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文档简介

1、注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正 面。第28届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称：活动申报者（实施群体或小组）:所在学校（全称）：辅导教师：活动申报类别：（请在确认的类别上划“ J ”） 科技实践活动口小学生口个人作品 科学幻想绘画口初中生口集体作品 高中生重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制（备注：科幻画不填写B：科学实践活动不填写）A、科幻画基本情况第一申报者姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生初中生高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓 名与申报者关系工作单位署名申报者姓名性别民族出生年丿J申报者2寸免冠彩

2、色近照现学历类别小学生初中生高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓 名与申报者关系工作单位署名申姓名性别民出生年月申报者报者族2寸免冠彩色近照现学历类别小学生初中生高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位辅 导 教 师姓名性别出生年月工作单位职务（或职称）专业领域手机B、科技实践活动基本惜况活动申报者（实施群体或小组）所属学科参加学生年级范围参加人数所在学校联系电话通讯地址邮政编码辅导机构（按重要性排序）1、2、3、主要指导教师姓名性别出生年月工作单位（挂靠单位）职务/职称手机C、活动申报材料动 申 报 材 fl-1. 科技实践活

3、动申报材料包括：申报书份、活动报告页、附件材料（说明： 附件材料均可为复印件，没有的项目可以填''无”。）：（1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；（2）活动照片页；（3）活动日志页；（4）数据光盘或软盘 张，存储项目数据量MB：（5）其它（请注明）页。2、科学幻想绘画申报材料包括：申报书份、作品页D、活动情况活动开展时间开始时间年 月 日完成时间年 月 日活 动简介（作品创意说明） 邙R 500字以内）E、确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。申报者确认事宜我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项II资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者代表签名：指导教师代表签名：监护人签名：年 月 日年 月曰说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表 须签名确认才能参赛。区县组织机构审查及推荐意见该活动在（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为（科幻画、 优秀科技实践活动）等奖。我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资 格

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