三甲医院疼痛评估表

1、三甲医院医院疼痛综合评估表、基本信息科室：床号：姓名：0 123456性别:78910年龄：住院号：入院诊断:疼痛诊断:疼四痛吾言描述法、评估工具及疼痛强度（在选定的评估工具前打V,并标出患者相应的疼痛强度）0123456789101I-111 111 1IIr1ij1 111 11 1L1 1L1 1ja（一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）无痛剧痛（二）视觉模拟法（VAS： 一条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做 标记。无痛剧痛（三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）（VRS :不痛 轻度痛常严

2、重最严重者在下图中以红色“X”应的选项前打V,若出现四、疼痛性质（在相 特殊情况请在其他栏目注明）A.酸痛B.钝痛C.刺痛D.搏动痛E.压迫痛F.痉挛痛G.刀割样痛H.烧灼样痛I.电击样痛 J.胀痛K.坠痛L.放射痛M.牵引痛N.隐痛0.其他五、 疼痛治疗 药物名称： 药物剂量： 用药方法： 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.无B.恶心C.呕吐D.便秘E.眩晕F.嗜睡G.皮疹H.尿潴留I.呼吸抑制 其他七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有

3、别的类型的疼痛？是否2. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）01234567891 0 （最剧烈）3. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）01234567891 0 （最剧烈）4. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）01234567891 0 （最剧烈）5. 请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）01234567891 0 （最剧烈）6. 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 7. 在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百 分

4、数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解）8. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）012 3456789 10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）012 345678910（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）012 345678910（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）01 2345678910（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）01 2345678910（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）01 2345678910（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）01 2345678910（完全影响）八、健康教育（在所做的内容前打V ）