促进社区医生的治疗性医患关系

1、研讨：研讨：如何促进社区医生的治疗性医患关系如何促进社区医生的治疗性医患关系四川大学华西医院四川大学华西医院 张骏张骏医患关系医患关系特鲁多铭言：To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always偶尔治愈，常常缓解，总是安慰前提是什么？信任，让人疯狂。不被信任，让人抓狂信任，让人疯狂。不被信任，让人抓狂胡万林 ，1997年11月左右，在陕西长安县太乙宫镇开办了臭名昭著的终南山医院，引来10万人“朝圣”。“气功大师”王林非法行医，在演艺圈、政商界朋友众多而闻名。我的“神婆”病人。信任来自有效信任来自有效医学的愚蠢和谬误一书说：“医生对治疗

2、手段的信任，病人对医生的信赖，都会产生相互的加强作用。而就此产生的结果往往会非常强有力，常常仅此就足够确保得到疗效常常仅此就足够确保得到疗效甚至完全治愈。”安慰剂有效！安慰剂有效！证据有效的治疗来自哪里？证据有效的治疗来自哪里？笨蛋也可以应用的有效治疗！讨论：讨论：医生的哪些特征与行为让患者、家属与同事信任？医生的哪些特征与行为会降低信任？互联网下的医疗模式，为信任而狂互联网下的医疗模式，为信任而狂“百度医生”训练出来的患者好大夫、紫藤皮肤医生、乐乐医、扁鹊飞救智能移动医疗（糖尿病、高血压、睡眠、心电图） 区域协同医院下的远程医疗第三方检测中心私人医院、医生集团 从精神医学，看大医学的发展从精

3、神医学，看大医学的发展过去60年里，医学的蓬勃发展得益于越来越多更安全、易接受与更有效的治疗措施以及日益增加的循证证据。精神医学已经从精神动力学框架转变到了生物学框架。精神科医师很容易解决以前难以解决的许多精神疾病和症状，仍然对一半的病人感觉困难。现在的精神科医生80-90%不做心理治疗，却每天面对社会心理问题。心理咨询师的队伍却在蓬勃发展。另一方面，很多内科医生护士开始学习心理咨询技术。安慰与安慰剂的神奇，陌生的朋友安慰与安慰剂的神奇，陌生的朋友在很多个世纪以来，良医和游医毫无疑问地都在使用安慰剂。自1811年来，安慰剂被更多地用作取悦患者，而非利于患者。心理和人际因素在药物治疗反应中，发挥

4、着举足轻重的作用。THE POWERFUL PLACEBOTHE POWERFUL PLACEBO，HENRY K. BEECHER, M.D. JAMA.1955;159(17):1602-1606. 二战时，在攻占意大利南部海滩的战斗中，伤亡惨重，止痛剂吗啡很快用完一名护士只好用生理盐水代替吗啡注射，同时安慰士兵这是强力止痛剂很多伤兵止住了哀嚎，疼痛减轻1955年JAMA上发布强力的安慰剂强力的安慰剂：就算药物本身没有任何疗效，但是服药行为本身就具有一定的治疗作用问题来了。患者知道自己服用的是“面粉团”，安慰剂效应还在吗？意识强烈地追求好的结果，而受到挫折时，将药物当“面粉团”，结果如何？

5、潜意识里想结束自己生命的患者，治疗结果会怎样？有治疗手段不信任信任无治疗手段不信任信任结果？医患的交流，超越安慰医患的交流，超越安慰1996年，著名的美国心脏病专家伯纳德劳恩批评道：医学界“失去了治疗的艺术性”，医生在评估上做的工作很简短，大多数都没有做到倾听病人。他提醒我们注意汉密尔顿（1975）的研究，医生主要是通过倾听并和病人交谈做出正确的诊断（大约占75%），身体检查（5%），生物测试（5%），及特殊的检验（15%）。医生医生= =药物：药物：医生药物医生药物（THE DRUG DOCTOR）概念来自巴林特的书医生，病人和疾病。被称为是“改变了英国医学面貌”的书。意思是，病人不仅对药物

6、本身有反应，而且对于医生这个人、医生所带来的氛围也有着反应，以及来自医患交流对医患彼此的意义。认为医生最经常使用的药物是医生自己。其背后作用的爱恨力量可能是正性的，也可能是负性。“相互的投资基金” 多年来在医师那里积累起来的病人和医生之间的共同经验和信任。药物的精神动力学，不那么困难理解的概念药物的精神动力学，不那么困难理解的概念明确强调意义强调意义和人际因素和人际因素在药物治疗中的核心作用。精神分析的核心发现（潜意识、冲突、防御、阻抗、移情）：患者、疾病、医生和药物之间错综复杂的关系，是影响治疗效果的重要因素。在许多案例中，以上关系很自然地保持了一致，不需要特别强调。难治性患者中，社会心理因

7、素可能会深深地影响着治疗目标的达成。治疗联盟在抑郁症治疗中的地位治疗联盟在抑郁症治疗中的地位抑郁症治疗大规模抑郁症治疗大规模安慰剂对照多中心安慰剂对照多中心研究（研究（KrupnickKrupnick）：）：最有效治疗的模式是接受抗抑郁治疗并有稳固的治疗联盟，疗效最逊的则是接受安慰剂且治疗联盟差的组合，接受安慰剂治疗但治疗联盟稳固的患者的有效性，显著高于那些接受抗抑郁药物治疗但治疗联盟差的患者。（ The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the

8、National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program，1996，J Consult Clin Psychol）抗抑郁药抗抑郁药稳固的治疗联盟稳固的治疗联盟安慰剂安慰剂差的治疗联盟差的治疗联盟何为治疗联盟？何为治疗联盟？与病和药的联盟？与患者的联盟？与患者和家属的联盟？与同事之间的协作团队？与上级医院医生的协作关系？给上级医院医生的信？信任能力提升：用好安慰剂信任能力提升：用好安慰剂2008年，新英格兰医学杂志发表的论文。对679名美国内科医生或者风湿病专科医生做了一项

9、调查，结果发现：大概有一半医生承认自己在临床实践中有经常性地给病人开出安慰剂，最常用的安慰剂是维生素片，和止痛药，次为生理盐水和糖丸。“安慰安慰”措施和手段有哪些？措施和手段有哪些？肠易激惹综合症的安慰剂治疗效应肠易激惹综合症的安慰剂治疗效应2010年，哈佛大学哈佛大学再做了一个试验。他们找来80位患有肠激惹综合征的病人，分成两组。给其中一组的药物的外包装上明确写着：“此为安慰剂，没有任何药物成分，类似于糖果，但是临床试验显示此安慰剂能通过影响身体的自愈作用产生很好疗效”。另外一组病人则不给任何治疗。治疗开始后11天和21天，第一组明知道是安慰剂的病人仍然出现了很高比例的症状缓解，而第二组则没

10、有显示任何缓解。安慰措施在哪里？安慰措施在哪里？关节炎的手术安慰治疗关节炎的手术安慰治疗外科医生J. Bruce Moseley做的一个有名的安慰剂试验。他给10个膝关节炎病人的其中8个做了假手术，切开皮肤后就缝上，但告诉病人做的是正常手术。结果所有假手术患者6个月后都出现了缓解。因此Moseley认为安慰剂手术有效。这个也是安慰措施？这个也是安慰措施？“准备改变准备改变”是治疗效果最有力的决定因素是治疗效果最有力的决定因素如果一个患者不准备“改变”，药物就不可能产生治疗效果。Beitman和同事们在一项安慰剂对照研究中发现，接受苯二氮卓类药物治疗焦虑的患者和那些拥有强烈改变动机的患者的效果最

11、突出。服用安慰剂且改变动机强烈的患者焦虑水平的改善要优于服用活性药物但改变动机弱的患者。由此发现，“准备改变”是治疗效果最有力的单一决定因素甚至比所采用的治疗类型（例如活性药物vs安慰剂）更重要。安慰从接触患者时就开始了！安慰从接触患者时就开始了！哪些具有安慰剂效应哪些具有安慰剂效应安慰剂不仅仅包括药物或者治疗手段。安慰剂不仅仅包括药物或者治疗手段。药物的品牌也对疗效产生影响。药物的价格也对疗效产生影响。就医就医的环境的环境，诊断室的布局。，诊断室的布局。甚至地域、医院的名气、医生的年龄。医生的外表与态度医生的外表与态度，也会对安慰剂效应产生很大的影响。检查。安慰剂效应的科学证据安慰剂效应的科

12、学证据近些年神经科学的发展给安慰剂效应的解释带来了曙光。早期的研究发现，如果用化学药物阻断患者大脑内的内啡肽（一种天然的镇痛剂）分泌，就可以部分阻断安慰剂效应。也有研究显示，分泌多巴胺的一个基因会影响安慰剂的效果。携带有这种基因的人群更容易受安慰剂影响而获得症状缓解。安慰剂的起效机制安慰剂的起效机制病人到医院，就期待了感觉会变好，而不是变坏神经系统受到积极期待而激活，通过条件反射和奖赏效应，诱发生理改变，产生镇痛效果，改善情绪尤其对疼痛、焦虑、抑郁和其他精神疾病的症状有效对安慰剂效应的批驳与否定对安慰剂效应的批驳与否定1997年，Kienle和Kiene分析了大量安慰剂的研究后，认为安慰剂组病

13、人出现的症状缓解不是来自安慰剂效应，而是因为病程的自然缓解、症状的波动、附加的治疗、报告的偏差、病人为了取悦医生的礼貌汇报、诱导性的调查或者仅仅是心理现象。出现疗效的安慰剂研究，一旦加大样本数量，效果就会减低安慰剂是否完全无害呢？安慰剂是否完全无害呢？2006年，哈佛大学医学院做了一个实验，发表在著名的新英格兰医学杂志上。他们找来270位慢性上臂痛的病人，分成两组。一组给他们口服一种新的药物，告知他们此药有很好的疗效，药量为一天一粒，一共吃8周。另外一组每周扎两次针灸，一共扎6周。安慰剂是否完全无害呢？安慰剂是否完全无害呢？首先，安慰剂并不总是便宜且有效的。很多安慰剂式的治疗手段不但昂贵，而且

14、效果低下。其次，有些患者为了寻求非正规医疗的安慰剂效应而耽误及时有效的正常医疗而延误病情。第三，安慰剂效应也可能为医疗欺诈、虚假医疗提供温床。有些时候，甚至会导致谋财害命。对医生与药物的正性移情对医生与药物的正性移情1912年，弗洛伊德注意到正性移情是患者提升其症状克服能力的关键因素。正性移情包括：患者意图获得医生的有益信任，希望通过医生变得更好，获得医生的关爱，通过真正的康复得到自尊的渴望等。对医生和药物的负性移情对医生和药物的负性移情负性移情导致负面作用，医疗纠纷的最大隐患。那些曾经被照料者虐待或忽视的患者，或在权威人物面前感到弱小（无论是由于社会环境的不利还是默认的倾向所致）的患者，容易

15、出现反安慰剂效应。在对安慰剂效应的观察中发现，当患者预期被伤害（意识或潜意识的）时，会出现反安慰剂效应。出现不能耐受药物不良反应的患者，需要考虑存在反安慰剂效应。这些患者常被认为是耐药者，或难治性的。问题：医生如何脱药物的毒，发挥最大效应问题：医生如何脱药物的毒，发挥最大效应？“医生对治疗手段的信任，病人对医生的信赖，都会产生相互的加强作用”慢病管理，如何增加患者的治疗依从性？场景一：患者需要做某项检查吗？你有糖尿病/高血压，给你开个颈动脉超声，去检查一下哈。拒绝筛查治疗指南都推荐糖尿病/高血压患者每年做一次筛查哈。你现在不仅是糖尿病/高血压，血脂也高了，要开始吃降血脂的他汀药。药太贵药太贵副作用副作用好的药就是贵啊。好的