护理文书书写 ppt课件

1、 护理文书书写护理文书书写 规范及要求规范及要求高安市人民医院护理部高安市人民医院护理部邓惠芬邓惠芬2016.8.182016.8.18 根据卫生部根据卫生部关于印发关于印发 的通知的通知 （卫医政发（卫医政发201011201011号）和号）和关于加强医院关于加强医院临床护理工作的通知临床护理工作的通知（卫医政发（卫医政发2010720107号号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录

2、和病重（病危）患程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。者护理记录及护理日夜交接班报告。新新规规范范指指导导思思想想 抛弃抛弃“无用功无用功”1n 表格式护理文书表格式护理文书2 医护记录互补、统一医护记录互补、统一3n 留有一定余地留有一定余地4n 专科护理记录单专科护理记录单5护士全面减负护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人 内容结构内容结构text in here6、医嘱单的要求、医嘱单的要求5、体温单的要求、体温单的要求1、概念、概念2、作用、作用3、书写原则、书写原则8、护理评估单的要求、护理评估单的要求7、护理记录单的要

3、求、护理记录单的要求4、基本要求、基本要求 国外护理界盛行一句话：国外护理界盛行一句话： 就是说：如果某事没有被记就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。录即视作没有发生。 提示了护理文书的重要性。提示了护理文书的重要性。一、一、 概念概念 临床护理文书是指护士在临床护理临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。记录。 二

4、、护理文书的作用二、护理文书的作用 提供医疗护理行为的法律凭证提供医疗护理行为的法律凭证。20022002年国务院颁布的年国务院颁布的医疗医疗事故处理条例事故处理条例及卫生部和国及卫生部和国家中医药管理局联合印发的家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范病历书写基本规范中，进一中，进一步明确了临床护理文书的法律步明确了临床护理文书的法律地位。地位。 1. 1.刑事或者民事伤害案件中的证刑事或者民事伤害案件中的证据据2. 2.商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据3.3.医保付费凭据医保付费凭据4. 4.医疗鉴定依据医疗鉴定依据5. 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证据

5、的重要证据 二、护理文书的作用二、护理文书的作用 二、护理文书的作用二、护理文书的作用 根据根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴。者复印或复制的范畴。二、护理文书的作用二、护理文书的作用 评价临床医疗护理质量的依据，评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。评价护士专业能力的依据。 反映患者病情发展和动态变化反映患者病情发展和动态变化 反映患者住院期间的医疗护理过反映患者住院期间的医疗护理过程程二、护理文书的作用二、

6、护理文书的作用 在医疗护理团队内部各成员之间在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。制定医疗护理方案的重要依据。二、护理文书的作用二、护理文书的作用 反映护士的依法执业行为，护士反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为行某种患者安全管理的护理行为。 三、基本原则 符合卫生部符合卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范及及20102010年年江西

7、省护理文书书写规范江西省护理文书书写规范的的要求。要求。 有利于保护医患双方合法权益，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。减少医疗纠纷。 重点记录患者病情发展变化和医重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程疗护理的全过程明确权限和职责，谁明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负执行，谁签字，谁负责责 掌握掌握“做什么写什做什么写什么么”的原则！的原则！客观、真实、准确客观、真实、准确、及时、完整、及时、完整 四、基本要求四、基本要求 1. 1. 护士需要填写、主要包括体温单、医嘱护士需要填写、主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护

8、理）、护理评估单、血糖监测单、病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单、病室交班报告等，血液透析治疗记录单、病室交班报告等，在患者出院后归档。在患者出院后归档。 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单，患者压疮患者跌倒坠床危险因素评估单，患者压疮危险因素评估单等，不存档，但应科室保危险因素评估单等，不存档，但应科室保存三年。存三年。 2. 2.护理文书是病历资料的护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资范。内容应与其他病历资料有机结

9、合，避免重复和料有机结合，避免重复和矛盾。一律使用蓝黑墨水矛盾。一律使用蓝黑墨水笔书写。笔书写。四、基本要求四、基本要求四、基本要求 3. 3. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用和时间，日期用年月日，时间采用2424小时制，具体到分钟。小时制，具体到分钟。 4. 4. 书写应当使用中文、医学术语和通用的书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写。外文缩写。 5. 5.内容简明扼要，重点突出，表述准确，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号

10、正确，书写者准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。签全名。四、基本要求四、基本要求 6. 6.书写过程中出现错字时，用书写过程中出现错字时，用原色原色笔笔双横线划在错字上，需修改的双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨。之后，保留原记录清楚、可辨。之后修改的用修改的用红笔红笔在双横线上方书写在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。除原来的字迹。每页版面修改次数每页版面修改次数不超过两处，否则不超过两处，否则由原来笔迹者重抄

11、由原来笔迹者重抄。四、基本要求四、基本要求 7. 7. 实习护士、试用期护士、未取实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间，上级护理人员有并签名及时间，上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记审查修改下级护理人员书写的记录的责任。录的责任。 8. 8.日期用公历年，时间用北京时间日期用公历年，时间用北京时间、2424小时制记录。文书中使用的计小时制记录。文书中使用的计量单位

12、一律使用中华人民共和国量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米法定的计量单位，米m m 、厘米、厘米cm cm 、毫米毫米mmmm、 微米微米umum、 升升l l、 毫升毫升ml ml 、千克、千克kg kg 、克、克g g、 毫克毫克mg mg 、微克、微克ug ug 、毫米汞柱、毫米汞柱mmhgmmhg 四、基本要求四、基本要求 9. 9.为了确保医疗护理记录的一致性为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。，护士应当与医生多交流。 10. 10. 因抢救危重患者而未及时书写因抢救危重患者而未及时书写的记录，当班护士应在抢救结束的记录，当班护士应在抢救结束后六小时人据实补

13、记，并注明抢后六小时人据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。救完成时间及补记时间。 四、基本要求四、基本要求 体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、

14、血压、出入量、大便次数、体重、页、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：栏、特殊项目栏。填写说明如下：五、体温单填画要求五、体温单填画要求 【填写说明填写说明】 1 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。字表述，不书写计量单位。 2 2、楣栏项目包括

15、：姓名、科别、床号、入院日、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 3 3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。后天数等。 （1 1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1 1日及跨年度第日及跨年度第1 1日需填日需填写年写年- -月月- -日（如：日（如：2010201003032626）。每页体温单的第）。每页体温单的第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填写月日需填写月- -日（如日（如03-2603-26），其余只），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份

16、需填写月填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月- -日。日。 （2 2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3 3）后天数：自手术次日开始计数，手术当日后天数：自手术次日开始计数，手术当日为为“0 0”, ,次日为手术后第一天，连续书写次日为手术后第一天，连续书写10 10天，若在天，若在10 10天内进行第天内进行第2 2次手术，则在次手术，则在“ 后日数后日数”栏内填栏内填写写0/20/2，依此类推。，依此类推。 （4 4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。呼吸描记。 1 1、体温、

17、体温 （1 1）.40.404242之间的记录：应当用黑色之间的记录：应当用黑色笔在笔在40404242之间纵向填写患者入院、之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，除入院写具体时间，精确到分钟外，其其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。（破折相应时间格内填写其他项目内容。（破折号占二格）号占二格） （2 2）. .体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”表示，表示，腋温

18、以蓝腋温以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示表示）。）。 （3 3）. .每小格为每小格为0.20.2，按实际测量度数，按实际测量度数，用，用蓝色蓝色笔绘制于体温单笔绘制于体温单35354242之之间，相邻温度用间，相邻温度用蓝线蓝线相连。相连。 （4 4）. .体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字二字写在写在3535线以下。线以下。 （5 5）. .物理降温物理降温3030分钟后测量的体温，分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈无论降低或升高，以红圈“”表示，表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线红虚线与降温前温度相连；体温未变

19、者与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一，则在原体温记录标记处加一小红圈小红圈。 （6 6）. .常规时间测体温后，突然发热常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以的在相应栏内以蓝笔圆圈蓝笔圆圈表示，并以表示，并以蓝虚线蓝虚线与上次体温相连，与上次体温相连，但不连接下但不连接下次体温次体温。（7 7）. .患者因外出进行诊疗活动等原患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据补测并记录。当日未补测体温，应据实在实在3535以下纵向注明以下纵向注明“外出外出”等，等，之间不连线。之间不连线。 (8)(8

20、)如患者高热经如患者高热经多次采取降温措施多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需的限制，需将体温单变化情况记录将体温单变化情况记录在护理记录单中，并记录于交接班在护理记录单中，并记录于交接班本内本内。 体温交班体温交班 常规体温：每日常规体温：每日14:0014:00测试测试1 1次。当日手次。当日手术患者术患者6:006:00、18:0018:00各加试各加试1 1次；手术后次；手术后3 3天内每天常规测试天内每天常规测试2 2次（次（6:006:00、14:0014:00）。新入院病人，即时测量体温。新入院病人，即时测量体温1 1次，每次，每

21、天常规测试天常规测试2 2次（次（6:006:00、14:0014:00），三天），三天后改为每日一次（后改为每日一次（14 14：0000），记录在相），记录在相应的时间栏内。应的时间栏内。 发热患者发热患者( (体温体温37.537.5， 38)38)每日测试每日测试3 3次（次（6:006:00、 14:0014:00、 18:0018:00 ）。）。体温在体温在3838以上者，以上者，每每4 4小时小时测试测试1 1次（次（6:006:00、 10:0010:00、14:0014:00、18:0018:00、 22:0022:00 ）。体温正常后连测）。体温正常后连测3 3天，天，再改

22、常规测试（每日一次）。再改常规测试（每日一次）。 危重患者每班测体温一次（危重患者每班测体温一次（ 6:006:00、 14:0014:00、 18:0018:00 分别测一次）。分别测一次）。2 2、脉搏、脉搏 （1 1）. .脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”表示，每表示，每小格为小格为2 2次次/ /分，相邻的脉搏以分，相邻的脉搏以红实线红实线相连相连。当出现脉搏短绌时，心率用红。当出现脉搏短绌时，心率用红“”表示，两次心率之间用表示，两次心率之间用红实线红实线相连，短相连，短绌脉的脉搏和心率之间用绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线红斜实线相连相连。脉搏超过。脉搏超过150150次次/ /

23、分，用分，用红笔红笔以数字纵向以数字纵向记录在相应时间格内。记录在相应时间格内。 （2 2）. .脉搏与体温重叠时，先划体温符脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用号，再用红色笔红色笔在体温符号外划在体温符号外划“”。3 3、呼吸、呼吸 （1 1）. .所测的呼吸以蓝所测的呼吸以蓝“”表示，相邻表示，相邻呼吸以呼吸以蓝线蓝线相连。相连。 （2 2）. .使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以r r表示，表示，在体温单相应时间内呼吸在体温单相应时间内呼吸3030次横线下顶次横线下顶格用格用蓝笔蓝笔画画r r。 （3 3）. .呼吸大于呼吸大于5050次分，或小于次分，或小于10 10次次分，

24、用分，用蓝笔蓝笔纵向填相应数字，之间不连纵向填相应数字，之间不连线。线。 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。 4 4、血压、血压 a. a.记录频次：新入院患者当日应测记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注标注“l”l”。需每日。需每日2 2次以上测血压次以上测血压的，在护理记录单上记录。的，在护理记录单上记录。 b. b.记录方式：收缩压记录方式：收缩压/ /舒张压（舒张压（130/80130/80）。）。 c. c.单位单位: : 毫米汞柱（毫米

25、汞柱（mmhgmmhg）。）。4 4、血压、血压（2 2）入量）入量 单位：毫升（单位：毫升（ml ml）。）。 记录频次：将记录频次：将2424小时总入量记录小时总入量记录在相应日期栏内在相应日期栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实际时间记录。小时按实际时间记录。5 5、入量、入量（3 3）尿量）尿量 单位：毫升（单位：毫升（ml ml）或次）或次/ /日日。 记录频次：将记录频次：将2424小时小便次小时小便次数或总量记录在相应日期栏数或总量记录在相应日期栏内内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实际时间记录

26、。小时按实际时间记录。6 6、尿量、尿量（4 4）大便）大便 a. a.记录频次：应当将前记录频次：应当将前1 1日日2424小时大便次小时大便次数记录在相应日期栏内数记录在相应日期栏内, ,每每2424小时填写小时填写1 1次次。 b. b.特殊情况：患者无大便，以特殊情况：患者无大便，以“0”0”表示表示；灌肠后大便以；灌肠后大便以“e”e”表示，分子记录大表示，分子记录大便次数，例：便次数，例：1/e1/e表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；0/e0/e表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；11/e11/e表示自行排便表示自行排便1 1次次及灌肠后排便及灌肠后排便1 1次；次；“”表

27、示大便失禁表示大便失禁，“”表示人工肛门。表示人工肛门。 c. c.单位：次单位：次/ /日。日。7 7、大便、大便（6 6）体重）体重 a. a.记录频次：新入院患者当日应当记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。医嘱测量并记录。 b. b.特殊情况：如因病情限制或特殊特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填原因不能测量者，在体重栏内可填上上“卧床卧床”、“平车平车”、“轮椅轮椅”等。等。 c. c.单位：公斤（单位：公斤（kg kg）。）。8 8、体重、体重（7 7）身高）身高 单位：厘米（单位：厘米（cmc

28、m）。）。 记录频次：特殊科室新入院记录频次：特殊科室新入院患者当日测量身高并记录，余患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。量并记录。 9 9、身高、身高（8 8）空格栏）空格栏 可作为需观察增加内容和项可作为需观察增加内容和项目，如药敏、皮肤、管路记目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。使用录情况等。使用hishis系统等系统等医院，可在系统中建立可供医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予选择项，在相应空格栏中予以体现。以体现。10 10、空格栏、空格栏 医嘱是指医师在医疗活动中下达医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护

29、士的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。长期医嘱单、临时医嘱单。 六、医嘱单书写要求六、医嘱单书写要求 1 1、长期医嘱单、长期医嘱单 （1 1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。嘱内容、停止日期和时间并

30、签名。 （2 2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。射单、服药单、治疗单上并签名。 （3 3）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。存半年。内容包括患者姓名、科别、床号、内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间

31、、临时医中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。填写执行时间并签名。 2 2、临时医嘱单、临时医嘱单3 3、护士处理医嘱做到先急后缓。因特、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。师。4 4、在处理迁床、转科医嘱时，应更改、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。号、科别，做好交班。5 5、因抢救急危患者，护士执行了口头、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按医嘱的，在抢

32、救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。定签字。七、护理记录单书写要求七、护理记录单书写要求 内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。实用为原则。 1 1、适用范围：病重、病危

33、患者；病情发生变化、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。、需要监护的患者。 2 2、楣栏部分、楣栏部分: :包括科别、姓名、床号、住院病包括科别、姓名、床号、住院病历号。历号。 七、护理记录单书写要求七、护理记录单书写要求 【填写说明】【填写说明】 （一）楣栏：包括患者科室、床号（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。、入院日期、诊断。（二）项目内容（二）项目内容 1. 1.出、入量，出、入量，入量。单位为毫升（入量。单位为毫升（ml ml），入量项目包括：使用静脉输），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物

34、、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。管输注的营养液等。出量。单位为毫升（出量。单位为毫升（ml ml），出量项目包括：尿、便、呕），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。颜色、性状。2424小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明的部分，并在总入量后面注明“余液余液ml ml”；交班者已；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差清空本

35、班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。每日记录每日记录12 12小时小结，小时小结，2424小时总结，统一用蓝黑笔书写小时总结，统一用蓝黑笔书写 。统计时间不足。统计时间不足2424小时的，按实际时间数记录，如小时的，按实际时间数记录，如“10 10小小时总入量时总入量ml ml”。 2. 2.意识。根据患者实际意识状态选择填意识。根据患者实际意识状态选择填写：写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷状态。浅昏迷、深昏迷状态。 3.3.体温（体温（t t），单位为），单位为。直接在。直接在“体体温温”栏内填入测得数值，不需要填写数栏内填入测

36、得数值，不需要填写数据单位。据单位。 4. 4.脉搏脉搏(p)/(p)/心率（心率（hrhr），单位为次），单位为次/ /分。分。直接在直接在“脉搏脉搏/ /心率心率”栏内填入测得数栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。同时记录脉率和心率。 5. 5.呼吸（呼吸（r r），单位为次），单位为次/ /分。直接在分。直接在“呼吸呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6. 6.血压（血压（bpbp），单位为毫米汞柱（），单位为毫米汞柱（mmhgmmhg）。）。直接在直接在“血压血压”栏内填入

37、测得数值，不需要栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。填写数据单位。 7. 7.血氧饱和度，单位为血氧饱和度，单位为% %。根据实际填写数值。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。，不需要填写数据单位。 8. 8.吸氧，单位为升吸氧，单位为升/ /分（分（l/minl/min）。可根据实际）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9. 9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上填写，如

38、压疮、出血点、破损、水肿等。如有上述情况则要在病情观察栏内说明。述情况则要在病情观察栏内说明。 10.10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。管、导尿管、引流管等。 11.11.病情观察及措施。病情观察及措施。 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后护士可在抢救结束后6 6小时内据实补记，在小时内据实补记，在“病病情观察及措施情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明栏内顶格书写，书写前注明“抢抢救补记救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。分钟。 1 1、凡入院患者均应建立、凡入院患者均应建立“护理评估单护理评估单”，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病案号）、床号、页码、记录日期和时