如履薄冰陷阱无处不在病例分享

1、如履薄冰陷阱无处不在病例分享基本资料基本资料6年前出现阵发性胸闷、气短，偶有胸痛，自服“地奥心血康”等药物，症状间断发作，9月前自觉活动后胸闷、气短，伴双下肢水肿，上一层楼即感呼吸困难，反复多次住院， 按“尿毒症 心衰”治疗好转，院外坚持服用“麝香保心丸”及利尿剂等药物，6小时前无诱因出现胸骨后持续性闷痛，伴恶心，呕吐数次，胸闷，气短，自服“速效救心丸”效欠佳，遂就诊我院。主诉主诉间断胸闷、气短6年，再发伴胸痛6小时现病史现病史 男性，男性，59岁，退休工人岁，退休工人高血压史30余年，最高血压270/130mmHg6年前患“脑梗死”遗留右上肢活动不灵9月前发现患“慢性肾衰 尿毒症”建议透析治

2、疗 基本资料基本资料个人史、家族史无特殊T36.5 P88次分 R20次分 BP 234122mmHg 神清，痛苦面容，轻度贫血貌，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心界向左扩大，心率88次/分，心律齐，心音正常，A2P2，心尖部可闻及SM/6 吹风样，无异常血管征。腹部查体无异常，双下肢无水肿，神经系统检查（） 既往史既往史PE基本资料基本资料窦性心律，窦性心律，、avF、V4-6ST段压低，段压低，avR ST段抬段抬高高 门诊心电图门诊心电图 入院心电图入院心电图 同门诊心电图无明显改变同门诊心电图无明显改变基本资料基本资料基本资料基本资料0101WBC 11.1510

3、9/L N 0.949 RBC 3.511012/L Hb94g/L PLT 193109/L 血常规血常规生化全项生化全项PH 7.30 PCO2 30mmol/L 血气分析血气分析 心肌坏死标心肌坏死标记物记物 基本资料基本资料 床旁胸片床旁胸片 两侧肺炎两侧肺炎 心影稍大心影稍大 基本资料基本资料符合高血压心脏声像图改变符合高血压心脏声像图改变左心大左心大 升主动脉增宽升主动脉增宽 (45mm)左室壁运动欠协调左室壁运动欠协调 三尖瓣中量返流三尖瓣中量返流 心包腔少量积液心包腔少量积液双侧胸腔少量积液双侧胸腔少量积液LA 53mm LV 70mm RV 24mm EF 55%床旁心脏彩超

4、床旁心脏彩超超声提示超声提示基本资料基本资料 入院后两小时 复查心电图初步诊断初步诊断01初步诊断是什么？初步诊断是什么？02诊断依据？诊断依据？03下一步检查？下一步检查？冠心病冠心病 急性非急性非ST段抬高型段抬高型 心肌梗死心肌梗死症状症状心肌酶学及心电图心肌酶学及心电图诊断依据诊断依据查体查体相关辅助检查相关辅助检查既往史既往史辅助检查辅助检查慢性肾功能不全慢性肾功能不全 肾功能失代偿期肾功能失代偿期 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肾性贫血肾性贫血 原发性高血压病原发性高血压病3级级初步诊断初步诊断诊断有误？诊断有误？入院后病情变化入院后病情变化胸痛持续不缓解胸痛持续不缓

5、解血压持续偏高血压持续偏高主诉主诉持续胸痛持续胸痛查体查体血压持续偏高血压持续偏高颈部血管杂音颈部血管杂音腹主动脉杂音腹主动脉杂音肾动脉血管杂音肾动脉血管杂音辅助检查辅助检查胸胸腔积液腔积液 心包积液心包积液主动脉内径增宽主动脉内径增宽 45mm 心电图无动态变化心电图无动态变化再次查体及分析病情再次查体及分析病情 主动脉夹层？主动脉夹层？困惑：困惑：造影剂肾病造影剂肾病 外出检查风险外出检查风险主动脉主动脉CTA+冠状动脉冠状动脉CTA DeBakey 型主动脉夹层型主动脉夹层 前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠脉中度狭窄前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠脉中度狭窄（三支病变并多发混合型

6、斑块）（三支病变并多发混合型斑块） 左肾动脉及右肾动脉起始部重度狭窄左肾动脉及右肾动脉起始部重度狭窄入院诊断入院诊断1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死2. 原发性高血压病3级3. 慢性肾功能不全 肾功能失代偿期 高钾血症 代谢性酸中毒 肾性贫血修正诊断修正诊断1. 主动脉夹层2. 继发性高血压（双肾动脉狭窄）3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心功能3级 4.慢性肾功能不全 肾功能失代偿期 高钾血症 代谢性酸中毒 肾性贫血2012-11-252012-11-262012-11-27cTnI(ng/ml)3.227.3226.034MYO(ng/ml)381.2

7、81000541.53CK-MB(ng/ml)12.6920.635.35cTnI 3-4h3-4h升高，升高，11-24h11-24h达高峰，达高峰，7-10d7-10d降至正常降至正常MYO 2h 2h升高，升高，12h12h达高峰，达高峰，24-48h24-48h降至正常降至正常CK-MB 4h4h升高，升高，16-24h16-24h达高峰，达高峰，3-4d3-4d降至正常降至正常病例资料病例资料v 射频消融、射频消融、PCIPCI治疗、治疗、 心脏术后心脏术后v 心动过速心动过速 v 心脏挫伤心脏挫伤v 急性心肌炎急性心肌炎 v 应激性心肌病应激性心肌病v 急性心力衰竭急性心力衰竭v

8、急性主动脉夹层急性主动脉夹层v 心包炎心包炎 v 卒中卒中v 肺栓塞肺栓塞v 慢性肾功能不全慢性肾功能不全v 心脏浸润性疾病（如淀粉样心脏浸润性疾病（如淀粉样 和硬皮病）和硬皮病）v 甲状腺功能减退甲状腺功能减退v 具有心脏毒性的化疗药物应用具有心脏毒性的化疗药物应用v 败血症、大面积烧伤败血症、大面积烧伤 v 低血压低血压/ /休克休克v 交感神经药物交感神经药物 v 剧烈运动剧烈运动非冠心病所致的非冠心病所致的cTnI 升高见于：升高见于：辅助检查辅助检查1234567心肌梗死心肌梗死脑梗脑梗死死手手 术术弥漫性血管弥漫性血管内凝血内凝血肺栓塞、静肺栓塞、静脉血栓形成脉血栓形成肿肿 瘤瘤感感 染染D-二聚体升高二聚体升高 8组织坏死组织坏死(特别老年人及住院患特别老年人及住院患者，因患菌血症