急性心力衰竭

1、急性心力衰竭（acute heart feilure）病例男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频频咳嗽，极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查Bp 200/100mmHg，神志不清全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸40次/min，两肺满布湿啰音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被啰音遮盖， 诊断什麽病？急性心力衰竭的概述定义：急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。急性心力衰竭的概述 分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可出现心

2、源性休克（cardiogenic shock）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗病因急性原发性心肌损害急性左心室负荷过重诱因病因急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。病因急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。 病因诱因肺部感染、

3、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。发病机制发病机制急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高左房压力升高肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽临床表现 早期 劳力性呼吸困难 夜间呼吸困难 刺激性咳嗽，高枕卧位 咳血 乏力 心率增快临床表现急性肺水肿 典型症状：典型症状： 极度呼吸困难极度呼吸困难 频频咳嗽频频咳嗽 咯白色或粉红色泡沫痰咯白色或粉红色泡沫痰 极度烦躁不安等极度烦躁不安等临床表现急性肺水肿 体征：体征：呈呈端坐位端坐位、两肺满布

4、湿啰音两肺满布湿啰音或哮鸣音，或哮鸣音，心音被啰音所遮盖，心音被啰音所遮盖，心尖部心尖部S S3 3奔马律奔马律、P P2 2亢进或分裂亢进或分裂。 临床表现心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，30ml/min。诊 断 根据典型症状 体 征 病 史 排除其它疾病所致的呼吸困难和休克。目前诊断上的最新进展诊断心力衰竭的金标准血浆脑利钠肽（BNP） 心房利钠肽（NT-ANP）鉴别诊断心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别 项 目 心原性哮喘 支气管哮喘 病 史 有引起急性 部分病人有家 肺淤血的基础 族史或过敏史 心脏病，病程 长期

5、反复发作 较短。 史 ，病程长。 项目 心原性哮喘 支气管哮喘病 症状 多见于中老 多从青少年起病 年人，有极 为呼气性呼吸困 度呼吸困难， 难,持续时间长， 咳白色或粉 达数小时或数天。 红色泡沫状 痰，持续时 间短。 项目 心原性哮喘 支气管哮喘体征有基础心脏病 两肺满布哮鸣 的体征心尖部 音，可有肺气 可闻及舒张期 肿征湿罗音少 奔马律，两肺 或无。 可闻及湿罗音 或哮鸣音，以 湿罗音为主。项目 心原性哮喘 支气管哮喘治疗 快速利尿、 氨茶碱、肾上反应 血管扩张 腺皮质激素有 剂、洋地 效。 黄、吗啡 等有效。 治疗治疗急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救

6、，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。抢救及时可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死亡。其治疗对策包括三个方面：治疗治疗抢救措施：抢救措施：急性肺水肿的抢救去除诱因基本病因的治疗治疗目标 1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：应控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：应用静脉和（或）口服降压药物以控制高血用静脉和（或）口服降压药物以控制高血压；选择有效抗生素控制感染；积极治疗压；选择有效抗生素控制感染；积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平，糖尿病

7、伴血糖升高者应有效控制血糖水平，又要防止出现低血糖。对血红蛋白低于又要防止出现低血糖。对血红蛋白低于60g/L的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血。液或全血。治疗目标 2.缓解各种严重症状：（缓解各种严重症状：（1）低氧血症和呼吸困难；）低氧血症和呼吸困难；采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；（2）胸痛和焦虑：应用吗啡；（）胸痛和焦虑：应用吗啡；（3）呼吸道痉挛：）呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；（应用支气管解痉药物；（4）淤血症状

8、：利尿剂）淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难。有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难。 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg：纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物。血纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。抢救措施：抢救措施： 体位：体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 高流量吸氧：高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。 抢救措施：抢救措施：

9、病情严重、血压持续降低（90mmHg）甚至心源性休克者，应监测血流动力学，并采用IABP、机械通气支持、床旁血液滤过（CRRT)、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。抢救措施：抢救措施：吗啡吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻 病人的烦躁不安。 用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。 老年体弱者减量。 抢救措施：抢救措施：快速利尿快速利尿：是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿

10、作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。抢救措施抢救措施： 硝普钠：硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。 注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。抢救措施：抢救措施：硝酸甘油：硝酸甘油： 用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和肺水肿。 注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压心率调整滴速；间歇给药，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生

11、耐药性。抢救措施：抢救措施：强心甙：强心甙： 适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。毛花甙丙毛花甙丙 心率快者用。毒毛花甙毒毛花甙K 心率不快者用。 抢救措施：抢救措施：氨茶碱氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。抢救措施：抢救措施：有条件时可应用漂浮导管监测肺毛细血管锲嵌压指导治疗。抢救措施 冻干重组人脑利钠肽（新活素r-BNP） 作用机制：人脑利钠肽与特异性的利钠肽受体(该受体与

12、鸟苷酸环化酶相藕联) 相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷(cGMP)的浓度升高和平滑肌细胞的舒张。迅速降低全身动脉压、右房压和肺毛细血管楔压，从而降低心脏的前后负荷，并迅速减轻心衰患者的呼吸困难程度和全身症状。 抢救措施 脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗剂，它可以拮抗心肌细胞、心纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮 ，提高肾小球滤过率，降低体循环血管阻力及血浆容量，从而降低了心脏前、后负荷，并增加心输出量。本品没有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧 。抢救措施 用法用量：首先以1.5g/kg静脉冲击后，以0.0075g/kg/min的速度连续静脉滴注

13、，疗程； 禁忌症：禁用于对重组人脑利钠肽中任何一种成分过敏的患者和有心源性休克或收缩压90mmHg的患者。应避免在被怀疑有或已知有低心脏充盈压的患者中使用重组人脑利钠肽 。抢救措施 左西孟旦（Levosimendan） 作用机制：本品为钙离子增敏剂，直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。本品具有强力的扩血管作用，通过激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道使血管扩张，本品主要使外周静脉扩张，使心脏前负荷降低，对治疗心力衰竭有利。 抢救措施 用法用量：治疗的初始负荷剂量为 6-12ug/kg，时间应大于1

14、0分钟，之后应持续输注0.1g/kg/min，对处于急性失代偿期的严重慢性心衰患者，持续给药时间通常为24小时，血液动力学效应至少可持续24小时，停药后，此效应可能持续9天。抢救措施 禁忌症： 1、对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者； 2、显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病； 3、严重的肝、肾（肌酸酐清除率30ml/min）功能损伤的患者； 4、严重低血压和心动过速患者； 5、有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者。去除诱因去除诱因有感染者强有力抗生素控制感染；心律失常-及时纠正 ，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。避免快速大量补液，避免体力及精神负荷。急性

15、左心衰的处理流程急性左心衰的处理流程 1.体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。心脏前负荷。 2.四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个每个1520min轮流放松一肢。血压计袖带轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和

16、肺水肿。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。急性左心衰的处理流程急性左心衰的处理流程 3.吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度指端血氧饱和度90%）。）。可采用不同的方式：（可采用不同的方式：（1）鼻导管吸氧：低氧流）鼻导管吸氧：低氧流量（量（12/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见气分析未见CO2潴留，可采用高流量給氧潴留，可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通减低而破裂，改善肺泡的通气。方

17、法是在氧气通过的湿化瓶中加过的湿化瓶中加5070%酒精或有机硅消泡剂，酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。（用于肺水肿患者。（2）面罩吸氧：适用于伴呼）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。插管呼吸机辅助通气治疗。急性左心衰的处理流程急性左心衰的处理流程 4.做好救治的准备工作：至少开放做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道，并根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵满足用药的需要。血管活性药物一般

18、应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。环境幽静。 5.饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐（要饱餐。在总量控制下，可少量多餐（68次次/d）。）。应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，