颅底内外沟通性脑膜瘤显微外科手术治疗

1、颅底内外沟通性脑膜瘤显微外科手术治疗    作者：闫峰,王茂德,王拓,李瑞春作者单位：710043 陕西西安，西安交通大学医学院第一附属医院                                   

2、                  【摘要】  目的 探讨颅底内外沟通性脑膜瘤的显微神经外科术前准备，手术入路与方式。方法 对8例颅底内外沟通性脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析研究。结果 8例颅底内外沟通性脑膜瘤包括肿瘤主体位于前颅凹者3例，肿瘤主体位于中颅凹者4例，位于颅后凹者1例。其中6例患者一期肉眼全切除, 2例次全切除主要肿瘤, 术后有4例患者(2例次全切除者，2例怀疑镜下残留者)给予辅助伽马刀放射治疗,无

3、手术死亡，患者术后症状均有明显改善。结论 颅内外沟通性脑膜瘤的手术方式不尽相同，术前肿瘤供血动脉的栓塞，最佳手术入路的选择，多学科的配合协作是保障手术成功的关键。 【关键词】  颅底内外沟通性脑膜瘤;术前准备;手术入路;显微外科手术     The neurosurgery strategies of the internal and external communication of skull base meningiomas YAN Feng,WANG Mao-de,WANG Tuo,et al. First Affiliated Hospital

4、,Xian Jiaotong University School of Medicine, Xian 710043,China Abstract Objective To investigate the preoperative preparation, surgical approach and technique of the internal and external communication of skull base meningiomas.Methods Retrospectively studied on 8 patients with internal and externa

5、l communication of skull base meningiomas.Results Amomg these tumors, 3were located in the anterior cranial fossa, 4 with the main body were located in posterior fossa tumors and 1 totally in the posterior fossa. 6 cases undertook total resection and subtotal resection was performed on 2 cases， 4 ca

6、ses (2 cases undertaken subtotal resection and 2 cases were suspected microscopic residual)received Gamma Knife radiation therapy postoperatively, no death in operation. All the patients symptoms were significantly improved postoperatively.Conclusion The surgical fashion is different among the skull

7、 base meningiomas. The embolization of the tumor-feeding artery preoperatively, the optimal surgical approach and multi-disciplinary collaboration are the keys for successful treatment. Key words internal and external communication of skull base meningioma; preoperative preparation; surgical approac

8、h; microsurgery 颅底内外沟通性脑膜瘤指颅内、外同一种肿瘤通过颅底自然空腔管道或骨质破坏使肿瘤蔓延并连在一起，互相交通。该肿瘤位置深在，毗邻重要血管神经，颅底解剖结构破坏不清，涉及多学科领域。本病以往发病率较低,近年随着CT与MRI的普遍应用,发现率明显增高。1999-2009年西安交通大学第一附属医院共收治了8例颅底内外沟通性脑膜瘤，全部患者均行手术治疗并经病理证实。现对8例颅底内外沟通性脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析研究，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 颅底内外沟通性脑膜瘤8(男3,女5)例,年龄2166(平均47.8)岁。肿瘤位于前颅凹者3例, 2例为颅-眶

9、肿瘤，其中有复发性脑膜瘤1例(肿瘤复发时颅内外沟通，共行二次手术治疗)，另1例为颅鼻沟通瘤;肿瘤主体位于中颅凹者4例,其中1例颅外部分同时累及上颌窦和颞下窝，另外3例颅外部分别位于蝶窦及颞下窝;肿瘤位于颅后凹1例,位于岩斜区。肿瘤36cm 7例, >6cm 1例。首发症状以头痛、头晕(8/8)和视力下降(5/8)最为常见,神经功能检查：视野有不同程度缺损(5/8)，眼球运动障碍(3/8)，三叉神经障碍(3/8)，一侧面、听神经障碍(1/8)，嗅觉丧失(1/8)。 1.2 方法 全部患者除常规行CT或MRI头颅扫描外,均行颅底CT三维重建及数字减影血管造影(DAS),其中1例考虑有恶性倾向

10、，造成颅底较广泛破坏，为了解肿瘤与毗邻重要血管关系而行CTA、MRA、MRV等检查。对5例有颈外动脉系分支参与供血的高血运脑膜瘤患者，于术前行颈外供瘤血管栓塞术。颅眶肿瘤均分别采用额下硬脑膜外入路及改良翼点入路;颅鼻沟通瘤病例采用颅面联合入路;颅中窝-颞下窝肿瘤采用颞下-耳前颞下窝入路2例,传统眶颧入路2例;后颅窝采用枕下乙状窦后入路。各病例均先切除颅内肿瘤,然后切除颅外肿瘤。采用显微外科技术、分块切除肿瘤, 颅外肿瘤常需头颈外科、眼科、耳鼻喉等相关科室配合协作完成，对于本组2例颅底较大缺损， >3cm者，给予行颅底重建。 2 结果 本组均恢复良好, 其中手术达肉眼全切者6例，达到Sim

11、pson分级级;大部切除者2例，按Simpson分级为级1。4例患者(2例次全切除者，2例怀疑镜下残留者)术后行伽马刀放射治疗,无手术死亡。病理学证实,内皮型脑膜瘤3例,纤维型脑膜瘤1例,过渡型脑膜瘤1例,砂粒型脑膜瘤1例，非典型性脑膜瘤2例。患者术后症状均有明显改善。通过随访6个月1年,6例完全恢复健康,2例有不同程度恢复,其中1例恶性倾向的肿瘤在术后8 个月1 年内，曾复发2次,行二次手术或放疗。 3 讨论 3.1 颅内外沟通性脑膜瘤的生物学行为 颅内外沟通性脑膜瘤的生物学行为是影响肿瘤治疗方案及预后的决定因素，包括肿瘤的组织来源、质地、血供、是否侵犯海绵窦或脑干表面的软膜、与基底动脉及其

12、分支的关系等。一般来说，颅源型肿瘤多体积较大，生长时间较长，手术较困难，术后也常需颅底重建。有恶性倾向者，如本组病例中的非典型性脑膜瘤较多见肿瘤沿硬膜向周围苔藓样蔓延，并引起局部骨质、硬膜等破坏及增生。Al-Mefty通过病理学研究发现：80%的骨质均有肿瘤细胞浸润，应尽可能切除受累的骨质2。 3.2 颅内外沟通性脑膜瘤的术前准备 常规头颅CT或MRI平扫及增强扫描易于对脑膜瘤确诊。颅底CT薄层扫描及三维重建可了解颅底骨质破坏程度并确定手术入路方式、颅底重建方案等。数字减影血管造影(DAS)不仅可了解肿瘤血供与毗邻重要血管关系，对颅底沟通的高血运肿瘤,还可行术前栓塞以减少手术中出血,便于肿瘤的

13、解剖显露,缩短手术时间,增加全切肿瘤的可能性,直接改善手术治疗的效果3。笔者的经验表明，当瘤体较大且有颈内、外动脉系统(尤其是脑膜中动脉)参与供血时，术前栓塞虽可以减少术中出血，但值得警惕的是脑膜中动脉和脑膜副动脉与海绵窦段、岩骨段颈内动脉脑膜支之间可存在吻合，栓塞剂有可能进入颈内动脉系统，造成脑栓塞4。术前必须制定严密的手术规划和应急预案。此类手术的开展常需要神经外科医师和五官科或头颈外科医师联合完成，除要求手术医师有较高的显微外科操作技术外，对医院客观设施条件要求也相当高，充足的备血，术中冰冻病检，超声手术刀(CUSA)等往往亦是手术成功的必要条件。 3.3 颅内外沟通性脑膜瘤的手术方式及

14、注意事项 3.3.1 手术方式 对颅眶肿瘤, 若肿瘤位于硬脑膜下者,笔者采用额、颞硬脑膜内入路,而对于颅内肿瘤位于硬脑膜外者, 则采取额下硬脑膜外入路,此入路常用于眶内深部，于视神经管长出的较小的脑膜瘤，取冠状皮瓣，患侧骨瓣，内至中线，前达眶上缘，注意保护眶上神经，小心分离前颅底硬脑膜，暴露颅内部分肿瘤，显微手术切除，用磨钻或咬骨钳，切除肿瘤边缘眶顶，保留眶缘，暴露眶内肿瘤，必要时可打开部分视神经管以追求全切肿瘤。而改良翼点入路可扩大开放眶上裂，尤其适合经眶上裂的沟通性肿瘤，本组有3例采用该法,获得满意效果。颅鼻沟通瘤,笔者采用颅面联合入路,当颅内和面部显露完成并切除肿瘤主体时,残存部分从颅内

15、向下推起,经面部切口牵拉下肿瘤5。对1例累及颅前、中窝，侵犯上颌窦、颞下窝、翼腭窝的较大肿瘤(见图1，2),笔者采用额颞眶颧入路，切口起自颧弓下1cm，过颧弓后前弯行冠状皮瓣，显露颧弓，颧突，眶缘，因颅骨受侵蚀已有部分缺失，用铣刀铣开眶下外侧角的颧骨及下颌关节前的颧弓，可显露肿瘤。另外国内有学者已开展上颌骨翻转入路切除前、中颅窝底，斜坡等区域颅内外沟通性肿瘤，该入路以翼突，中鼻甲，上颌神经作为解剖标志，从颅外暴露颅底，可使前、中颅窝底、斜坡区有充分的手术空间，对脑组织牵拉损伤较小，肿瘤切除满意，术后反应小，恢复快，其优越性已被认可。后颅窝岩斜区肿瘤采用了枕下乙状窦后入路,该处脑膜瘤已挤压脑干移

16、位从而增加了脑干腹侧间隙及脑干与小脑幕间的间隙，乙状窦后入路可充分利用此扩大的间隙空间，完整切除肿瘤，注意勿损伤颈内、外动脉和后组颅神经6。2001年第12届世界神经外科大会上，著名的学者Samii就曾指出：岩斜区脑膜瘤的手术，80年代初多采用枕下乙状窦后入路，90年代初多采用各种联合入路，而本世纪初，枕下乙状窦后入路又重新占据了主导地位。Spetzler回顾分析了1994-2005年岩斜区脑膜瘤的手术入路演化，认为枕下乙状窦后入路和颅眶颧入路或联合入路已逐渐代替经岩骨入路7。图1 术前片 1例累及颅前、中窝，侵犯上颌窦、颞下窝、翼腭窝的较大颅底内外沟通性脑膜瘤 图2 术后片 后经病理证实为非

17、典型性脑膜瘤 3.3.2 手术注意事项 (1)处理肿瘤：对于颅外生长入颅内的肿瘤,如何处理颅内部分肿瘤,是涉及死亡率的关键。首先处理肿瘤的基底，尽量断绝血供。然后沿蛛网膜平面分离肿瘤，作肿瘤内切除减压或分块切除，减少电凝的使用，增加冲洗以保障术野清晰，同时保护脑组织、血管、神经。最后要彻底电凝破坏肿瘤基底部硬膜及骨质，还要处理好肿瘤周边蔓延的肿瘤及硬膜，必要时考虑将附着的硬膜切除8，即影像学上表现的尾征。(2)处理海绵窦区: 颅底的自然空腔管道可作为海绵窦区边界的解剖学标志，两侧圆孔连线相当于海绵窦前界，同侧的圆孔、卵圆孔连线大致为海绵窦的外侧界，在此区域以外的颅底手术相对安全。侵犯海绵窦的脑

18、膜瘤，易损伤第、组颅神经，上颌神经则可作为解剖标志安全进入海绵窦。上颌神经内上方即为海绵窦前下壁，内下方为岩斜区，沿上颌神经内上方切开海绵窦外侧硬脑膜，可暴露海绵窦内结构。Neel9等报告了120例颅底肿瘤,有5例死亡,均为生长入颅内者，其重要原因为肿瘤有海绵窦的侵袭。切除此类肿瘤时，则以保留神经功能为主，不要过度电凝和切除，对于直径小于3cm的残余肿瘤，伽马刀等立体定向放射治疗已展现其优越性，本组4例患者术后行伽马刀放射治疗，效果满意。(3)颅底重建:颅底沟通性脑膜瘤的另一治疗难点在于肿瘤切除后的颅底重建，使颅内外结构之间恢复完整屏障。对于颅鼻沟通的前颅窝底沟通瘤，通常用钛板、明胶海绵、纤维

19、蛋白胶及组织块等修复，亦有报道采用上鼻甲黏膜剖开，大脑镰前部保留血管带蒂反转覆盖及硬膜表面覆盖游离的额骨骨膜等方法重建前颅底10。侧颅底最常用颞肌及其筋膜，中央内侧部较大的缺损可用游离组织瓣重建。颅底重建的主要目的是为了避免脑脊液漏、颅内感染、脑膨出等，故颅底硬膜的修补意义远大于颅底骨性的重建，而从颅内进行硬膜修补更为可靠。 总之，颅内外沟通性脑膜瘤的手术方式不尽相同，术前充分的准备及肿瘤供血动脉的栓塞，最佳手术入路的选择，术中精细的操作，多学科的配合协作是保障手术成功的关键。 【参考文献】   1 杨树源,只达石. 神经外科学.北京:人民卫生出版社,2008，550. 2 Bikm

20、az K,Mark R, Al-Mefty O. Management of bone-invasive,hyperostotic sphenoid wing meningiomas.J Neurosurg, 2007,107:905-912. 3 Stock KW, Radue EW, Jacob AL,et al. Intracranial arteries:Prospective blinded comparative study of MR angiography and DSA in 50 patients.Radiology, 1995,195(2): 451-456. 4 王茂德.蝶骨嵴内侧巨大脑膜瘤的治疗策略.中华神经外科杂志，2008，24：803. 5 Alagappan A, Shattuck KE, Rowe T,et al. Massive intracranial immature teratoma with extracranial extension into oral cavity,nose, and neck.Fetal Diagn T