病理生理讨论题三

1、病理生理讨论题三 女性，78岁，十三年前因受寒引起咳嗽、咳痰，此后，每逢冬季就发作频繁咳嗽，发作呈阵发性，日夜轻重，伴有白色泡沫痰；八年前出现活动气急；本次入院前感胸闷、心悸、气急，四天前突然烦躁不安，神志不清，呼吸急促，紫绀，颜面及下肢水肿，收住入院。 入院检查；T 36.5，P 90次/分，R 24次/分，BP 110/90mmHg。颈静脉怒张，肝颈返流征（+）桶状胸，两肺叩诊清音，听诊肺底部有湿罗音，心界叩诊缩小，听诊早搏5-6次/分，肝肋下三指，下肢凹陷性水肿，胸片显示两肺纹理增多。 实验室检查：K+ 2.8mmol/L，Na+ 120mmol/L，Cl- 80mmol/L，PaO2

2、39.6mmHg，PaCO2 71.1mmHg，【HCO3-】33mmol/L，BE +2.6mmol/L，PH 7.26。思考题：1.1.试分析患者全身性水肿的发病机制。试分析患者全身性水肿的发病机制。 2. 2.该患者发生了何种酸碱平衡代谢紊乱？该患者发生了何种酸碱平衡代谢紊乱？患者全身性水肿的发病机制是怎样的呢？ 慢性支气管炎慢性支气管炎 肺气肿肺气肿 肺源性心脏病肺源性心脏病 右右心衰竭心衰竭慢性支气管炎 慢性支气管炎（chronic bronchitis）是由于感染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。其病理特点是支气管腺体增生、粘液分泌增多。临床出现有连续

3、两年以上，每持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。早期症状轻微，多在冬季发作，春暖后缓解；晚期炎症加重，症状长年存在，不分季节。疾病进展又可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，严重影响劳动力和健康。点击添加标题肺气肿n 患者的支气管炎症病变比患者的支气管炎症病变比较严重，肺气肿病变较轻，咳较严重，肺气肿病变较轻，咳嗽、咳痰史突出，体型多较胖，嗽、咳痰史突出，体型多较胖，常有发绀、颈静脉怒张和下肢常有发绀、颈静脉怒张和下肢水肿，肺底常可闻干、湿啰音，水肿，肺底常可闻干、湿啰音，肺通气功能损害明显，弥散功肺通气功能损害明显，弥散功能正常，常存在低氧血症和高能正常，常存在低氧血症和高碳酸血症，血细胞比

4、容增高。碳酸血症，血细胞比容增高。该型患者多患有慢性肺源性心该型患者多患有慢性肺源性心脏病，易发展为呼吸衰竭或心脏病，易发展为呼吸衰竭或心力衰竭，预后较差，高龄患者力衰竭，预后较差，高龄患者中少见此型。中少见此型。患者所具有的症状：n咳嗽、咳痰n紫绀，颜面及下肢水肿n颈静脉怒张n慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病最常见者慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，性心脏病，简称肺心病，是指由肺是指由肺 部胸廓或肺动脉部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压阻力增高，致

5、肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。有右心衰竭的一类心脏病。出现以上情况，往往提示已患有肺心病。n长期反复咳嗽、咳痰长期反复咳嗽、咳痰n每到寒冷季节病情加重，每到寒冷季节病情加重，咳嗽加剧，痰量增多、变咳嗽加剧，痰量增多、变浓或呈黄色浓或呈黄色n稍微活动如上楼梯或快稍微活动如上楼梯或快步走路时，感觉气短、呼步走路时，感觉气短、呼吸急促、心悸、心前区疼吸急促、心悸、心前区疼痛、乏力、胸闷等症状，痛、乏力、胸闷等症状，休息后可以好转休息后可以好转n指端、口唇及口唇四周指端、口唇及口唇四周呈青紫色呈青紫色n心率加快，心律不齐心率加快，心律不齐慢性肺源性心脏病

6、分两类：n （一）功能代偿期患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、（一）功能代偿期患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。体检示明显肺气肿表现，包括呼吸困难。体检示明显肺气肿表现，包括 桶状胸、肺部叩诊呈过度桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失。听诊呼吸音低，清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失。听诊呼吸音低，可有干湿罗音，心音可有干湿罗音，心音 轻，有时只能在剑突下处听到。颈静脉可有轻轻，有时只能在剑突下处听到。颈静脉可有轻度怒张，但静脉压并不明显增高。度怒张，但静脉压并不明显增高。n （二）功能失代偿期肺组织损害严重引起缺氧，二

7、氧化碳潴留，可导（二）功能失代偿期肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭。致呼吸和（或）心力衰竭。 1.呼吸衰竭缺氧早期主要表现为紫绀、心悸和胸闷等，病变进一呼吸衰竭缺氧早期主要表现为紫绀、心悸和胸闷等，病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症；步发展时发生低氧血症和高碳酸血症；2.心力衰竭多发生在急性呼吸心力衰竭多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重，上腹绀加重，上腹 胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。体胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。体检示

8、颈静脉怒张，肝颈反液压征（检示颈静脉怒张，肝颈反液压征（+），水肿和腹水，病情严重者可），水肿和腹水，病情严重者可发生休克。发生休克。反应酸碱平衡的常用指标实验室检查实验室检查(mmol/L)正常数值正常数值(mmol/L) 2.8 3.55.5Na+ 120 130150Cl- 80 95105HCO3-33 24PH 7.26 7.357.45PaO239.6mmHg 100mmHgPaCO2 71.1mmHg 3346mmHgBE2.6-33该患者发生了何种酸碱平衡代谢紊乱慢性原发性呼吸性酸中毒慢性原发性呼吸性酸中毒合并合并代谢性酸中毒代谢性酸中毒析：析：1.看看PH值（值（酸碱中毒）n PH 7.26 酸中毒酸中毒n 2.看病史看病史 ，PH、PaCO2、HCO3三个的关系三个的关系（原发/继发）n 肺病变，肺病变，CO2潴留潴留 原发性原发性n 3.看代偿公式（看代偿公式（单纯/混合）n 预测预测HCO3=24+0.4PaCO23n =24+0.431.13 =33.44 39.44n 实测实测33预测预测33.4439.44，可能合并，可能合并代谢性酸中毒n 4.看看AG值（值（代酸的类型）n AG=Na-Cl- HCO3 =120-80-33 =7 mmol/L n 不在于不在于10mmol/L14mmol/L之间之间 故固定酸根减少，合并