医院科室管理手册

1、医院科室管理手册科主任目录1、科室介绍？?？?？12、科室平面图？23、学科带头人介绍？34、科室人员基本情况（一）？45、科室人员基本情况（二）？56、科室人员各医学会任职情况？67、科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度?工8、科室医疗服务质量与安全管理质捽小组职责？89、科室医疗服务质量与安全管理质捽小组人员名单？910、年度工作计划？1011、半年工作小结？?1112、全年工作总结_?1213、1-12月科室质捽小组活动、考核记录?13-3614、中医诊疗设备清单？?3715、其他诊疗设备清单?3816、科室T作质景目标完成情况统计（一）?39-40.17、科室工作质量目标完成情况

2、统计（二）?418、中医适宜技术项目开展记录?22294219、科室开展中医医疗技术项目?43-44-20、科研及新技术项目开展情况?4521、科室论文登记?4622、外派进修学习登记?723、名老中医学术继承情况?4824、名老中医学术继承指导老师情况?4825、名老中医学术经验继承工作计划和措施?4926、业务学习、“二基”、专科继续教育、住院医师规培计划?5027、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培总结?15128、医疗安全教育记录？5229、医疗不良事件上报登记表？5330、医疗缺陷登记及讨论记录？5431、医疗争议及投诉处理记录？5532、外派基层指导、完成政府指令性工作

3、登记？5633、进修、实习生授课、查房计划？5734、进修、实习牛登记表？58-5935、（转科见习、住院）医师培训登记表？6036、各级各类人员考试、考核记录？6137、继续教育及公共科目完成情况登记？6238、科室及人员获奖（荣誉）情况登记？6339、院内会诊辞记本？6440、激请院外专家会诊（手术）聋记表？6541、医师外出会诊（手术）登记表？6642、临床路径实施舂记表？6743、临床路径管理丁作信息统计表？6844、重大、繇难、伤残手术申请审批舂记表？6945、死亡病历登记表？7046、输血病历登记表_？71727347、抢救病历登记表_？48、科室其他记录本目录？4科室介绍（科室基

4、本情况、专业设置、人员配置、开设床位、设施设备等基本情况）3科室平面图学科带头人介绍科室人员基本情况（二）姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业专业学历执业类别备注（调入调出时间）姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业专业学历执业类别备汪（调入调出时间）7科室人员各医学会任职情况姓名任职时间学会名称及职务L-：9科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量和医疗安全进行管理监督、指导、检查；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录，并在下一月查看整改落实到位

5、情况，是否做到持续改进；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5、每月对每位住院医师抽查出科病历两份，检查每月的所有死亡病历和输血病历，针对存在的问题提出整改和奖惩措施。#科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合

6、本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量，保障医疗安全；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患，自评工作优劣。5、及时上报医疗不良事件，对本科出现的医疗差错事故、投诉和纠纷予以上报、分析、总结、处理。6、定期演练各种应急预案，并予以考核。7、组织科室内三基培训和业务学习。8、定期对患者安全目标管理进行自查、总结和整改。姓名职务组长副组长组员13年度

7、工作计划科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。15半年工作小结上半年工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算:全年工作总结一月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数

8、-例，院感漏报率_%。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例例；医疗不良事件例数例;6、医疗缺陷管理：患者投诉例；医疗争议发生数：.药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足:四、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理 例37主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医

9、疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数-例，院感漏报率_%。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例例；医疗不良事件例数例;6、医疗缺陷管理：患者投诉例；医疗争议发生数：.药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足:四、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情

10、况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数-例，院感漏报率_%。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例例；医疗不良事件例数例;6、医疗缺陷管理：患者投诉例；医疗争议发生数：.药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足:四、

11、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数-例，院感漏报率_%。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例例；医疗不良事件例数例;6、医疗

12、缺陷管理：患者投诉例；医疗争议发生数：.药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足:四、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数-例，院

13、感漏报率_%。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例例；医疗不良事件例数例;6、医疗缺陷管理：患者投诉例；医疗争议发生数：.药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足:四、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价

14、:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数-例，院感漏报率_%。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例例；医疗不良事件例数例;6、医疗缺陷管理：患者投诉例；医疗争议发生数：.药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足:四、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗

15、菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数-例，院感漏报率_%。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例例；医疗不良事件例数例;6、医疗缺陷管理：患者投诉例；医疗争议发生数：.药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足:四、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）主

16、持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数-例，院感漏报率_%。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例例；医疗不良事件例数例;6、医疗缺陷管理：患者投诉例；医疗争议发生数：.药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控

17、活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足:四、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数-例，院感漏报率_%。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。

18、5、疑难病例讨论例例；医疗不良事件例数例;6、医疗缺陷管理：患者投诉例；医疗争议发生数：.药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足:四、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:二、科室医疗质

19、量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数-例，院感漏报率_%。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例例；医疗不良事件例数例;6、医疗缺陷管理：患者投诉例；医疗争议发生数：.药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足:四、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患

20、沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数-例，院感漏报率_%。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例例；医疗不良事件例数例;6、医疗缺陷管理：患者投诉例；医疗争议发生数：.药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足:四、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）9、输血管理：输血病历数： 例。主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控

21、情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数-例，院感漏报率_%。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例例；医疗不良事件例数例;6、医疗缺陷管理：患者投诉例；医疗争议发生数：.药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足:四

22、、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）#中医诊疗设备清单设备名称型号一豕价格领用日期维护责任人备注其他诊疗设备清单设备名称型号土广J豕价格领用日期维护责任人备注-科室工作质量目标完成情况统计（一）项目目标值一季度二季度二季度四季度全年总计收入收住数出院数手术台次病床使用率93%病床周转次数（次/年）17平均住院日21天择期手术术前平均住院天数95%入院3日确诊率95%治愈好转率90%危重病人抢救次数住院（急诊）危重病人抢救成功率80%无菌手术甲级愈合率97%无菌手术切口感染例数手术前后诊断符合率95%三级诊断率病历甲级率90%申清单合格率90%医嘱、处

23、方合格率95%麻醉处方合格率100%医院感染发生例数医院感染漏报例数传染病漏报例数肺结核归口管理例数护理文件书写合格率基础护理合格率90%危重病人护理合格率90%院内压疮发生例数0项目目标值一季度二季度二季度四季度全年总计医疗争议发生例数不良事件上报例数重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%已出院患者对医疗服务的满意度85%成分输血率90%输血适应证合格率90%门诊患者抗菌药物使用率20%急诊患者抗菌药物使用率40%住院患者抗菌药物使用率30%开展中医诊疗技术项目数22项中医疾病诊断准确率95%辨证论治优良率90%中成药辩证使用率90%门诊中医治疗率85%病房中医治疗率50%中医适宜技术开展

24、项目数中医非药物疗法运用率40%急救物品（器材、药品）完好率100%出院病人电话回访比例100%继续教育完成率100%临床路径实施例数慢病上报例数“三基”培训合格率100%47科室工作质量目标完成情况统计（二）项目目标值一季度二季度二季度四季度全年总计工作量报告书写合格率医技诊断才氏告与临床诊断符合率CT检查阳性率1大型X光机检查阳性率X光射片甲片率临床化学室间质评（PT值）血液学室间质评免疫学室间质评细4i菌学室间质评临床化学室内质控血液学室内质控免疫室内质控细困至内质控急诊及平诊报告在规定时间内完成危急值报告次数I49中医适宜技术项目开展记录技术项目例数及效果备注511. 留罐技术3走罐技

25、术5 刺络拔罐技术7 刮痧拔罐技术五、中医微创类技术目录（1 针刀技术3刃针技术5 钩针技术27 种）2头针技术4腹针技术6手针技术8三棱针技术10火针技术12 芒针技术14穴位注射疗法16平衡针技术18靳三针疗技术20子午流注技术22飞腾八法技术24.针刺麻醉技术26.口唇针技术7 种）2.隔物灸技术4.天灸技术6 热敏灸技术3 种）2.撮痧技术7 种）科室开展中医医疗技术项目开展在项目后打一、针刺疗法技术目录（1 毫针技术3 耳针技术5 眼针技术7.腕踝针技术9皮内针技术11 皮肤针（梅花针）13 .针技术15 埋线疗法17 醒脑开窍技术19 贺氏三通技术21 灵龟八法技术23 电针技术2

26、5.鼻针技术27.浮针技术二、灸类疗法技术目录（1.直接灸技术3.悬灸技术5温针灸技术7雷火灸技术三、刮梦疗法技术目录（1刮痧技术3. 放痧技术四、拔罐疗法技术目录（2闪罐技术4. 针罐技术6药物拔罐技术8种）2 带刃针技术4 水针刀技术6 长圆针技术537 铍针技术六、推拿类疗法技术目录（1 皮部经筋推拿技术3关节运动推拿技术5经穴推拿技术7小儿推拿技术9. 耳鼻喉擒拿技术 七、敷熨熏浴类疗法技术目录（8练功康复技术5 种）2痔结扎技术4中药托管技术14 种）2蜂针治疗技术4经穴电疗技术6 经穴磁疗技术8. 揉抓排乳技术10. 脐疗技术12. 烙法技术割治技术8 拨针技术9 种）2脏腑推拿技

27、术4关节调整推拿技术6导引技术8.器物辅助推拿技术8种）1穴位敷贴技术2中药熨敷技术3冷敷技术4.湿敷技术5熏蒸技术6泡洗技术7淋洗技术8.中药灌洗肠技术八、骨伤类疗法技术目录（8种）1理筋技术2复位技术3正骨技术4夹板固定技术5石膏固定技术6支架固定技术7牵引技术九、肛肠类技术分类（1枯痔技术3挂线技术5注射固脱技术十、其他类技术目录（1砭石治疗技术3中药点蚀技术5经穴超声治疗技术7经穴光疗技术9.火针洞式烙口引流技术11.药线（捻）引流技术13.啄法技术14.十一、科室开展的其他项目55科研及新技术开展记录题目主研人是否审批开展进度备注注：新技术包括新项目、新疗法、新手术等；科研包括院内科

28、研及市级以上科研科室论文登记日期论文题目杂志名称期刊号作者第一第二第三LfnrnD外派进修、学习登记姓名学术（培训）名称起止日期天数级别57名老中医学术继承人情况姓名性另民族籍贯婚否出生年月文化程度职称学历学位参加工作时间目前职业毕业学校心工作单位一唱习经起止时间在何地方何学校何专业学习任何职务证明人作经历起止时间在何单位何部门做何工作任何职务证明人名老中医学术继承指导老师情况姓名性别民族籍贯婚否出生年月毕业院校专业学位职称研究力向工作单位工作年限核准执业的卫生或中医药行政部门主要学术思想、临床经验和学术专长Lt作经历起止时间在何单位何部门做何工作任何职务59业务学习、“三基”、专科继续教育、

29、住院医师规培计划准备专用记录记录本#医疗安全教育记录（讲稿附培训记录本）时间医疗安全教育内容j1授课人参加人员效果评价第一季度第二季度第三季度第四季度医疗不良事件上报登记表患者姓名性别年龄住院号主要当事人事件类型处理措施患者当前情况报告时间报告人r53医疗缺陷登记及讨论记录当事者姓名科别职称差错事故发生时间上报时间及部门病员姓名性别年龄床号住院号诊断主持人：参加人：差错事故发生经过及后果：讨论分析：问题性质及处理意见：防范措施：医疗争议及投诉处理记录病人姓名住院号联系人及电话住址责任人投诉内容调查结果科室意见上报时间及部门医院意见教训改进措施外派基层指导、完成政府指令性工作登记日期组织部门工作内容参加人员地点L_，-j59进修、实习生登记表日期授课内容授课老师姓名专业学校（单位）起止时间中教老师考勤出科考核63进修、实习生登记