基层医院护理文书记录常见缺陷及对策

1、基层医院护理文书记录常见缺陷及对策230II2008年3月第16卷3期中医药管理杂志ChineseJournalofManagementinChineseMedicine基层医院护理文书记录常见缺陷及对策徐妙娣浙江省遂昌县人民医院(浙江遂昌323300)摘要:目的:为加强住院病历环节质量管理,减少护理文书中存在问题,提高护士书写护理文书的能力,规避医疗风险.方法:护理部自2005年1月一2006年12月抽查各病区住院病历共计960份,由专人进行质量检查分析.结果:护理文书中存在较多问题,包括:护理记录的真实性,及时性缺陷,专科护理水平低下,病情变化缺乏连续动态的记录,体温单绘制不完整,对用药医

2、嘱执行不规范.结论:加强环节管理,对提高护理文书的质量和法律效力起着重要的作用.关键词:护理文书;缺陷原因;对策中图分类号:R197.6文献标识码:C文章编号:10079203(2008)03023002护理文书书写主要包括体温单,医嘱单的记录,一般患者护理记录,危重患者护理记录,手术护理记录等,是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现,是病历的重要组成部分1.而医疗事故处理条例中规定,病人有权复印的病历资料如体温单,医嘱单,手术护理记录单,一般病人护理记录单场大背景下,病历资料是医患双方重要的法律依据,这就要求护理文书要客观,真实,准确,及时,完整地反映患者的情况.本院自2003年12月

3、起按浙江省病历书写规范要求书写护理文书,并逐月行护理文书质量抽查.检查中发现,护理文书记录中仍存在不少问题.通过科室护士长加强环节质量的管理,取得了良好效果,现报告如下.1资料与方法自2005年1月一2006年12月,每月从科室病历中选取平均住院日在514天,现症病历4O份,共负责检查,按照浙江省病历书写规范,医疗事故处理条例的有关规定,结合浙江省等级医院评审护理质控检查标准,进行护理文书质量分析.2结果960份病历中存在书写缺陷312份,占32.5,其中特级护理病历152份,一级护理病历110份,二级护理病历5O份.部分病历存在多个缺陷,共有缺陷447例次,其中真实性,及时性缺陷176例次,

4、占18.3;专科护理水平低下126例次,占13.1;连续动态追踪记录缺陷52例次,占5.4;特殊检查及用药未反映36例次,占3.8;体温单绘制不规范3O例次,占3.1;护士执行医嘱未按规范要求27例次,占2.8.3常见缺陷3.1护理记录的真实性,及时性缺陷如首次护理记录评估不全面,人院护理评估单骨骨折的患者,只记录腹部的体征,对骨折的专有体征未记录;为了保持护理记录与医生病程记录一致性,一些专科体征如两肺呼吸音,肠鸣音,手术切口描述等常用铅笔填写或缺项;又如在护理部夜查房时,发现常有手术前病人在院外留宿,无手术前准备内容记录,在发生医疗纠纷病历资料封存后,易导致举证困难.住院病历质控检查与现场

5、抽查专科护理符合率颈骨折人工股骨头置换术后,缺少术侧肢体防止内旋外旋的方法指导;晚孕合并肝炎患者,在肝病科治疗时护理记录中无指导孕妇自测胎动的方法及腹围大小的记录,缺少出现异常胎动时呼救处理方法;又如肺脓肿体位引流,无体位指导及引流注意事项的宣教.护理记录主要内容应反映患者的客观病情变化,实施护理措施和护理效果I.在每月质控检查中,发现部分护士只按规定的频率记录,没有体现病用止痛剂后,缺效果评价;如慢性心功能不全患者的护理记录中,只有用药的记录,缺少患者自诉内容,进食情况及尿量记录.又如神经科患者护理记录中只有饮食医嘱和护士对病人或家属的饮食宣教,没有记录病人进食的量,吞咽情况,直到医嘱鼻饲流

6、汁时,才记录病人胃中医药管理杂志ChineseJournalofManagementinChineseMedicine2008年3月第16卷第3期I1231纳差,进食少.特殊检查及用药后要记录患者的主观表述和护士观察到的客观变化2.血液科病人进行骨髓穿刺检查后无护理记录;又如胸腔积液患者行胸腔穿刺抽液治疗,只记录抽出的量,缺少术中患者的反应及穿刺部位的记录,胸水性质的描述;腹部手术及特殊检查前口服甘露醇或全结肠灌洗液作为清洁肠道的准备,但用药后缺少对患者开始排便时间,次数,量的记录,无腹部体征记录,体温单上无灌肠符号记录.如在二级,三级护理病历质量检查中,体温单的未体现患者离开医院的追踪记录,

7、未记录护士对患者离院后不良后果告之,常在出院后体温单给予一赔时易发生争议,使病历资料真实性缺失.在抽查中有27份病历,如临时医嘱执行时间不规范,在多组静脉输液治疗,执行用药时间均为上午9时,未填写准确的执行用药时间;血液制品医嘱不规范,如输全血600mL医嘱,因血库无血源, 联系经管医生后配给红细胞悬液3U,当班护士查对后执行静脉输血,护士未要求医生书写医嘱,致临床用血医嘱与输血单上的量与内容不一致,反映护士法律意识不强,查对制度执行不到位.又如临时使用麻醉管理药品,需到药房取药后执行用药,在治疗上存在着一个时间差,在1例护理纠纷投诉中病人举证护士记录用药时间不真实.以上情况易导致举证不到位.

8、4对策凡是精细的管理,一定是标准化的管理,一定是经过严格的程序化的管理3.护理病历质控小组,将每月检查中存在的问题,随即反馈给科室护士长,提出改进措施,使原书写者知道书写的缺陷,问题,每季开展单病种病历书写竞赛,选取病历书写模板,供科室护士参考,对护理记录不规范或书面表达能力欠佳的护士做好传,帮,带工作,通过学习讨论使每位护士都掌握护理病历书写的方法和要求.本院病历质量检查实行三级质控管理,病历质控员交叉科室检查,质控小组将病历质控检查中存在问题上报护理部及输入医院局域网,使全院护士自查,交接人员做好互查,同时护士长做好重点病历日常质量审查;加强重点人员的管理,尤其是低年资护士及刚轮转入科人员

9、书写的护理文书,及时发现护理记录缺陷并修改.建立新入院病人登记本,要求护士在本班内书写的护理文书做好登记并签名,方便护士长日常病历质量管理,提高护理文书的真实性及完整性.护理文书由病区护理人员参加完成,护士长是科室护理文书直接管理者,是病历归档前最终质量的审核者,护士长对护理文书的质量管理意识,决定识的培训显得十分重要,培训方法为开设专题培训班,培训护士长从护理文书形成的过程开始管理,重重点管理病历的审核制度,改变以往只重视终末质量检查,而忽视环节质量形成.医疗护理记录的不符,主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的4,责任护士每日参加医生对重点病人的晨间查房,采集病历资料,保持医护记录的一致性,杜绝回忆性书写记录.护士在发现医生的记录与自已不一致时,应找医生及时核对,避免医护记录不符.护理部重视护理人员的继续教育,开展各种形式的业务讲座,提高护士专业理论水平,在科室备好观察内容和范围的学习以及护理程序,临床观察学,疾病症状学等知识的培训,从根本上提高护士的评估能力和记录水平5.参考文献Eli陈鹏.病历书写规范M.浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书.浙江:浙江大学出版社,2003: