环磷酰胺联合激素治疗狼疮性肾炎的临床观察

1、环磷酰胺联合激素治疗狼疮性肾炎的临床观察李香玲*, 肖 青, 刘江月, 陈 静(潍坊医学院附属医院肾内科, 山东潍坊 261031摘 要 目的 观察环磷酰胺(C TX 联合激素治疗狼疮性肾炎的疗效。方法 将49例狼疮性肾炎(LN 患者随机分为两组。对照组用激素治疗; 治疗组用环磷酰胺联合激素间歇冲击治疗, 即CTX 0. 40. 6g /d静脉滴注, 连用2d , 每2周1次。结果 治疗3个月后, 治疗组总有效率为89. 3%, 对照组为66. 7%.治疗组24h 尿蛋白、血肌酐、血沉、尿红细胞及狼疮活动性分数低于对照组(P <0. 05, 补体C 3高于对照组(P <0. 05

2、。结论 环磷酰胺联合激素治疗狼疮性肾炎可显著增加疗效, 使病情缓解, 不易复发, 且不良反应较少。 关键词 狼疮性肾炎; 环磷酰胺; 激素; 联合治疗中图分类号 R 593. 24+2 文献标识码 A 文章编号 1004-3101(2008 01-0036-03C li n icalObservation of Cyc l o phospham i d e and Corticosteroid Treat m ent for Lupus N ephritisL I X iang -L i n g , X I A O Q i n g , LI U Ji a ng -yue , C H E N J

3、i n g(Depart m en t of N ephro logy, the Affiliated H o s p ital of W ei f ang M ed ical College, W ei f ang 261031, China ABSTRACT Objective To study the effect o f i m pulsion treating lupus nephritis (LN w ith pulse cycl o phos -pha m ide(CTX and corticoster o id . M ethods A ll the pati e n ts w

4、 ere divided into t w o g r oups rando m l y . Only Corticoste -ro i d i n the contro l group , Corticostero id and CTX w ere i n travenously w ith 0. 40. 6g /dfor t w o days and once f o r t w o w eeks in treated group . Results The tota l effecti v e rate the i n treated g roup w as 89. 3%and in t

5、he contro l group w as 66. 7%.Tw enty -four hours uri n ary pro tein and urinary red b l o od cel, l Scr , co m ple m en tC 3, ESR, the Syste m ic Lupus Ery -the m atosus A ctivity Index (SLEDA I a ll si g nificanty i m proved in experi m ent group(P <0. 05, t h e si d e e ffectsw ere less co mm

6、on in experi m ent g r oup than i n contro l group . Conclusion The co m b i n ati o n pu lse therapy w ith CTX and cortico -stero id is safe and effecti v e on the treat m ent of LN.KEY W ORD S Lupus nephritis ; Cyclophospha m ide ; Co rti c ostero i d ; Co m b i n ati o n therapy 狼疮性肾炎(LN 是系统性红斑狼疮

7、(SLE 最常见和最严重的内脏损害。SLE 确诊的患者50%75%有LN 的临床表现, 肾活检免疫病理学电镜检测高达90%以上出现狼疮性肾炎1。所以狼疮性肾炎的治疗效果, 直接影响SLE 的预后。目前对LN 的治疗, 主要是通过激素抗炎和免疫抑制治疗控制LN 活动, 预防复发, 以保护肾功能, 提高患者的远期存活率。但由于激素的严重副作用和对激素治疗的抵抗, 使其不能稳定延缓终末期肾脏疾病(ESRD 的发生。而环磷酰胺(CTX 静脉冲击治疗LN, 经济实用, 疗效好, 可逆转肾功能, 且副作用少。本文通过对49例狼疮性肾炎患者在激素治疗的基础上, 加用CTX 冲击治疗, 观察其临床疗效及不良反

8、应, 以进一步提高对本病的治疗水平。1 对象与方法1. 1 对象 49例均为2003年9月2007年4月在本院住院治疗的患者, 符合美国风湿病协会(ARA 修定的SLE 诊断标准, 并有持续性蛋白尿>0. 5g /d, 镜36üA cta A cadM ed W eifang Vol . 30 N o. 1 2008þ (, ,下血尿和管型尿, 伴肾功能减退1。且具备以下可供治疗选择的条件:¹无激素和C TX 绝对禁忌; ºB 超示双肾未缩小者, 即肾纵长直径>9c m 者; »LN 病史2年; ¼有SLE 活动表现者;

9、½肾功能无附加的可逆性因素存在, 如梗阻性肾病、水电解质平衡失调、肾毒性药物的使用; ¾不能完成疗程者2; ¿严重感染者除外。患者同意依从治疗以及随访, 两组病例在年龄、性别及临床指标上无明显差异。1. 2 治疗方法 对照组:甲基强的松龙0. 5g /d冲击, 连续3d 后, 改口服强的松1m g #kg -1#d -1, 8周后逐渐减至维持量1015m g /d, 长期维持; 治疗组:在对照组的基础上加用CTX, 0. 40. 6g /d, 加入生理盐水250m l 静滴, 时间不少于1h , 连用2d , 间隔2周冲击1次3。1. 3 观察指标及疗效判断标准

10、观察指标包括24h 尿蛋白、血肌酐、尿红细胞、补体C 3、血沉、狼疮活动积分(SLEDA I 积分4等。疗效判断标准3:¹完全缓解:临床症状消失, 实验室检查指标正常且病情稳定;º显著缓解:临床症状消失, 血尿、蛋白尿下降幅度超过50%, 各项血清学指标正常或接近正常; »部分缓解:临床症状消失或缓解, 血尿、蛋白尿下降幅度小于50%, 血清学指标有所改善; ¼无效:治疗3个月后以上各项指标均无改善或恶化。在治疗开始3个月内, 每2周进行1次相关实验室检查及LN 病情活动变化的观察, 以后每个月1次。1. 4 统计学处理 采用SPSS11. 0软件进行统

11、计学处理。所得数据均以? s 表示, 定量资料行t 检验, 各组间的计数资料比较用V 2检验。P <0. 05有统计学意义。2 结果2. 1 两组疗效比较 治疗3个月后, 治疗组完全缓解率较对照组高, 无效者比对照组少, 总有效率高于对照组, 且差异有显著性(P <0. 05, 见表1。表1 两组疗效比较(例数, %组 别例数完全缓解例数率(% 显著缓解例数率(% 部分缓解例数率(% 无效例数率(% 总有效率(%对照组2129. 5523. 8733. 3733. 366. 7治疗组28621. 41139. 3828. 6310. 789. 32. 2 两组在CTX 治疗3个月后

12、检验指标对比 治疗3个月后, 两组患者的24h 尿蛋白、血肌酐、尿红细胞、血沉、狼疮活动积分均比治疗前降低; 补体C 3升高。提示L N 活动降低, 病情缓解, 肾功能改善, 且治疗组较对照组明显, 差异有显著性(P <0. 05, 见表2。表2 治疗组、对照组在CTX 治疗3个月后检验指标对比(? s 检验项目对照组治疗前治疗后P 值治疗组治疗前治疗后P 值尿PRO (g /24h2. 85? 1. 541. 81? 0. 98<0. 012. 92? 1. 631. 17? 0. 82*<0. 01尿RBC (1012/L1. 17? 0. 910. 69? 0. 23&

13、lt;0. 051. 19? 0. 850. 30? 0. 12*<0. 01S cr(c /L m ol #L -1241. 84? 69. 38150. 97? 55. 38<0. 01237. 58? 75. 59123. 84? 42. 25*<0. 01C 3(Q /g#L -1 0. 55? 0. 310. 79? 0. 24<0. 050. 51? 0. 080. 82? 0. 06*<0. 01ESR(mm /h32. 74? 20. 1221. 59? 19. 86<0. 0131. 50? 23. 3819. 07? 14. 82*<

14、;0. 01SLEDAI 积分7. 93? 1. 744. 49? 1. 57<0. 018. 11? 1. 583. 61? 1. 68*<0. 01治疗组与对照组治疗后比较, *P <0. 0537! 潍坊医学院学报 2008年 第30卷 第1期#2. 3 副作用 对照组:胃肠道反应3例, 血糖升高2例, 白细胞减少2例, 精神症状1例; 治疗组:胃肠道反应1例, 白细胞减少1例, ALT 上升2例, 脱发1例。3 讨论系统性红斑狼疮(SLE 是常见的累及多系统的自身免疫性结缔组织病, 肾脏是最易受累的脏器。狼疮性肾炎(L N 主要是由于免疫复合物在肾内沉积, 激活补体,

15、 释放炎性介质等引起肾脏损害。SLE 的免疫应答异常, T, B 淋巴细胞活化增殖功能异常, 持续产生大量的免疫复合物和自身抗体, 引起组织损伤, 促使本病发生、发展和持续。目前对L N 的治疗, 糖皮质激素仍是急性期和维持治疗的基础用药, 它具有抗炎及抑制细胞因子的作用, 还能直接导致淋巴细胞凋亡, 减少抗体形成, 能迅速控制临床症状, 使肾脏病变减轻、尿蛋白减少、肾功能好转, 改善SLE 病情, 临床上应用较广泛。但仍有部分患者不能完全控制病情, 且长期应用易引起糖尿病、骨质疏松、高血压等全身性疾病以及肾小球纤维化, 加速肾功能恶化。因此, 建议加用有效而毒性较小细胞毒药物。硫唑嘌呤治疗增

16、生型狼疮肾炎, 其肾脏的慢性病理损伤更加严重, 且复发率高, 远期预后差5, 6; 新型免疫抑制剂环孢素A, 价格昂贵, 肝肾毒性大, 停药后易复发; 霉酚酸酯(MMF 发挥治疗桥的作用, 且药价昂贵, 不同病情治疗的剂量、维持与观察的时间以及肾功能衰竭的狼疮肾炎疗效等仍需进一步研究7。而CTX 主要通过抑制T 、B 细胞介导的免疫反应, 减轻或消除由于抗原抗体复合物沉积所介导的肾组织内补体激活及局部细胞因子释放而产生的炎症反应, 使肾功能异常得到恢复, 并可通过防止肾组织纤维化而延缓肾功能衰竭的发生, 而且其价格低、来源方便, 我国患者对其耐受性好, 副作用少。我们的观察证实, CTX 联合

17、激素组与单用激素组治疗后相比较, CTX 联合激素治疗能显著降低24h 尿蛋白、血肌酐、尿红细胞、血沉、狼疮活动积分, 提高血清补体的含量, 改善肾功能; 完全缓解率高于单用激素组, 且能有效地遏制病情活动, 缓解临床症状, 总有效率达89. 3%。且两者联合应用有协同作用, 其分别针对LN 的发病机制, 从不同的环节阻断肾内的炎症反应, 减少免疫复合物与自身抗体的形成, 使功能性异常得到逆转, 减少激素用量与副作用, 减轻细胞毒药物的胃肠道反应和骨髓抑制等不良反应, 保护肾功能, 可使肾功能不全得到恢复, 并能维持正常的生理功能, 防止肾组织纤维化, 减少LN 的复发, 提高LN 的疗效以及

18、改善其远期效果, 提高生存质量, 从而阻止或延缓终末期肾衰竭的发生、发展等有重要的意义8, 9。同时, 在狼疮肾炎确诊后, 应结合其病理类型, 尽早应用CTX 与其他免疫抑制剂以及激素合理联合应用, 扬长避短。当疾病已经进入慢性肾功能不全阶段, 应适当停用或者减少用药量, 以免加重慢性肾功能衰竭的进程1。参考文献1 蒋明, DAVI D YU, 林孝义, 等. 风湿病学M.第1版, 北京:华夏出版社, 2004:547551.2 张瑜如, 狄伟南. 大剂量环磷酰胺联合激素治疗狼疮性肾炎疗效观察J.中国航天医药杂志, 2001, 3(6:641642.3 叶任高, 李小萍, 李惠群, 等. 改进

19、的环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎观察J.中华肾脏病杂志, 1991, 7(2:147149.4 李广然, 叶任高. 狼疮性肾炎的活动指标J .新医学, 1998, 15(11:607608.5 C han T M. H ist o l og i c det eri orati on and m ore fl ares :t he case agai nstaz ath i opr i ne p l u s m ethy l predn i sol on e i n the treat m ent of p roliferati ve l upus n eph ritisJ.A rt hriti

20、s Rheum, 2007, 56(3:702704. 6 G rootscholten C, Baje m a I M , F l orqu i n S , et a. l T reat m ent w it h cyclo -phos pha m i de delays t he p rogressi on of chron i c l esi ons m ore effectivel y t h an does treat m en t w i th azath i op ri ne p l u s m ethyl p redn i sol one i n pa -tients w ith p roliferati ve l upus n ephritisJ .Arthritis Rheum, 2007, 56(3:924937.7 Paredes A. C an mycophen ol ate mofetil s ub stitute cycl oph ospha m idetreat m en t