痛风诊断治疗指南

1、痛风诊断治疗指南【概述】痛风(gout)是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所 引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关 节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸 盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高 血压以及心脑血管病伴发。痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定 的家族遗传性，约10 %20%的患者有阳性家族史。 除1% 左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤

2、放化疗等多种原因引起。 本指南主要介绍原发性痛风。痛风见于世界各地区、 各民族。在欧美地区高尿酸血 症患病率为2%18% ,痛风为0.13%0.37%。我国部分地 区的流行病学调查显示， 近年来我国高尿酸血症及痛风的 患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮 食结构改变有关。【临床表现】95%为男性，初次发作年龄一般为 40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。1. 急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐 饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮 等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现

3、为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于2448小时达到高峰。关节局部发热、 红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于 数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎， 60%70%首发于第一跖趾关节， 在以后病程中，90%患者 反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常 见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心 悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。2. 间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次 发作后出现12年的间歇期，但间歇期长短差异很大，

4、随 着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发 作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解， 且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受 累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作， 症状渐趋不典型。3. 慢性期：尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节 内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。 典型部位在耳廓， 也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮 下，外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄， 破溃后排出白

5、色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内， 可造成关节软骨及骨质侵 蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、 强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。4. 肾脏病变：肾脏病理检查几乎均有损害，大约1/3患者在痛风病 程中出现肾脏症状。尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是 肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、 萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。表现为肾 小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、 腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等。尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形 成尿路结石，在痛风患者中总发生率在 2

6、0%以上，且可能 出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。较大者梗阻尿路，弓I起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。由于痛风患者尿液pH值较低，尿酸盐大多转化为尿酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石，X线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混 合可显示结石阴影。急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后， 血、尿尿酸突然明显升高， 大量 尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广 泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭， 尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。【诊断要点】诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐 结晶和影像学检查。

7、1.症状： 突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、 特别是第一跖趾关节多见，常于 24小时左右达到高峰， 数天至数周内自行缓解；早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状；饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因； 上述症状可反复发作，间歇期无明显症状； 皮下可出现痛风石结节； 随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限； 可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增 多等症状。2. 体征：急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、 灼热，触痛明显；部分患者体温升高；间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等; 耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈；慢性期受累关节持续肿胀、

8、压痛、畸形甚至骨折；可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。3. 辅助检查 血尿酸的测定：以尿酸酶法应用最广。男性为210416mmol/l (3.57.0mg/dl);女性为 150357mmol/l(2.56.0mg/dl),绝经期后接近男性。 血液中98%的尿酸 以钠盐的形式存在，在 37 C、pH7.4的生理条件下，尿酸 盐溶解度约为6.4mg/dl,加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为 0.4mg/dl,血液中尿酸盐饱和度约为7.0mg/dl，血尿酸> 416?mol/l (7.0mg/dl)为高尿酸血症。由于血尿酸受多种 因素影响，存在波动性，应反复测定。当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱

9、和状态的血尿酸就会结晶沉积在 组织中，引起痛风的症状和体征。此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合减少、 局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出。因此， 高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。然而在血尿酸水平持续增高者中， 仅有10%左右罹患痛风，大多为无 症状性高尿酸血症；而少部分痛风患者在急性关节炎发作 期血尿酸在正常范围，这些既说明痛风发病原因较为复 杂，也说明高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概 念。尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5天后，留取24小时 尿，采用尿酸酶法检测，正常水平为1.22.4mmol（200400mg ）。大于3.6mmol （ 600mg），为尿酸生成过 多型，仅占少数；多数小于 3.6mmol（600mg）为尿酸排 泄减少型；实际上不少患者同时存在生成增多和排泄减少 两种缺陷。尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型， 有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。滑液及痛风石检查：急性关节炎期，行