中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

1、l目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考l为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家拟在专家拟在2011制定制定 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略p 32位国内知名专家共同发起，邀请全国位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参位专家参与与p 历时历时7个多月，召开了个多月，召开了12场专题讨论会场专题讨论会p 中华医学杂志中华医学杂志 权威出版权威出版p

2、 卫生部行业基金卫生部行业基金临床多重耐药菌医院感染防控研究临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用及应用支持支持p 荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验诊治与防控的宝贵经验概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染病原学诊断感染治疗感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌

3、感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗联合抗菌治疗主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治肺炎肺炎血流感染血流感染颅内感染颅内感染腹腔感染腹腔感染泌尿系感染泌尿系感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染其他其他鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控Multi Drug Resistant（多重耐药）（多重耐药）Extensively Drug Resistant(广泛耐药广泛耐药)Pan Drug Resistant(全耐药全耐药)XDRPDRMDR3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药仅仅1-2种药物种药物敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加

4、环素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-11222005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性

5、监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率检出率(%)菌株菌株(株株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染

6、与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表)p 长时间住院长时间住院p 入住监护室入住监护室p 接受机械通气接受机械通气p 侵入性操作侵入性操作p 抗菌药物暴露抗菌药物暴露p 严重基础疾病严重基础疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）p除头孢哌

7、酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%p亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%p头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率为舒巴坦耐药率为30.7%p米诺环素次之为米诺环素次之为31.2%p亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上以上OMPs (22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过外排泵激活和过度表达度表达AdeABC系统系统beta-内酰胺酶内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰氨基糖苷类修饰酶

8、酶喹诺酮：喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：内酰胺：PBP2氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶甲基化酶酶酶膜膜靶位点靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生

9、率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:19670%57%混合感染混合感染N=75例例MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA

10、：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌p 采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染染p 临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量p 呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值p 对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法：对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法： 浅表、开放性脓庖和创口感染浅表、开放性脓庖和创口感染: 清创后，使用拭子在创口涂抹清创后，使用拭子在创口涂抹

11、蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低较低 复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能用创口拭子进复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养行培养将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动杆菌群和其他不动杆菌杆菌群和其他不动杆菌 因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能力较弱力较弱 对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要目前，临床微生物实验室采用传统

12、的生化实验和半自动商品化鉴定系统目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统(如，如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和和MicroScan WalkAway等等)鉴定不动杆菌鉴定不动杆菌其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测blaOXA-51基因鉴定鲍曼不动杆菌、基因鉴定鲍曼不动杆菌、PCR-质谱联用、质谱联用、gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组13TU型型2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案p 不动杆菌属菌种抗

13、菌药物敏感试验可采用不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或纸片扩散法或MIC法法p 对于对于XDRAB或或PDRAB菌株建议采用菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考临床提供更有价值的用药参考p 对于对于XDRAB或或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验验p 琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用p K-B法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大p Etest法可观察药物间是否有协同作用法可观

14、察药物间是否有协同作用p 联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联为基础的联合合p 根据药敏试验结果根据药敏试验结果 p 联合用药联合用药p 通常需用较大剂量通常需用较大剂量 p 疗程常需较长疗程常需较长p 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论理论制定合适的给药方案制定合适的给药方案 p 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；清除率及肝功能情况作适当调整；p 常需结合

15、临床给予支持治疗和良好的护理常需结合临床给予支持治疗和良好的护理p 舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂内酰胺类抗生素的复合制剂p 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素p 多粘菌素多粘菌素p 替加环素替加环素p 四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物p 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素p 其他其他中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物种类药物特点药物特点舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目

16、目前前国内多使用头孢哌酮国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2010年年CHINET细菌耐药显示，细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类碳青霉烯类 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球类的耐药性上升迅速，全球范围内范围内(包括中国包括中国)的的耐药率在耐药率在50以上以上氨基糖苷类氨基糖苷类 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染

17、目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50多粘菌素类多粘菌素类 临床应用的多为多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生异质性耐药极易发生替加环素替加环素 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药多重耐药(MDR)敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药内酰

18、胺类或其他抗菌药 非多重耐药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦多

19、西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案王睿等王睿等.临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2006版版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎脑膜炎呼吸道感染呼吸道感染败血症败血症腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染p 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一

20、位，占所有分离菌的菌的第一位，占所有分离菌的29左右左右p 2010年年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占其中鲍曼不动杆菌占17.5% p 高危因素：机械通气高危因素：机械通气p病原体通常在口咽部有定植病原体通常在口咽部有定植p肺炎进展迅速，死亡率高肺炎进展迅速，死亡率高p与酗酒和肿瘤的病史相关与酗酒和肿瘤的病史相关p多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关p与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变p宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因

21、素如宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等机械通气时间等p先期抗菌药物使用先期抗菌药物使用p从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义所见等，评价阳性培养结果的临床意义p2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长 p 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌HAP或或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于荐疗程不小于2周周p 应重点参考临床病情的改善

22、、而非细菌学的清除应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除p 病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸助呼吸p 国外：鲍曼不动杆菌成为国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌种最常见的导致血流感染的病原菌之一之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）伯菌）p 2010年年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占其中鲍曼不动杆菌占3.4%p 高危因素：导管留置高危因素：

23、导管留置p 疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性p 无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后血培养阳性和症状体征好转后1014天天p 若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎46周，骨周，骨髓炎髓炎68周，感染性血栓性静脉炎周，感染性血栓性静脉炎46周周p 祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预

24、后的重要环节p 导管相关性感染，应尽可能拔除导管导管相关性感染，应尽可能拔除导管p 对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎性心内膜炎 p 外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗p 需根据药敏结果选择敏感、易透过血需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物脑脊液屏障的抗菌药物p 如为如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗，疗程感染，推荐联合治疗，疗程往往需要往往需要46周周 p 脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染除植入的异物，以减少继发感染p腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌还是定植菌p患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗感染依据一般不推荐抗菌药物治疗p腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔p 尿液培