最新高血压指南简读+降压药物(2014)

1、JNC8JNC8成人高血压病指南简读成人高血压病指南简读20142014简化诊疗流程简化诊疗流程 强化血压管理强化血压管理2015-4血压水平的定义和分类危险因素 男性55岁；女性65岁 v吸烟 饮酒 血脂异常： TC升高 或LDL-C升高 或HDL-C降低 v早发心血管病家族史 ：一级亲属，发病年龄50岁 v腹型肥胖或肥胖 缺乏体力活动 v高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L v血糖异常：空腹血糖7.0mmol/L 餐后血糖11.1mmol/L 靶器官的损害（TOD）v左心室肥厚 动脉壁增厚 或动脉粥样硬化性斑块的超声表现 v血清肌酐轻度升高 蛋白尿并存的临床情况（ACC）v脑血

2、管病、心脏疾病、肾脏疾病：v糖尿病肾病 肾功能受损 v外周血管疾病v视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿 危险分层1977年，第一部高血压指南问世年，第一部高血压指南问世开启高血压疾病管理的探索之旅开启高血压疾病管理的探索之旅JNC16国内外高血压指南日新月异，不断变迁JNC7NICEESH/ESCJNC8ISHIBCHEPADAKDIGOESH/ESCESH/ESCJNC1JNC指南：历久弥新指南：历久弥新JNC 1最早的国际大型高血压指南最早的国际大型高血压指南JNC 2首次明确首次明确DBP治疗目标治疗目标JNC 3首次将高血压按首次将高血压按SBP水平分级；初步体现血压动态管理理念水平分级

3、；初步体现血压动态管理理念JNC 4降压目标首次包括降压目标首次包括SBP水平水平JNC 5将将SBP和和DBP分级标准统一，强调了分级标准统一，强调了SBP的重要性的重要性JNC 7JNC 8首次提出高血压前期概念；首次提出高血压前期概念；JNC 6 明确阐述诊室外血压的作用明确阐述诊室外血压的作用最精简、最循证、最可操作的最精简、最循证、最可操作的JNC指南指南高血压前期是指收缩压120139mmHg和舒张压在8089mmHg，即从正常血压到确诊高血压的过渡阶段。聚焦ESC/ESH血压指南的变迁首次提出血压管理概念达标同时关注获益首次提出血压达标英国英国NICE指南的变迁指南的变迁2004

4、20062011首次提出首次提出阻滞剂在高血压的治疗里面退出一线阻滞剂在高血压的治疗里面退出一线治疗。治疗。提出首选噻嗪类利尿剂，降压未达标时加用提出首选噻嗪类利尿剂，降压未达标时加用受体阻滞剂受体阻滞剂简化的诊疗路径简化的诊疗路径 强化指南临床落地强化指南临床落地适用于快速性心律失常、冠心病、心力衰竭合并高血压患者以及有交感神经活性增高患者透过指南的变迁看血压管理趋势一三治疗策略：从治疗到管理 降压治疗：从复杂到简单二 血压监测：从诊断到评估JNC8第一次明确启动降压治疗界值：第一次明确启动降压治疗界值：是简化高血压诊治流程的第一步是简化高血压诊治流程的第一步启动降压治疗时机对于60岁的高血

5、压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；从复杂到简单JNC 8相比相比JNC 7放宽了降压目标值，放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病岁以下无论有无糖尿病和和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。，降压目标值均与普通高血压患者一致。JNC 指南：指南：简化降压靶目标值简化降压靶目标值从复杂到简单2013ESH/ESC指南：简化降压靶目标值指南：简化降压靶目标值血压目标值血压目标值：更多循证医学更多循证医学标准，心血管高危和低危

6、患标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值者统一收缩压目标值140mmHg140mmHg；舒张压舒张压90mmHg90mmHg（DMDM患者患者85mmHg)85mmHg)Journal of Hypertension 2013, 31:12811357从复杂到简单简化治疗药物选择简化治疗药物选择ESH/ESC指南：从六边形到四边形指南：从六边形到四边形ARBACEI其他其他药物药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂CCB阻滞剂阻滞剂ARBACEI其他其他药物药物利尿剂利尿剂CCB阻滞剂阻滞剂2003年年ARBACEI其他其他药物药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂CCB阻滞阻滞剂剂2007年年绿色实线：优先

7、推荐的联合方案绿色实线：优先推荐的联合方案绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制）绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制）白色虚线：可选的联合方案但证据有限白色虚线：可选的联合方案但证据有限红色实线：不推荐联用红色实线：不推荐联用2013年年实线：优先推荐的联合方案实线：优先推荐的联合方案实线：优先推荐的联合方案实线：优先推荐的联合方案Journal of Hypertension 2003, 21:10111053European Heart Journal (2007) 28, 14621536Journal of Hypertension 2013, 31:12811357从复杂到简单JNC

8、指南起始治疗推荐的变化指南起始治疗推荐的变化JNC8药物推荐同样化繁为简药物推荐同样化繁为简指指南南版版本本利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂、利尿剂、BB利尿剂、利尿剂、BB、CCB、ACEI、B利尿剂、利尿剂、BB、CCB、ACEI、B利尿剂、利尿剂、BB、CCB、ACEI、B利尿剂、利尿剂、BB、CCB、ACEI、ARB利尿剂、利尿剂、CCB、ACEI、ARB推荐药物类别推荐药物类别 JNC 8指南的一线降压药物推荐从5大类简化为4大类从复杂到简单选择两种药物联合治疗单药治疗中度血压升高低危/中危显著血压升高高危/很高危换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物

9、全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗2013ESH: 降压治疗策略：强调药物全剂量降压治疗策略：强调药物全剂量J Hypertens 2013;31:1281-1357.从复杂到简单实施生活方式干预 (贯穿血压管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗伴糖尿病或CKD人群年龄60岁年龄60岁所有年龄，伴糖尿病，不伴CKD所有年龄，伴CKD，伴或不伴糖尿病血压目标SBP150mmHgDBP90mmHg血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg血压目标SBP140mmHgDBP90m

10、mHg血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg非黑人黑人起始采用CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB单药治疗或联合治疗起始采用CCB、噻嗪类利尿剂单药治疗或联合治疗所有种族起始采用ACEI或ARB单药或联合其它降压药物增加药物或药物剂量的策略增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物A. 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗JNC8治疗流程：强调使用 降压药物全剂量James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.从复杂到简单3. 使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案2. 使用足剂量，不

11、论单药治疗，还是联合治疗；1. 使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物；为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：透过指南的变迁看血压管理趋势一三治疗策略：从治疗到管理 降压治疗：从复杂到简单二 血压监测：从诊断到评估Postgrad Med J (1993) 69, 255-267 Heart 1998;79:1151171896年年1962年年1973 第一个第一个汞柱式血汞柱式血压计压计由意大利人由意大利人Riva Rocci发明发明 无创性无创性ABPM问世问世 ABPM投入投入临床应用临床应用1980s 欧姆龙研制出欧姆龙研制出

12、第第一台电子血压计一台电子血压计血压监测技术的发展推动血压管理的进步血压监测技术的发展推动血压管理的进步点测血压点测血压24小时血压小时血压诊室血压诊室血压诊室外血压诊室外血压血压监测血压监测从诊断到评估各国血压监测指南推荐各国血压监测指南推荐ABPM/HBPM的应用的应用强调血压监测手段在疗效评估中的作用强调血压监测手段在疗效评估中的作用2005年年AHA血压血压监测指南监测指南2008年年AHA/ASHHBPM监测建议监测建议ESC家庭血压家庭血压监测指南监测指南2008年年2011年年中国血压中国血压测量指南测量指南从诊断到评估2011年年澳大利亚澳大利亚血压监测共识血压监测共识2012

13、年年日本家庭日本家庭自测血压指南自测血压指南ESH动态血压动态血压监测指南监测指南2013年年2014年年加拿大血压加拿大血压教育项目指南教育项目指南2013 ESH/ESC指南强调了指南强调了诊室外血压（诊室外血压（ABPM和和HBPM）的重要性）的重要性诊断诊断诊室外诊室外血压血压预后预后判断判断改善改善血压管理血压管理有研究发现，有研究发现，ABPM和和HBPM比诊室比诊室血压预测心血血压预测心血管风险的价值管风险的价值更大。更大。研究显示，研究显示，ABPM监测血监测血压比诊室血压压比诊室血压达标率要高一达标率要高一倍。倍。ABPM和和HBPM有助于有助于高血压的诊断。高血压的诊断。从

14、诊断到评估2013年年ESH动态血压监测立场声明动态血压监测立场声明列出列出ABPM相比诊室血压的相比诊室血压的7大优势大优势能提供比诊室血压明显更多的血压读数能提供比诊室血压明显更多的血压读数提供患者日常生活条件下的血压情况提供患者日常生活条件下的血压情况有助于发现白大衣高血压和隐匿性高血压有助于发现白大衣高血压和隐匿性高血压显示夜间高血压显示夜间高血压可评估可评估24小时血压变异性小时血压变异性可评估降压药物的可评估降压药物的24小时降压疗效小时降压疗效是比诊室血压更强的心血管疾病和死亡预测因子是比诊室血压更强的心血管疾病和死亡预测因子从诊断到评估准确测量血压是正确诊断高血压、以及评估降压

15、治疗疗效的有效方法即便在诊室测血压，也使用电子血压计首诊测量双侧上臂血压指导患者进行家庭血压监测1.必要时进行动态血压监测HBPM 和ABPM的临床价值不仅体现在在高血压诊断，特别是在降压疗效评估中具有重要的地位从诊断到评估透过指南的变迁看血压管理趋势一三治疗策略：从治疗到管理 降压治疗：从复杂到简单二 血压监测：从诊断到评估2013 ESH/ESC指南首次提出血压管理指南首次提出血压管理标志迈入血压管理时代标志迈入血压管理时代 血压管理在指南中首次以血压管理在指南中首次以独立章节出现，凸显其重独立章节出现，凸显其重要性，成为指南的一个重要性，成为指南的一个重要亮点。要亮点。Journal o

16、f Hypertension 2013, 31:12811357从治疗到管理如何管理群体血压？如何管理群体血压？2013 AHA/ACC/CDC联合建议书提出联合建议书提出8大举措大举措检出检出所有需要管理血压的患者所有需要管理血压的患者在临床实践在临床实践/人群水平进行人群水平进行监测监测提高患者和医疗服务提供者的提高患者和医疗服务提供者的认知认知制定有效的诊断和治疗制定有效的诊断和治疗指南指南对初始和强化降压治疗进行系统化对初始和强化降压治疗进行系统化随访随访明确医疗服务提供者的作用，实施明确医疗服务提供者的作用，实施团队化团队化血血压管理压管理减少患者接受治疗和依从治疗的阻碍，实施减少患

17、者接受治疗和依从治疗的阻碍，实施生活方式干预。生活方式干预。利用利用电子医疗数据库电子医疗数据库来支持上述举措的实施来支持上述举措的实施2013 AHA/ACC/CDC血管管理联合建议书血管管理联合建议书从治疗到管理指南大力倡导高血压的社会化管理指南大力倡导高血压的社会化管理患者家庭（患者、家人）社区（家庭医生）医院（医生、护士）建立以患者为核建立以患者为核心，包括各个相心，包括各个相关方面的有效、关方面的有效、全方位的社会化全方位的社会化血压管理模式。血压管理模式。2013 ESC/ESH指南、指南、2013 AHA/ACC/CDC科学声明科学声明从治疗到管理针对针对20项比较社会化血压管理

18、和标准治疗的研究，显示社会化血压管理可项比较社会化血压管理和标准治疗的研究，显示社会化血压管理可以使以使SBP多降低多降低10 mmHg，血压控制率，血压控制率增加增加22%血压管理成效：美国高血压三率逐步提升血压管理成效：美国高血压三率逐步提升从治疗到管理跟着指南走，美国心脑血管防控成效卓著跟着指南走，美国心脑血管防控成效卓著持续下降持续下降持续下降持续下降年龄校正的冠心病死亡率年龄校正的冠心病死亡率年龄校正的卒中死亡率年龄校正的卒中死亡率从治疗到管理如何提高我国高血压管理水平，降低三率？如何提高我国高血压管理水平，降低三率？n=950,35615岁n=272,02318岁我国第我国第2次高血压患者次高血压患者知晓率、治疗率和控制率变化知晓率、治疗率和控制率变化我国我国15组人群组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率、治疗率和控制