外科术后患者应激性高血糖控制的研究进展

1、外科术后患者外科术后患者应激性高血糖应激性高血糖控制的研究进展控制的研究进展北京协和医学院北京协和医学院 基本外科基本外科 李李 敏敏糖尿病概述糖尿病概述 中国糖尿病患者接近中国糖尿病患者接近1 1亿，跃居世界第亿，跃居世界第1 1 位位 糖尿病患病率呈逐年上升趋势糖尿病患病率呈逐年上升趋势 约约50%50%的糖尿病患者一生中要接受至少的糖尿病患者一生中要接受至少1 1 次次外科手术外科手术 合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的患者的5-65-6倍倍 住院患者高血糖的流行病学住院患者高血糖的流行病学 美国最大规模住院血糖控制情况调查（美国最大规模住

2、院血糖控制情况调查（20112011） 住院高血糖住院高血糖(10mmol/L)(10mmol/L)的发生率的发生率ICUICU为为32.2%32.2%非非ICU ICU 为为32%32% 国内成人国内成人MICUMICU收治患者的高血糖收治患者的高血糖( ( FBG7mmol/L FBG7mmol/L 或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L)11.1mmol/L)发生率发生率为为26.3% 26.3% 住院高血糖的诊断标准住院高血糖的诊断标准 住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L 7.8mmol/L 作为住院高血糖的诊断标准作为住院高血糖的诊断

3、标准(E(E级级) ) 住院高血糖患者包括：住院高血糖患者包括：应激性高血糖应激性高血糖、已、已诊断糖尿病、糖尿病前期、药源性高血糖诊断糖尿病、糖尿病前期、药源性高血糖( (如糖皮质激素所致高血糖）等如糖皮质激素所致高血糖）等糖代谢紊乱糖代谢紊乱 糖代谢紊乱糖代谢紊乱在外科手术患者中是一种普遍存在外科手术患者中是一种普遍存在的现象。早期对它的认识主要源自胰腺手在的现象。早期对它的认识主要源自胰腺手术后的患者，后续研究时发现在所有接受大术后的患者，后续研究时发现在所有接受大手术的患者中均有可能发生糖代谢紊乱。手术的患者中均有可能发生糖代谢紊乱。 通常分为两种情况：一种是在原有糖尿病基通常分为两种

4、情况：一种是在原有糖尿病基础上出现的高血糖；另一种是无糖尿病病史础上出现的高血糖；另一种是无糖尿病病史而在应激状态下出现的高血糖，也称之为而在应激状态下出现的高血糖，也称之为应应激性高血糖激性高血糖（stress hyperglycemiastress hyperglycemia）。）。 应激性高血糖（应激性高血糖（SHGSHG） 指机体在应激情况下（感染、创伤、大出血、大指机体在应激情况下（感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒）会出现一系列神经内分泌功能手术及急性中毒）会出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊

5、乱的就是糖代谢紊乱SHGSHG WHO1999WHO1999年指出年指出危重患者空腹血危重患者空腹血7.0mmol/L(126 mg/dl)7.0mmol/L(126 mg/dl)， 2 2次以上随机血糖次以上随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)即可诊断为应激性高血即可诊断为应激性高血糖或糖尿病糖或糖尿病 发生高血糖的原因发生高血糖的原因 手术损伤手术损伤：手术损伤引起的应激反应，刺激：手术损伤引起的应激反应，刺激胰岛血胰岛血 糖素分泌，使血糖进一步升高糖素分泌，使血糖进一步升高 患者的患者的紧张情绪紧张情绪、手术、手术切口疼痛切口疼痛及吸收

6、热等及吸收热等因素均可引起体内免疫因素均可引起体内免疫- -神经神经- -内分泌轴技术的内分泌轴技术的变化，肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素变化，肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素等分泌增加，肝糖原输出增加，导致血糖升等分泌增加，肝糖原输出增加，导致血糖升高高发生高血糖的原因发生高血糖的原因 与手术部位、手术持续时间有关与手术部位、手术持续时间有关 一般手术可使血糖上升一般手术可使血糖上升1.11mmol/L1.11mmol/L 大手术可使血糖平均上升大手术可使血糖平均上升2.05-4.55mmol/L2.05-4.55mmol/L术后高血糖危害术后高血糖危害 手术后血糖较正常水平手术后血糖较正

7、常水平( 6.1mmol/L ( 6.1mmol/L 或或110mg/dl) 110mg/dl) 每增高每增高2.2mmol/L(40mg/dl) ,2.2mmol/L(40mg/dl) ,手术后手术后感染危险性则增高感染危险性则增高30%30% 当血糖高于当血糖高于11.2mmol/L 11.2mmol/L 时将影响伤口愈合时将影响伤口愈合空腹血糖空腹血糖 (FBG) / (FBG) /餐前血糖餐前血糖 (PMBG) (PMBG)餐后餐后 2h 2h 血糖血糖(2hPBG) /(2hPBG) /不能进食不能进食时任意时点血糖水时任意时点血糖水平平严格控制严格控制4.4-6.04.4-6.06

8、.0-8.06.0-8.0一般控制一般控制6.0-8.06.0-8.08.0-10.08.0-10.0宽松控制宽松控制8.0-10.08.0-10.08.0-12.0 (13.9)8.0-12.0 (13.9)血糖控制目标分层血糖控制目标分层血糖控制血糖控制转变认知观念转变认知观念 美国内分泌学会美国内分泌学会20122012年发布了最新的年发布了最新的非急非急诊住院患者高血糖的管理诊住院患者高血糖的管理，建议非重症住，建议非重症住院患者的血糖控制目标是餐前血糖低于院患者的血糖控制目标是餐前血糖低于7.8mmol/L7.8mmol/L，随机血糖低于，随机血糖低于10.0mmol/L10.0mm

9、ol/L，如，如果患者血糖水平低于果患者血糖水平低于5.6mmol/L5.6mmol/L，应重新评，应重新评估降糖治疗方案；如果血糖水平低于估降糖治疗方案；如果血糖水平低于3.9 3.9 mmol/Lmmol/L，应修改降糖治疗方案，应修改降糖治疗方案 血糖控制血糖控制重要性重要性 血糖控制的好坏关系到外科手术患者的预后血糖控制的好坏关系到外科手术患者的预后 客观、准确、及时地监测血糖，真实地反映客观、准确、及时地监测血糖，真实地反映血糖的变化程度血糖的变化程度 结合监测到的血糖值用以调节控制血糖尤为结合监测到的血糖值用以调节控制血糖尤为重要重要 血糖控制血糖控制术前术前 有学者认为择期手术时

10、有学者认为择期手术时FBGFBG控制在控制在9mmol9mmolL L以下，但不低于以下，但不低于6 66mmol6mmolL L为宜，并主张为宜，并主张对中等以上大手术患者入院前口服降糖药者对中等以上大手术患者入院前口服降糖药者均改用速效胰岛素治疗，已用中效或长效胰均改用速效胰岛素治疗，已用中效或长效胰岛素者至少在术前岛素者至少在术前3 3天改用速效胰岛素，以天改用速效胰岛素，以便术中调整血糖防止低血糖发生便术中调整血糖防止低血糖发生 血糖控制血糖控制术后术后 国外学者提出每国外学者提出每1-4h1-4h监测血糖监测血糖1 1次，国内建次，国内建议每议每2h2h测测1 1次血糖次血糖 当胰岛

11、素输注速度和当胰岛素输注速度和3 3次血糖稳定后可逐渐次血糖稳定后可逐渐延长随机血糖的测定次数延长随机血糖的测定次数 当患者度过疾病危险期及病情平稳后，血当患者度过疾病危险期及病情平稳后，血糖监测可由糖监测可由5-85-8次次/ /日逐渐降至每日日逐渐降至每日1 1次或次或2 2次次 黎明现象，即夜间无低血糖发生，而清晨空腹黎明现象，即夜间无低血糖发生，而清晨空腹血糖明显升高或胰岛素需要量显著增加血糖明显升高或胰岛素需要量显著增加 9999以上患者清晨高血糖为糖尿病的黎明现象以上患者清晨高血糖为糖尿病的黎明现象 黎明现象的发生与胰岛素分泌不足或胰岛素清黎明现象的发生与胰岛素分泌不足或胰岛素清除

12、率增加以及升糖激素异常高分泌有关除率增加以及升糖激素异常高分泌有关 黎明现象在糖尿病患者乃至正常人群中普遍存黎明现象在糖尿病患者乃至正常人群中普遍存在，尤其在糖尿病患者表现尤为突出，成为严在，尤其在糖尿病患者表现尤为突出，成为严格控制糖尿病所必须攻克的难点格控制糖尿病所必须攻克的难点血糖控制血糖控制黎明现象黎明现象血糖控制血糖控制黎明现象对策黎明现象对策 1 1天天4 4次短效胰岛紊治疗，即三餐前和午夜凌次短效胰岛紊治疗，即三餐前和午夜凌晨晨l l：0000，后者的时间选择是考虑到午夜后血，后者的时间选择是考虑到午夜后血糖开始升高，夜间注射，对患者是一种刺激糖开始升高，夜间注射，对患者是一种刺

13、激，这样可避免短效胰岛素作用快，患者又不，这样可避免短效胰岛素作用快，患者又不能进食而导致可能发生低血糖的情况。能进食而导致可能发生低血糖的情况。 短效胰岛素作用消失也快，不影响术中血糖短效胰岛素作用消失也快，不影响术中血糖调整。调整。 血糖控制血糖控制微量泵的使用微量泵的使用 胰岛素输注选用静脉泵入的方式最为理想，胰岛素输注选用静脉泵入的方式最为理想，调节胰岛素用量时速度不宜过大，且要单管调节胰岛素用量时速度不宜过大，且要单管输注，以免引起血糖水平波动输注，以免引起血糖水平波动 当微量泵上针筒内的胰岛素溶液已经用完、当微量泵上针筒内的胰岛素溶液已经用完、更换胰岛素溶液时，应注意避免导致胰岛素

14、更换胰岛素溶液时，应注意避免导致胰岛素快速进入静脉，引起低血糖反应快速进入静脉，引起低血糖反应 注意定时检查输药管道是否通畅、仪器运转注意定时检查输药管道是否通畅、仪器运转是否正常是否正常 目前国内对血糖进行严密监测的方法，绝大目前国内对血糖进行严密监测的方法，绝大部分采用快速血糖仪测末梢血糖，因受部分采用快速血糖仪测末梢血糖，因受采血采血方法、部位、使用的消毒剂、采血进针深度方法、部位、使用的消毒剂、采血进针深度、取血量、患者因素及用药等方面、取血量、患者因素及用药等方面的影响，的影响，易出现各种误差。易出现各种误差。 通过对患者病情和治疗全面、系统的分析，通过对患者病情和治疗全面、系统的分析，预见性地调整胰岛素的用量，使血糖维持在预见性地调整胰岛素的用量，使血糖维持在相对恒定的范围，避免血糖骤升骤降，以达相对恒定的范围，避免血糖骤升骤降，以达到最佳治疗效果。到最佳治疗效果。血糖控制血糖控制影响血糖值的影响血糖值的因素及对策因素及对策 外科手术患者在经历重大疾病或手术的刺激下外科手术患者在经历重大疾病或手术的刺激下，会发生应激性高血糖。，会发生应激性高血糖。严重