教育部补助身障幼儿就读公立幼稚园其家长教育费申请表

1、教育部補助身障幼兒就讀公立幼稚園其家長教育費申請表件送件說明一、表件請按下列順序放置，並用釘書機在右上角釘妥：（一） 教育費申請表(表件一)（二） 領據(表件二)（三） 家長印領清冊(表件三)，請園方務必核對家長姓名是否與蓋章相符。（四） 幼稚園於金融機構開立之金融機構撥款帳號（表件四） （若係於銀行之分行開戶，請註明分行名稱，以免無法撥款而退件，例如：台北富邦銀行分行）（五） 註冊繳費收據影本（表件五）（六） 身心障礙手冊或重大傷病卡或臺北市早療醫療院所鑑定為發展遲緩之診斷證明書或鑑定報告書（表件六）（七） 身心障礙幼兒戶口名簿影本（表件七）（八） 身心障礙幼兒個別化教育計畫影本二、前開資料

2、全份，請備妥2份（表件一、二、三、，2份均須為正本，不得用影本，表件四、五、六、七、八之影本請加蓋與正本相符及審核人員章），逕送臺北市立文山特殊學校南區特教資源中心(臺北市文山區秀明路1段169號)。表件（一）教育部98學年度第2學期補助臺北市身心障礙幼兒就讀公立幼稚園其家長教育費申請表幼稚園名稱 區 幼稚園幼兒姓名性別出生年月日98學年度第2學期註冊入園日期家長（監護人）聯絡電話檢附證件名稱備 註一、殘障手冊影本 份二、重大傷病卡影本 份三、臺北市早療醫療院所鑑定為發展遲緩之診斷證明書或鑑定報告書影本 份四、戶口名簿影本 份五、註冊繳費收據影本 份（前開各項證件影本如經核對無誤，請各幼稚園於

3、各證件影本加蓋核與正本相符及審核人員章） 家長或監護人： （簽名蓋章）身分證字號：戶籍地址： 市 區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓 校（園）長簽章：請領金額：新臺幣 仟 元整中華民國99 年 月 日申請說明：一、本表請每生填乙份，如不敷填寫，請自行加印。 二、字跡請勿潦草，以正楷書寫。表件（二）領據茲領到教育部98學年度第2學期補助身心障礙幼兒就讀公立幼稚園家長教育費金額合計新臺幣萬仟元整。（以上金額數字均請用國字大寫書寫）此據幼 稚 園 印 信（或國民小學學校關防）幼稚園名稱：園長簽章：中華民國99 年 月 日表件(三) 教育部98學年度第2學期3足歲未滿5足歲身心障礙幼兒就讀臺北市

4、公立幼稚園補助其家長之印領清冊編號就讀之幼稚園或幼教機構名稱幼兒姓名身分證字號出生年月日障礙類別及程度證明文件家長姓名核定補助金額蓋章（請蓋與家長姓名欄相符之章）身心障礙手冊聯合評估中心證明重大傷病卡合計新臺幣： 元整承辦人簽章： 會計人員簽章： 負責人簽章： 表件（四）補助臺北市身心障礙幼兒就讀公立幼稚園其家長教育費金融機構撥款帳號金融機構名稱： 銀行 分行 合作社 分社 郵局 支局戶名： 帳號：教育部補助臺北市身心障礙幼兒就讀公立幼稚園其家長教育費證明資料表件（五）本欄請貼註冊繳費收據影本，並加蓋與正本相符及審核人員章。表件（六）本欄請貼身心障礙手冊或重大傷病卡影本，並加蓋與正本相符及審核人員章。表件（七）身心障礙幼兒戶口名簿影本本欄請浮貼戶口名簿影本，並加蓋與正本相符及審核人員章。表件（八）身心障礙幼兒個別化教育計畫個別化教育計畫應包含下列事項：一、學生認知能力、溝通能力、行動能力、情緒、人際關係、感官功能、健康狀況、生活自理能力、國文、數學等學業能力之現況。二、學生家庭狀況。三、學生身心障礙狀況對其在普通班上課及生活之影響。四、適合學生之評量方式。五、學生因行為問題影