-HCO3-与肌酐（与肌酐（CrCr）值，）值，计算计算HCO3-HCO3-的排泌分数（的排泌分数（FEHCO3-FEHCO3-） 尿尿HCO3-HCO3-血

13、血CrCr FEHCO3- FEHCO3-（）（） 100 100 血血HCO3-HCO3-尿尿Cr Cr 正常人正常人FEHCO3-FEHCO3-1 1n结果分析：结果分析：FEHCO3- FEHCO3- 1515 RTARTA 5 5 RTARTA 5 51515 RTARTA或或RTARTAn注意：在连续静脉补碱过程中应注意血钙与血钾变化，必要时适当补注意：在连续静脉补碱过程中应注意血钙与血钾变化，必要时适当补充，以免补碱过快诱发低钙惊厥或低钾危象。充，以免补碱过快诱发低钙惊厥或低钾危象。诊断依据诊断依据n临床表现临床表现 由酸中毒由酸中毒,电解质紊乱导致的相关症状电解质紊乱导致的相关症

14、状n尿常规尿常规 低比重碱性尿是本病特点低比重碱性尿是本病特点n血气血气 呈高氯性酸中毒，多伴低血钾呈高氯性酸中毒，多伴低血钾 AG正常正常n尿酸化功能尿酸化功能 测定尿测定尿PH、HCO3-、TA、NH4+ 血电解质血电解质+动脉血气动脉血气+尿常规尿常规+尿电解质尿电解质 型和型和型肾小管酸中毒鉴别型肾小管酸中毒鉴别RTA型型型型基本发病机制基本发病机制远端小管泌远端小管泌H障碍障碍近端小管回收近端小管回收HCO3-障碍障碍当血浆当血浆HCO3- 16mmol/L时尿时尿PH仍仍6.0可可5.5尿钙尿钙增多增多正常正常骨骼改变骨骼改变有有无无肾钙化肾钙化/肾结石肾结石有有无无肾浓缩功能肾浓

15、缩功能下降，有多饮多尿下降，有多饮多尿障碍不明显障碍不明显肾小球滤过功能肾小球滤过功能后期下降后期下降正常正常HCO3-肾阈肾阈正常正常低（低（1518mmol/L）尿尿HCO3-滤过分数滤过分数5%15%氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验尿尿PH6.0尿尿PH5.5鉴别诊断鉴别诊断n多饮多尿：尿崩症多饮多尿：尿崩症n骨骼改变：低磷抗骨骼改变：低磷抗D佝偻病佝偻病n肾钙化肾钙化/肾结石：原发性甲状旁腺功能亢进肾结石：原发性甲状旁腺功能亢进n低钾血症：家族性周期性麻痹症低钾血症：家族性周期性麻痹症n多饮多尿伴低钾、生长落后：多饮多尿伴低钾、生长落后：Bartter综合征综合征治疗治疗 RTA的治疗原则

16、包括：的治疗原则包括：n早诊断，早治疗，坚持治疗；早诊断，早治疗，坚持治疗；n纠正代谢性酸中毒与电解质紊乱；纠正代谢性酸中毒与电解质紊乱；n防治骨病及肾钙化；防治骨病及肾钙化；n治疗个体化，定期随访，及时调整治疗方案；治疗个体化，定期随访，及时调整治疗方案；n尽可能消除原发病因；尽可能消除原发病因；加强营养以促进生长发育。加强营养以促进生长发育。 （一）补充碱性药物（一）补充碱性药物 n急性重症代酸：急性重症代酸：5碳酸氢钠静滴碳酸氢钠静滴 注意纠酸过快可诱发低钙惊厥或低钾危象；注意纠酸过快可诱发低钙惊厥或低钾危象；n一般病例：口服一般病例：口服10枸橼酸钠、钾的单剂或合剂枸橼酸钠、钾的单剂或

17、合剂 1ml单剂提供钠或钾单剂提供钠或钾1mmol、HCO3-1mmol 1ml合剂提供钠、钾各合剂提供钠、钾各1mmol，HCO3-2mmolnRTA：25mmol/kgd nRTA：510mmol/kgdnRTA：10枸橼酸钠单剂枸橼酸钠单剂 510mmol/kgd（二）纠正低钾血症或高钾血症（二）纠正低钾血症或高钾血症 n、RTA重度低钾血症：先补钾后纠酸，可静滴重度低钾血症：先补钾后纠酸，可静滴10氯化钾氯化钾一般病例：口服枸橼酸钾，避免用氯化钾一般病例：口服枸橼酸钾，避免用氯化钾nRTA轻度高钾血症：限制钾摄入轻度高钾血症：限制钾摄入 禁用潴钾利尿剂或潴钾药物禁用潴钾利尿剂或潴钾药物

18、重度高钾血症：加用排钾利尿剂重度高钾血症：加用排钾利尿剂 口服口服 9氟氢可的松氟氢可的松 透析治疗透析治疗（三）（三） 其他治疗其他治疗 n肾性骨病和低钙肾性骨病和低钙 补充活性补充活性VitD和钙剂和钙剂 应注意防止高钙血症应注意防止高钙血症 n继发性继发性RTA 应积极治疗原发病应积极治疗原发病预后预后 与是否早诊断、早治疗相关与是否早诊断、早治疗相关 n原发性原发性RTA如能早期诊断，坚持治疗和定期随访，如能早期诊断，坚持治疗和定期随访， 酸中毒及电解质紊乱得以纠正，预后尚好，可基本维酸中毒及电解质紊乱得以纠正，预后尚好，可基本维持正常生长发育。持正常生长发育。n少数原发性少数原发性RTA在在2岁后有自然缓解趋势。岁后有自然缓解趋势。n各型各型RTA若不及时诊断与治疗，可导致生长发育落后，若不及时诊断与治疗，可导致生长发育落后，少数可发生严重的心律紊乱与酸中毒而死亡