毕业论文-胆囊结石患者胆汁细菌学研究

1、分类号： 编号：河 北 联 合 大 学硕士学位论文胆囊结石患者胆汁细菌学研究Bacteriological research of cholecystolithiasis patients所 在 学 院：公共卫生学院学 科 专 业：公共卫生与预防医学研 究 生：朱信强指 导 教 师：姚林 教 授学 位 类 别：医学硕士（同等学力）论文起止时间：2008年7月2011年4月论文提交时间：2011年6月 独创性说明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，也不包含为获得河北

2、联合大学以外其他教育机构的学位或证书所使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中做了明确的说明并表示了谢意。论文作者签名： 朱信强 日期：2011 年 6 月 16 日关于论文使用授权的说明本人完全了解河北联合大学有关保留、使用学位论文的规定，即：已获学位的研究生必须按学校规定提交学位论文，学校有权保留、送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以将学位论文的全部或部分内容采用影印、缩印或编入有关数据库进行公开、检索和交流。论文密级： 公开； 保密（至 年 月）(保密论文在解密后遵守此规定)。作者签名： 朱信强 导师签名：姚林 签字日期： 年 月 日 签字日期： 年

3、 月 日目 录中文摘要1英文摘要2英文缩写4研究论文 胆囊结石患者胆汁细菌学研究前言5研究方法6研究内容7结果8讨论17结论23参考文献24综述 细菌与胆固醇结石的研究进展 25致 谢33 个人简历34摘 要35胆囊结石患者胆汁细菌学研究摘 要目的 了解本地区胆石症患者胆汁感染时的细菌学特点和药敏情况,为选用价廉、有效的抗生素提供依据。方法 收集秦皇岛市第一医院自2009年1月至2010年12月所有入院手术的胆囊结石患者的临床资料及胆囊胆汁的培养和药敏结果进行前瞻性研究。结果 两年间共有310名胆囊结石患者进行手术治疗，胆汁培养共有109例阳性，占35.1%，其中革兰氏阴性菌65株，占59.6

4、%，革兰氏阳性菌42株，占38.5%，真菌2株，占0.02%。引起胆囊胆汁感染常见的病原菌依次为大肠埃希菌(22.9%)、屎肠球菌(12.8%)、葡萄球菌(11.9%)、粪链球菌(9.1%)、肺炎克雷伯菌(8.2%)。革兰氏阴性菌对亚胺培南的总耐药率最低(10.7%)，其次为头孢哌酮舒巴坦(13.8%)，阿米卡星(18.5%)。革兰阳性菌对万古霉素及泰能耐药率最低(0%)，其次为氯霉素(14.3%)，磷霉素(19.0%)。乙肝病毒感染者53例， 乙肝组急性胆囊炎发病率50.9%，非乙肝组急性胆囊炎发病率52.5%，乙肝组胆汁培养阳性率30.2%，非乙肝组胆汁培养阳性率35.8 %。60岁以上老

5、年组患者胆汁培养阳性率49.2%，非老年组为25.8%。结论 本地区胆囊结石的感染细菌以革兰氏阴性菌为主,常见致病菌依次为大肠埃希菌、屎肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌、肺炎克雷伯菌。药敏发现对革兰氏阴性菌耐药性较低的抗生素有亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦和阿米卡星。治疗胆道感染应动态监测菌群和药物敏感性的变化及合理应用抗生素。关键词 胆囊结石；胆汁培养；抗生素耐药；致病菌AbstractBacteriological research of cholecystolithiasis patientsAbstractObjective To explore the characteristics and d

6、rug sensitive of billiary bacteriology for the purpose of effective antibiotics application. Methods To collect the record of operation on cholecystolithiasis in the First hospital of Qinhuangdao from 2009 to 2010 ，Prospective studies clinical data and pathogenicmicrobes and drug sensitive. Results

7、Among two years, a total of 310 patients with gallstone had surgery in the First hospital of Qinhuangdao . For 109 cases, accounting for 35.1%,bile cultured positive, in which Gram negative bacteria were 65 strains, Gram positive bacteria were 42 strains and fungi were2 strains. The most common path

8、ogenic bacteria detected were Escherichia coli,Enterococcus feacium,Stuphylococcus,Streptococcus feacalis,Klebsiella pneumoniae.The drug risistent of Gram negative bacteria detected were Amikacin, Cefoperazone,Imipenem.The drug risistent of Gram positive bacteria detected were Fosfomycin,Chloramphen

9、icol,Vancomycin,Tienam.For 53 cases with hepatitis B virus infected, 50.9 persents of those patient had acute cholecys -titis,and 30.2 persents of those patients bile were cultured positive. While in the non-B hepatitis group, bile culture positive rate was 35.8% and 52.5 persent of those group had

10、acute cholecystitis.For patients over 60 years old, bile culture positive rate was 49.2% which in the young was 25.8%. Conclusions Cholesterol stone of cholecystolisthiasis was the main type in locality. Gram negative bacteria was the most common pathogenic bacteria. The most common pathogenic bacte

11、ria detected were Escherichia coli,Enterococcusfeacium,Stuphylococcus,Streptococcus-feacalis,Klebsiella pneumoniae.The drug risistent of Gram negative bacteria detected were Amikacin,Cefoperazone,Imipenem. It is important to keep on detecting the changes of biliary bacteria and their sensitivity to

12、antibiotics and using them properly.Key words Cholesterol-stone;Cholecystolisthiasis; Drug resistance; pathogenic bacteria.英文缩写表英文缩略表缩略词英文全称中文全称HBSAgHepatitis B virus surface antigen乙型肝炎病毒表面抗原HpHelicobacter pylori；Hpylori幽门螺杆菌G+Gram positive bacteria革兰氏阳性菌GGram negative bacteria革兰氏阴性菌前 言胆囊结石患者胆汁细菌学研

13、究前 言胆囊结石是外科临床的常见病、多发病。胆囊结石具有发病年龄广、有一定的地域特性。且随人口年龄增长、人们生活节奏的加快及生活水平的提高，其发病呈上升趋势。现在我国成人胆囊结石的发病率约为10%，中年妇女甚至高达15%，其中70%以上为胆固醇结石。 研究发现，胆道感染与胆囊结石常为因果关系。细菌进入胆道后，通过引起急慢性胆囊炎、生成多种代谢产物、激活特殊的酶促进胆固醇成核以及独特的矿化能力等多种方式，对胆囊结石的发生起了始动作用。因此在临床工作中对各种细菌感染引起的胆道疾病要给予足够重视，应用有效药物进行合理彻底的治疗，以期能阻止胆囊结石的发生或延缓其形成过程。国外Petakovic等通过检

14、测胆囊结石患者胆囊内容物，分离培养出多种细菌，其中大肠埃希菌、克雷伯菌属、葡萄球菌三类细菌检出率最高。国内朱雷明也从胆囊结石患者的胆汁中分离培养出类似细菌，并发现大肠埃希菌、假单胞菌属、葡萄球菌等明显缩短成核时间，即有促成核作用。国内祁义军等采用PCR方法从胆囊结石患者的胆囊粘膜和胆汁中检测到幽门螺旋杆菌的DNA。因此，了解本地区胆囊结石患者胆汁中致病的主要病原微生物及药敏情况、对于临床非手术患者、手术前患者、以及对手术后早期细菌培养及药敏结果未回报时临床医生的经验性治疗极其重要。有针对性的选用抗生素，和相关治疗对于防止疾病的控制不良，减少因为不合理应用药物造成的费用过高和抗生素耐药等情况有非

15、常重要的意义。材料与方法研究方法1.临床资料1.1胆囊结石患者的术前诊断标准(1)超声或其他辅助检查诊断为:胆囊结石。(2)不合并肝内外胆管结石。1.2纳入标准本时间段内所有在秦皇岛市第一医院行胆囊切除术的患者。1.3胆汁的采集方法(1)开腹手术在切除胆囊前用无菌针管穿刺取出胆汁35ml，立即注入无菌咽拭子管。(2)腹腔镜手术:用穿刺器穿刺胆囊，取胆汁35ml同样注入咽拭子管。1.4胆汁的保存和运送(1)所取胆汁均立即注入预先准备好的无菌咽拭子管中，第一时间专人送至细菌室，进行培养和药物敏感实验。(2)细菌培养和药敏试验采用Vitek公司(美国)提供的含22种药物的药敏板，质控菌株为大肠埃希菌

16、ATCC 259922，金黄色葡萄球菌ATCC 25923，和铜绿假单孢菌ATCC 27853，粪肠球菌ATCC 33186。1.5 一般资料秦皇岛市第一医院于2009年1月至2010年12月进行手术的胆囊结石患者310例，男137例，女173例，男女比例1：1.26，年龄27岁85岁，平均52.2岁。其中278例行腹腔镜胆囊切除（LC）术，21例行常规胆囊切除术，11例腹腔镜中转开腹胆囊切除术。出现伤口感染18例均做细菌培养。本组无死亡病例。1.6感染伤口的细菌培养（1）感染伤口取伤口内分泌物进行细菌培养及药物敏感试验。（2）与同一患者的胆汁培养结果进行对比分析。1.7统计学处理所得数据进行

17、统计学分析，计数资料用2检验，P<0.05认为有统计学意义。研究内容（1）本地区胆囊结石感染的常见细菌及药物敏感情况。（2）分析急、慢性胆囊炎胆汁细菌培养情况。 （3）对所有患者都进行肝功能和乙肝病毒标志物的检查，在对结果总结时，将患者分为乙肝病毒感染组与非乙肝病毒感染组，并对两组胆汁培养结果及急性胆囊炎发病率进行对比和分析，找出两组间胆汁感染特点。（4）依据结石的单发和多发，将所有患者分为单发结石组和多发结石组进行比较，比较单发与多发胆囊结石的急、慢性胆囊炎发病率和胆汁培养阳性率，分析两组细菌感染特点。（5）将所有患者根据术后病理分为急性胆囊炎组和慢性胆囊炎组进行比较，比较两组间胆汁培

18、养阳性率的情况。（6）对胆囊结石术后发生切口感染的患者的伤口进行细菌培养与药物敏感试验，并将其和先前胆囊胆汁内细菌的培养结果进行比较。 （7）将所有患者分为老年组（>60岁）和非老年组（<60岁），比较两组间急性胆囊炎发生率及胆汁培养阳性率情况。（8）将所有患者按照性别进行分组，将男性组和女性组的细菌培养阳性率进行比较和分析。结 果结 果2.1胆汁培养的结果2.1.1细菌分布本组患者共计310例，均行胆汁培养，其中共培养出细菌109株，培养阳性率为(35.1%) 。这个结果低于叶国良1等报道的55.8%，和李佳俊等2报道的60.81%，这与我院开展胆汁细菌培养时间较短和未进行厌氧菌

19、培养有关。所培养出的109株病原菌分布详细情况见表1。其中革兰氏阴性杆菌65株(59.6%)，革兰氏阳性球菌42株(38.6%)。本组培养出真菌属2株(1.8%)，与刘嘉林3等的报道相近。在本组患者中引起胆囊胆汁感染常见的病原菌依次为大肠埃希菌(22.9%)、屎肠球菌(12.8%)、葡萄球菌(11.9%)、粪链球菌(9.1%)、肺炎克雷伯菌(8.2%)，其它依次为铜绿假单胞菌，肠杆菌，不动杆菌等。表1 109例胆囊胆汁的细菌培养结果细菌种类菌株数(株)构成比%革兰氏阴性杆菌 65（总）59.6大肠埃希氏菌2522.9肺炎克雷伯98.2铜绿假单孢65.5不动杆菌43.7肠杆菌43.7其它1715

20、.6革兰氏阳性球菌42（总）38.6屎肠球菌1412.8粪链球菌109.1葡萄球菌1311.9其它54.6真菌2（总）1.8念珠菌10.9类酵母菌10.9表1显示胆囊结石患者的胆汁细菌感染菌群多样化，但也有一定的规律性，以革兰氏阴性杆菌感染为主，主要是大肠埃希氏菌，这与大多数的报道相符，而其它感染菌群的情况各种报道不尽相同。本组革兰氏阳性球菌的感染占有较大的比例，其中屎肠球菌，葡萄球菌，及粪链球菌的感染数仅次于大肠杆菌而稍高于肺炎克雷伯氏菌，这与相关报道稍有区别，考虑可能与本院胆囊炎术前习惯应用的抗生素主要针对革兰氏阴性菌有关。2.2所培养出的细菌的耐药情况（1）革兰氏阴性菌的耐药情况，见表2

21、。表2 65株革兰氏阴性菌对抗菌素的耐药情况抗生素名称R%(耐药率)抗生素名称R%(耐药率)氨苄青霉素舒巴坦55.4头孢呋辛钠55.4阿米卡星18.5加替沙星32.1阿莫西林克拉维酸52.3庆大霉素40.0氨曲南30.8亚胺培南10.7头孢曲松26.2左氧氟沙星38.5头孢他啶27.7哌拉西林他唑巴坦18.5头孢噻肟43.1哌拉西林50.8头孢西丁27.7复方新诺明49.2头孢唑林53.8妥布霉素36.9环丙沙星49.2替卡西林/棒酸38.5头孢吡肟21.5头孢哌酮舒巴坦13.8（2）常见急性胆囊炎患者感染前5种革兰氏阴性杆菌对常用抗生素的耐药情况，见表3。表3 最常见胆囊感染的革兰氏阴性菌的

22、耐药情况(%)抗生素名称大肠埃希氏菌肺炎克雷伯铜绿假单孢肠杆菌不动杆菌哌酮舒巴坦16.011.150.025.025.0阿米卡星25.011.133.325.075.0氨曲南44.011.166.750.075.0复方新诺明60.044.410075.025.0环丙沙星64.044.416.775.075.0哌拉/他唑 8.033.333.325.050.0庆大霉素 65.055.633.350.025.0头孢吡肟 16.011.116.775.025.0亚胺培南 0016.725.025.0头孢噻肟 40.088.966.775.050.0头孢他啶 8.055.650.025.025.0头孢

23、西丁 8.044.433.325.025.0头孢唑林 48.088.9100100100阿莫西林克拉维酸 44.066.783.350.075.0头孢呋辛 56.066.783.375.050.0头孢曲松 8.044.466.775.050.0左氧氟沙星 60.066.766.750.050.0表2-3中可见革兰氏阴性菌对亚胺培南的总耐药率最低(10.7%)，其次为头孢哌酮舒巴坦(13.8%)，阿米卡星(18.5%)哌拉西林他唑巴坦(18.5%)。而通过对常见易感革兰氏阴性菌的比较，发现对于大肠埃希氏菌来讲，除了亚胺培南和头孢哌酮舒巴坦外，头孢西丁、头孢他啶、头孢曲松，都有很低的耐药性。对于肺

24、炎克雷伯氏菌，阿米卡星、头孢吡肟、氨曲南的耐药性较低。而对于铜绿假单孢菌则只有亚胺培南，头孢哌酮舒巴坦，环丙沙星，头孢吡肟有较低耐药性，其它抗生素都表现出很高的耐药性。而喹诺酮类抗生素均未体现明显的抗菌效果，只有环丙沙星在对铜绿假单孢的应用中有较低的耐药性（但临床上却也同时显现出比较高发的胃肠道反应等副作用）。而肠杆菌和不动杆菌因为例数较少，所得结果的可靠性还需进一步证实，但也有一定的共同特性，就是均对亚胺培南，哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶头孢西丁头孢哌酮舒巴坦敏感，而对头孢唑林则是全部耐药。（3）革兰氏阳性菌的耐药情况，见表4 。 表4 42例革兰氏阳性菌对抗菌素的耐药情况R(%)抗生素名称耐

25、药率抗生素名称耐药率头孢唑林66.7洛美沙星40.5头孢呋辛47.6罗红霉素38.1环丙沙星47.6磷霉素19.0林可霉素35.7左氧氟沙星35.7万古霉素0苯唑西林73.8青霉素39.9克拉霉素33.3亚胺培南0四环素40.0氯霉素14.3头孢西丁66.7复方新诺明38.1利福平28.6氨苄青霉素33.3克林霉素39.9（4）最常见的胆囊感染的革兰氏阳性球菌耐药情况见表5。表5 最常见胆囊感染的3种革兰氏阳性球菌的耐药率R(%)抗生素名称葡萄球菌屎肠球菌粪肠球菌头孢唑林76.964.280.0头孢呋辛46.250.050.0环丙沙星53.857.130.0林可霉素46.235.730.0青霉

26、素61.571.410.0氯霉素23.114.310.0复方新诺明38.535.750.0氨苄西林46.250.010.0洛美沙星61.521.460.0磷霉素15.414.340.0左氧氟沙星30.850.040.0苯唑西林84.685.730.0克拉霉素30.835.730.0四环素38.521.430.0头孢西丁76.971.470利福平15.457.120.0表4-5中可见革兰阳性菌对万古霉素及泰能耐药率最低(0%)，其次为氯霉素(14.3%)，磷霉素(19.0%)。对本组其他抗生素耐药率均比较高。葡萄球菌对大多数抗生素都有较高的耐药率，只对万古霉素及利福平有较低的耐药率，分别为(0%

27、)和(15.4%)，但是这两种都是临床上应用较少的抗生素。屎肠球菌则相对敏感菌较多，对于喹诺酮类就有比较低的耐药率。而粪肠球菌则对于青霉素类抗生素敏感。 （5）真菌属：本组共培养出2例真菌，分别为类酵母菌和念珠菌，未做真菌耐药试验。2.3 急、慢性胆囊炎胆汁细菌培养情况在研究中我们对急慢性胆囊炎患者的胆汁培养结果进行了比较和分析结果如表6。表6 急、慢性胆囊炎胆汁培养阳性率比较组别阳性例数阴性例数合计阳性率%急性胆囊炎组1016116262.3慢性胆囊炎组81401485.4合计10920131035.2根据表6所示：胆汁培养阳性主要为合并急性胆囊炎的胆囊结石患者，阳性率高达62.3%，而慢性

28、胆囊炎的胆汁培养阳性率仅为5.4%。用四格表卡方检验结果示，两组间胆汁培养阳性率有显著性差异2=109.990，P=0.000（P<0.01）。急性胆囊炎的胆汁培养阳性率明显高于慢性胆囊炎患者。2.4合并乙肝病毒感染的胆囊结石患者的临床特征本组310例患者中共有乙肝表面抗原阳性者53例，和我国总体人群中乙肝病毒携带者及乙肝患者所占比例接近，我们同时收集了这53例患者的一般临床信息，与非感染者进行比较，并进行统计学分析。统计结果见表7、8。表7 乙肝组和非乙肝组急性胆囊炎发病率比较组别急性胆囊炎慢性胆囊炎合计发病率乙肝组27265350.9非乙肝5合计162148

29、31052.3表8 乙肝组和非乙肝组胆汁培养阳性率比较组别阳性例数阴性例数合计阳性率乙肝组17365330.2非乙肝组9216525735.8合计10920131035.2表7、8可以看出，表7中2=0.044，P=0.833，表8中2=0.267,P=0.605,两组间急性胆囊炎发病率和胆汁培养阳性率均无显著性差异P>0.05。2.5胆囊单发结石和多发结石的急性胆囊炎发病率和胆汁培养阳性率比较我们对本组患者的资料按照单发结石和多发结石进行了分组和比较，分别比较急性胆囊炎的发病率及胆汁培养阳性率，结果见表9、10。表9 单发与多发胆囊结石的急性胆囊炎发生率比较组别急性胆囊炎慢性胆囊炎合计

30、发病率%单发结石777615350.3多发结石857215754.1合计16214831052.3表9可见，单发结石的急性胆囊炎发病率为50.3%，而多发结石的急性胆囊炎发病率为54.1%，对其进行四格表卡方检验示两组间急性胆囊炎发病率,表9中2=0.452，P=0.502 无显著性差异(P>0.05)。表10 单发与多发结石胆汁培养阳性率比较组别阳性例数阴性例数合计阳性率%单发结石559815335.9多发结石5410315734.4合计10920131035.2从表9、10中可以看到，单发和多发胆囊结石的急性胆囊炎发病率,表10中2=0.082，P=0.775,无显著性差异(P>

31、;0.05)，两组间的胆汁培养阳性率无显著性差异(P>0.05)。2.6切口感染者细菌培养与胆囊胆汁培养结果 本组共有18例伤口感染患者，其中腹腔镜手术15例，腹腔镜中转开腹2例，开腹手术1例。18例均行伤口分泌物培养，且18例患者的胆汁培养均为阳性。腹腔镜手术患者感染均为剑突下出胆囊伤口。18例患者中有14位年龄大于60岁，1例小于30岁。2.7年龄和和性别与胆囊结石临床表现的关系（1）在对本组研究对象的资料整理中，我们根据不同年龄段患者的患病例数，合并急、慢性胆囊炎的情况进行分析，结果详见表11。表11 各年龄段的结石发病情况年龄（岁）结石患者人数急性胆囊炎慢性胆囊炎20297343

32、03931229404957292850599147446069752847707938271280891165合计310162148从表11中可以看出，胆囊结石的高发年龄40岁以上，其中以50-60岁为最多，为91例，结石发病率最低的年龄段为20岁组和80岁以上组，这种分布情况可能与20岁组年龄较低、受饮食因素时间短，整体健康程度高，无症状结石患者不愿手术等有关，而80岁以上组则可能与此年龄段人口基数少，及多数患者不能耐受手术有关。（2）本研究对老年组与非老年组的胆汁培养结果及急性胆囊炎发病率进行了比较与如表12、表13。表12 老年组和非老年组胆汁培养结果组别阳性阴性合计阳性率%老年组(6

33、0岁)616312449.2非老年组(60岁)4813818625.8合计10920131035.2表13 老年组和非老年组急性胆囊炎发病率比较组别急性胆囊炎慢性胆囊炎合计阳性率%老年组(60岁)616312449.2非老年组(60岁)1018518654.3合计16214831052. 3表12示 124例老年患者，胆汁培养阳性数61例，阳性率49.2%。非老年组186例患者，培养阳性例数48例，阳性率25.8%。根据表中数据进行卡方检验，结果示两组间的细菌培养阳性率有显著性差异2= 17.85，P=0.000(P0.01)。 老年组胆汁细菌培养的阳性率高于非老年组。表13示两组间急性胆囊炎

34、发病率，2=0.778，P=0.378无显著性差异(P>0.05)。（3）本研究同时对性别间的胆汁细菌感染培养结果情况进行统计，见表14。表14 男女患者的胆汁培养比较组别阳性阴性合计阳性率%男性组449313732.1女性组6510817337.6合计10920131035.2表14示 男性137例患者有44例培养阳性，阳性率32.1%。 女性173例患者中有65例患者胆汁培养阳性，阳性率37.6%。根据表中数据进行卡方检验，结果显示两组间的细菌培养阳性率,2=0.998，P=0.318 ,无显著性差异(P0.05)。综上所述 按不同方式分组组间胆汁培养阳性率比较，可以看出，按年龄组分

35、析老年组和非老年组、急性胆囊炎和慢性胆囊炎均有显著性差异。而性别、单发或者多发结石以及是否合并有乙肝病毒感染者都没有显著性差异。讨 论讨 论 胆囊结石是腹部外科的常见病、多发病。胆囊结石具有发病年龄广、有一定的地域特性、平时可以呈现安静状态而不被引起重视，易发生突发的临床症状，具有病情进展快，患者极度痛苦等特点。胆囊结石临床表现非常多样化，处理方法也多样化，处理方法的不同会造成疾病过程的多样化。胆囊结石还具有另外一个特点，那就是手术治疗和非手术治疗，都可能以不同的方式影响到胆道和胰腺。非手术时结石及感染性胆汁的排出，可能造成胆管炎症、狭窄，胰腺炎症等；手术时，尽管发生几率很低，但仍然可能会损伤

36、胆道。而胆道具有特殊的解剖特性，一旦手术损伤胆道就会造成非常麻烦的情况甚至是不可逆的后果，有些患者甚至为此反复进行手术，而胆道的再手术则是一个长期困扰外科医师的难于处理复杂问题4。正是因为这些特点，胆囊结石也就成为了临床外科医生必须经常面对的，不管治疗过程是否顺利，都潜在巨大风险的疾病。因此，对于基层医院的外科医生来讲如何能够更为全面的掌握胆囊结石患者的临床特征，一段时间内的常见致病菌群，及抗生素应用的敏感与耐药情况等，针对不同人群的治疗方法的选择以及手术时机的选择就显得非常重要。本研究立足于基层医院的外科实际情况，对秦皇岛市第一医院20092010年两年间共310名因胆囊结石而行手术的患者的

37、临床特征、胆汁的细菌学情况、抗生素的应用及耐药情况、单发结石与多发结石的胆囊炎发病情况和胆汁培养结果、合并乙肝病毒感染的患者的胆囊炎发病情况和胆汁培养结果、不同年龄组的胆囊结石发病特点等情况进行前瞻性研究，对所收集的数据进行整理，分析，并就结果结合文献进行讨论，总结本地区的胆囊结石患者的临床特点，指导临床的治疗。3.1本地区的胆囊结石患者胆汁中的常见致病菌本组109株胆汁培养阳性的细菌培养结果显示，大肠埃希氏菌为胆囊结石患者最常见的感染细菌，这与多数文献报道相一致。既往文献报道的感染菌株中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌一般都占第一、第二位5-8。而本组中革兰氏阳性球菌的感染比例也比较高，其中以屎肠球

38、菌和葡萄球菌和粪链球菌的感染率最高，居所有感染菌的第二、第三位和第四位，分别为15例，14例和13例。肺炎克雷伯氏菌仍居革兰氏阴性杆菌的第二位，也是胆道最常见的感染菌，这可能与近年来抗菌药物种类迅速增加及我院所应用抗菌药物特别是胆囊手术前应用的主要是以抗革兰氏阴性杆菌为主的抗生素有关。头抱菌素的广泛应用导致敏感菌死亡，而耐药菌株则生存了下来。大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对青霉素类及头抱类药物的耐药性较以往有明显升高。药敏发现革兰阴性菌耐药性较低的抗生素有亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦和阿米卡星。革兰阳性菌耐药性较低的抗生素有万古霉素和亚胺培南，其次为氯霉素及磷霉素。因此在革兰阴性菌经验治疗上，对普通感染

39、患者可以考虑阿米卡星或头孢哌酮-舒巴坦，重症感染患者则可选择头孢吡肟或亚胺培南。而对革兰阳性菌治疗时，虽然单纯从本组的药物敏感试验来看，敏感菌都是临床上不常用的抗生素，如氯霉素和磷霉素，但因为现在临床可选择的抗生素仍然非常多，很多广谱的抗生素如普通一、二代头孢菌素，还是具有良好的抗菌效果的，所以一般很少应用亚胺培南和万古霉素，也能取得满意的治疗效果。当然这还缺乏理论依据和临床研究的支持。只是对一些感染严重或是合并其他器官，如肺部的严重感染或是高龄患者可以短期应用亚胺培南和万古霉素。另外，抗生素的质量也是一个影响研究结果的因素，这或许可以用来解释不同研究得出的相同胆道细菌对抗生素敏感与否的不同。

40、本组未做厌氧菌培养，文献报道8，胆道感染中厌氧菌阳性率的高低差异很大，从15%到90%不等，且厌氧菌并不单独引起胆道感染，而总是与需氧菌共同存在，引起混合感染。病情越复杂，混合感染的比例就越高。因此，本组患者都常规应用了抗厌氧菌药物。有报道说，疗效肯定价格低廉的甲硝哇可作为首选的抗厌氧菌药与其他药物联合应用。但因为甲硝唑有明显的胃肠道反应，且应用的量较大，我院更多的是应用替硝唑或奥硝唑，效果好于甲硝唑，胃肠道反应发生率非常低。因为亚胺培南对厌氧菌也有明显疗效，因此我们在对重症感染患者应用亚胺培南时，都是单独应用，从未联合应用甲硝唑或替硝唑等抗厌氧菌药物，都取得了满意的临床效果。尽管亚胺培南对绝

41、大多数的需氧菌和厌氧菌都敏感，在胆汁中也可以达到治疗浓度，但考虑到其主要通过肾脏排泄，胆汁清除率小于1%，且价格昂贵，我们一般不将其用于较轻的胆道感染，如果感染严重或病原菌为难以控制的耐药性细菌时才可以考虑使用，但最好能根据药敏情况合理使用。本组胆道感染患者的胆汁培养中，真菌所占比例极低为1.83%，均发生在70岁以上高龄患者，未做药敏试验，但在临床实践中一般应用广谱抗生素联合氟康唑均能达到良好效果。综上所述，通过对本组310名胆囊结石患者的胆汁培养和109例胆汁阳性的细菌进行的药物敏感实验的结果，我们认为，在临床实际的治疗中，特别是术前和术后药敏实验结果未归时，由于革兰阴性菌占致病菌的大多数

42、，一般首先考虑应用对革兰阴性菌敏感性高的抗生素，并联合应用抗厌氧菌药物，如替硝唑或奥硝唑，若3-5天后临床效果不明显，且可以排除其它器官的感染或合并真菌的感染后，应考虑为革兰阳性菌感染或合并有革兰阳性菌感染，可改用或联用对革兰阳性菌敏感的抗生素。同样，在我们取得胆汁标本后，一般培养24-48小时即可辨别革兰阴性菌或革兰阳性菌，而且多数可以确定细菌的种类，但药敏出来尚需几天时间。这时临床医生应及时与检验科联系，按照培养出来的菌种，结合我们前面所得出的常见致病菌药敏情况，先采取更有针对性的经验治疗，选择抗生素直至药敏结果出来，这样可缩短盲目治疗的时间，避免更多耐药菌株产生，而我们的经验是：在确知细

43、菌菌种后，根据既往的药敏实验，所选抗生素大都会有比较好的效果。同时，我们还应该注意对胆汁的培养，只有通过常规的胆汁培养，才能随时了解近期的胆道致病菌和细菌耐药情况，科学选用抗生素，减少盲目的应用抗生素造成经济上没必要的浪费和更多耐药菌株的产生。3.2 急、慢性胆囊炎的胆汁细菌学比较我们对本组患者的临床资料依据术后病理回报的急、慢性胆囊炎分组进行对比研究发现，胆汁培养的阳性情况主要发生在急性胆囊炎患者，而慢性胆囊炎的胆汁培养阳性率相对较低，两组间的胆汁培养阳性率有显著性差异（P<0.01）。这种结果说明，急性胆囊炎具有更高的胆汁感染率，所以抗生素的科学选择更为重要。3.3合并乙肝病毒感染的

44、胆囊结石胆汁培养结果分析本组310名胆囊结石的患者中有53名乙肝病毒感染者，我们同时对该组病人的急性胆囊炎发病率，非乙肝病毒感染组进行对比研究，得出的结论为，乙型肝炎病毒感染者和非乙肝病毒感染者之间急性胆囊炎发病率无显著性差异(P>0.05)，所以我们在处理胆囊结石患者时，在关注了肝功能情况前提下，其它方面的治疗如：抗生素选择等方面，无需区别对待。3.4多发结石和单发结石的急性胆囊炎发病情况和胆汁培养特点通过对本组患者的分析可以看出，胆囊的单发和多发结石在临床上显示出了比较一致的特征，无论是在急性胆囊炎的发病率方面还是胆汁的培养阳性率方面均无显著性差异。这和以往的一些研究结果不同，在以往

45、的研究结果中认为胆囊多发结石具有更高的患急性胆囊炎的机率。已有的研究9表明多发胆固醇结石患者比单个胆固醇结石患者具有较短的胆汁胆固醇成核时间，在口服胆酸溶石后结石复发率较高。因此，多发胆固醇结石患者比单个胆固醇结石患者具有更强的成石倾向。如Swidsinsld10用NT - PCR方法，发现在常规细菌培养阴性的胆囊结石中有高达80%的细菌DNA检出率。秦俭等11等在3号和9号染色体的连锁位点D3S1266和D9S1682上发现胆石病致病基因连锁位点。因此推测，如果胆囊中炎症水平与细菌感染存在因果关系，那么具有较高炎症水平的多发胆固醇结石患者应具有较高的胆囊细菌感染率。但是本研究发现，多发与单发

46、胆囊结石患者的胆汁细菌检出率和急性胆囊炎发病率均无统计学意义。因此，对于临床医生来讲，我们在处理胆囊结石患者的时候，无论是单发还是多发结石，在治疗方式和抗生素的选择等方面都无需区别对待，当然本组研究例数有限，且仅局限于本地区，本时间段内，因此，还需要更多的研究，以进一步证实。3.5胆囊内感染性胆汁与伤口感染的关系正常胆汁是无菌的，胆道疾病患者胆汁细菌培养阳性率为8%-42%12，伴结石、黄疸及近期急性炎症发作者细菌培养阳性率更高。厌氧菌混合感染可高达67%以上。胆道手术后切口感染的细菌来源以内源性为主。本组310例胆石症手术患者发生伤口感染18例，18例患者的胆汁培养均为阳性，其中伤口分泌物培

47、养有15例与其胆汁培养细菌一致。我们认为是手术过程中含细菌的胆汁污染了手术切口，引起伤口感染。本组仅有3例胆石症手术切口感染细菌与胆汁内细菌不一致，提示我们如果严格保护胆汁不对伤口进行污染，胆石症术后患者的伤口感染机会要小很多。当然，胆石症手术切口感染与病人年龄、结石部位及病情严重程度有一定的关系。本组资料表明，伤口感染者中有75%的患者年龄>60岁，而<60岁则占25%。其原因可能与下列因素有关：老年病人机体抵抗力低，组织愈合能力差。术后往往伴有呼吸系统疾病，如比较严重的肺部感染，反复的咳嗽等。3.6不同年龄和性别胆囊结石患者的临床差异随着社会老龄化程度的日益加重，老年胆囊炎、胆

48、石症患者增多，因此受到许多学者的关注。根据本组对老年组 (>60岁)组和非老年组(<60岁)的对比观察，可见老年组的急性胆囊炎的发病率和胆囊胆汁的细菌培养阳性率都要远高于非老年组，二者之间差异有显著性(P<0.01)。因为老年人器官功能减退，抗病能力及免疫功能低下，对疼痛反应差，炎症表现不典型，急性病变进展快，还易发生全身中毒。高龄患者多数并存不同程度其他脏器疾病。本组的老年患者多数存在明显内科疾病，这些均增加了手术和麻醉的危险，并影响术后顺利恢复。因此，对于老年性胆囊结石胆囊炎的治疗，应该引起注意，目前国内多主张对老年人胆囊炎、胆石症患者采取手术治疗。我们通过本组研究认为，

49、本地区老年胆囊结石患者，病情重，预后较之非老年患者差，其主要原因是感染。当然，这是多方面原因造成的。但是，科学而有针对性的选择抗生素，有效的控制感染，对于老年患者就显得最为重要。通过本组研究显示，对老年患者进行胆汁培养有重要的临床意义，因为该组胆汁培养阳性率较高，对术后抗生素选择有指导意义，临床效果明显。3.7 不同性别患者间的临床特征比较 我们根据性别对患者进行分组比较，结果显示，在已经患有胆囊结石的患者中，两组间急性胆囊炎的发病率和胆汁培养阳性率方面未显示出明显的差异，这也同样提醒我们临床医生在对不同性别的胆囊结石患者进行经验性抗生素选择时，可以相同对待。结 论结 论1、 本地区胆囊结石的

50、感染细菌以革兰氏阴性菌为主。常见致病菌依次为大肠埃希菌、屎肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌、肺炎克雷伯菌，其它依次为铜绿假单胞菌，肠杆菌，不动杆菌等。2、 药敏发现对革兰氏阴性菌耐药性较低的抗生素有亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦和阿米卡星。革兰氏阳性菌耐药性较低的抗生素有万古霉素和亚胺培南，其次为氯霉素及磷霉素。3、 老年组患者胆囊结石的细菌感染率远远高于非老年组患者；急性胆囊炎和慢性胆囊炎有显著性差异；乙肝病毒感染者胆汁感染与非乙肝病毒感染组无差异；伤口感染多为感染性胆汁污染引起。而性别、结石的单发多发、以及是否合并乙肝病毒感染等在临床治疗方式和抗生素选择时可以不作为重点考虑因素。参考文献参考文献1叶国

51、良，陈会松，盛红等.胆石症并胆道感染患者胆汁与血培养比较 及药敏分析(J).中国实用内科杂志，2005，25(9):805-807.2 李佳俊、何江、李国刚.等.胆石症患者胆汁病原菌培养结果及耐药性分析(J).Chin J Nosocomiol，2007，17(6):746-748.3 刘嘉林，余小舫，鲍世韵等.深圳地区胆汁微生物学分布及其药敏分析(J).中华医院感染学杂志，2005，15(2):219-212.4 邓为民.胆肠内引流术在胆道再手术中应用的临床研究.硕士研究生论文.天津医科大学，天津.2006，5.5 周平红，姚礼庆，徐美东.胆道感染病原菌调查与耐药性分析.中国临床医学，200

52、1，8:648650.6黄美雄，朱明炜，宋京海等.胆道感染细菌的变迁及细菌对抗生素敏感性分析.中华肝胆外科杂志，2001，7:272274.7 陈国忠，沙青，褚爱春等.胆道感染病原菌谱及其耐药性.中华医院感染学杂志，2003，17:686688.8应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)珊.中华外科杂志，2004，42:117-118.9朱雷明，蔡端，张延龄. 单个与多发胆固醇结石患者胆道细菌感染状况及与免疫球蛋白相关性的对照研究.肝胆胰外科杂志(J)，2003，15(1):478-479.10 Swidsinski A, Khilkin M,

53、Pahlig H, et al. Time dependent changes in the concentration and type of bacterial sequences found in cholesterol gallstones. Hepatology, 1998, 27:662-665.11秦俭，韩天权，袁文涛等.胆囊结石病致病基因的定位研究J.中华外科杂志，2006，44(7):485-487.12任建军，谭斌等. 胆石症手术切口感染与胆汁内细菌的关系.肝胆胰外科杂志，2003，15(2):122-123.综 述综 述细菌与胆固醇结石的研究进展胆囊结石是临床上一种常见病、多发病，主要分为胆固醇结石和胆色素结石和混合性结石。近年来，我国患者胆石类型的构成中胆色素结石已经从23.5%降低到16.2%，胆固醇结石76.5%增加到83.8%，胆石类型开始接近西方国家1。对于胆囊胆固醇结石发病机制的研究，由来已久。从Admirand和Small基于热力学的生理化学解释转移到多种因素综合作用的结果，如胆汁成分的改变，