瘢痕畸形伤诊疗指南

1、瘢痕畸形伤诊疗指南【入院处置】1询问病史及全面体检，注意有无其他器官组织的畸形征象。2. 安排适宜的病床入住。3. 常规检查项目：血分析、凝血四项、大小便常规、主要病毒感染的免疫标志物、肝肾功能、伴骨关节异常者行相应部位的 X摄片、胸部X光片、心电图、腹部 B超、超声检测全身皮肤 厚度、供受瓣区血管情况。根据拟行手术方案决定其他检查项目。【入院诊断】主要临床分类依据张涤生整复外科学。1. 按照瘢痕的组织学分类 （目前我科主要的诊断方式）： 浅表性瘢痕：浅度烧创伤遗留。瘢痕基本平整，质地异于 正常皮肤，色素沉着或减退。增生性瘢痕：深二度烧创伤遗留。瘢痕高出正常皮肤面，质硬（韧），高低不平，皮下多

2、无粘连，色素沉着，可伴感觉异常、 抓痕或糜烂、溃疡。萎缩性瘢痕：三度烧创伤遗留。瘢痕可低于正常皮肤面，质硬呈皮革样，表面较平复，多与深部组织粘连，色素沉着，可 伴抓痕或糜烂、溃疡。瘢痕疙瘩：外观、质地等似增生性瘢痕，但病变超出原创 伤范围，增生更为明显，呈 恶性”生长，感觉异常更显。多发生 于特殊体质人群。通常将上述、类瘢痕称为 病理性瘢痕” 即临床上 必须予以治疗。2. 按照瘢痕的形态学分类，有以下主要类型：片状或块状瘢痕：呈平面增生，或呈团块状的瘢痕。线状、索状或桥状瘢痕：主要呈线型生长的瘢痕，窄者似 线，宽者似桥。凹陷性瘢痕：低于皮肤面，造成局部组织凹陷的瘢痕；蹼状挛缩瘢痕：似鸭蹼状的瘢

3、痕，致关节、器官、组织移位，功能受限的瘢痕；深部瘢痕挛缩：创伤深及体内，造成周围肌肉、神经等组 织和器官粘连。【术前准备】1. 核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。防止 呼吸道感染。2. 制定手术方案和替代治疗方案。3. 术区清洗、消毒或浸浴 2次/天；供皮（瓣）区皮肤剃毛、消 毒。4. 双手正位、左右侧位、或最大（最小）功能位照相。5. 术前谈话内容应充分、完备，并告知两种以上的治疗（手术）方案和手术并发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗（手术） 方案，继之由监护人签字。【瘢痕畸形整复术】1手术指征：病理性瘢痕，经非手术治疗半年以上无效或效果不佳；致外貌和（或）功能受损，不能或不

4、易行非手术治疗的瘢痕；虽外貌、功能受损不重，但自觉症状较重，影响患者的身 心发育；瘢痕生长迅速，或反复糜烂、溃疡。2. 根据施术部位、面积、深度、血供、外观和功能要求的不同，瘢痕整复术包含以下主要操作：瘢痕切除、松解术。根据手术方案设计，部分或完全切除瘢痕组织或切开瘢痕、 松解瘢痕基底和创缘，使变形、移位的器官、关节、组织复位， 继之予以适度固定（如睑缘粘连）。仔细操作，勿损伤主要供血的 血管、重要的神经、器官、组织，为皮肤 （瓣）移植提供血循环、 感觉良好、平整的基底条件。皮肤移植术（详见皮肤移植术操作规范）。皮瓣移植术（详见皮瓣移植术操作规范）。（扩张皮瓣移植术（详见皮肤软组织扩张术操作规

5、范）瘢痕畸形面积极大者，选择功能或重要的外貌部位分次手 术。仅行单纯切除的极小面积的瘢痕畸形，可在门诊实施。【术后处理】1麻醉清醒后送回病房。完全清醒后进食。2. 观察体温、术区敷料色味；如有可能，抬高术区，密切观 察术区有无活动性出血征象或末梢血循环、移植皮瓣血循环情 况。3. 术区疼痛明显者，可予镇静、镇痛药物，如鲁米那钠、吗 啡等按公斤体重计算给予；V 1岁患儿在麻醉清醒过程中慎用镇 静剂。4. 常规以地塞米松超声雾化吸入 23次/天，减轻术中麻醉 致咽喉部水肿和分泌物。5. 如为单纯瘢痕切除，可在术后 48小时后换药；行眼、耳、鼻、口腔手术者，视治疗要求予局部护理；行瘢痕肢体、手足肌

6、腱转位、关节成形或截骨矫形者，术后12周更换外敷料；行克氏针内固定或石膏、支具外固定者，保持固定良好；如无感染 或血循环障碍，原则上，受皮（瓣）区无需打开敷料、换药。&视创面大小，应用收缩毛细血管类或（和）凝血酶类止血药， 2次/天。7. 术后24小时后，以氦氖激光或 TDP照射供皮（瓣）区，改善血循环、促进创口愈合；不需换药者，以微波仪局部照射，2次/天。受皮（瓣）区术后48小时后，以微波仪治疗，2次/天，促 进血循环及受区愈合。8. 视受瓣区血循环情况，选用高压氧、扩血管药，及氦氖激光局部照射。【抗生素应用】瘢痕整复术系一类手术，原则上不使用抗生素。但如瘢痕面积大（5%TBSA）、

7、凹凸坑洼多并伴藏污纳垢、 位于口周、鼻孔附近、会阴、肛门处、糜烂或溃疡明显，贝U归为 二类手术。对此，可采取：1. 术前30分钟，静脉滴注青霉素或一代头抱菌素；2. 如手术时间超过3小时，增加1次青霉素或一代头抱菌素 静脉滴注；3. 手术创伤较大，且时间超过 3小时者，术后48小时，使 用青霉素或一代头抱菌素静脉滴注，2次/日。4. 位于会阴或肛门处、糜烂或溃疡明显者，加用抗厌氧菌药 物，如灭滴灵。【术后早期主要并发症的处理】1供受区出血：局部压迫，加强止血药应用（如，抗纤溶或凝血酶类药物） 上述方法无效时，拆开创口找到出血点结 （缝）扎，重新缝 合创口。2.皮瓣或术肢血循环障碍：松开敷料观察

8、；如恢复良好，重新低张力包扎。松开敷料观察后，血供恢复不良，并判断为静脉瘀血者， 可行局部按摩，针刺减张，应用扩张血循环药物（如东萇菪碱、妥拉苏林等）,0.25%利多卡因局部封闭，入咼压氧舱等；如经以 上处理后，仅为真皮浅层以上组织缺血坏死， 可经换药逐渐愈合， 但可能遗留瘢痕；如为真皮深层以上组织或皮肤全层坏死，则需二期修复手术。如判断为动脉供血障碍者， 需急行手术探查，必要时行血 管吻合术挽救皮瓣或术肢；如皮肤、皮瓣全层坏死，则需二期修 复手术。3. 术区感染凡体温升高，术区肿痛加剧、异味、渗液浸湿伴色泽异常均 应拟诊术区感染。轻微感染者，经换药治疗可愈合。感染较重致蜂窝组织炎、植皮皮片、

9、皮瓣出现溶解或坏死征象者，视病情，增加敏感抗生素静脉输注的强度和频次；加强 换药护理和局部理疗可愈合，但可能遗留瘢痕。如皮肤、皮瓣全 层坏死，则需二期修复手术。4. 做好医患沟通，使家长充分理解并发症的发生并配合治疗。【出院与随访】1. 无术区出血、感染、坏死征象者，可于术后7天左右出院。2. 出院医嘱：如为单纯瘢痕切除，可在出院后适时换药1次，视部位和 创口张力情况，在术后12天左右拆线。皮肤、皮瓣移植者，术 后14天左右拆线，供区术后1014天拆线。同时行肌腱、骨、 关节矫形者，出院后换药1次/周，术后14天拆线；克氏针内固定、 石膏或支具外固定者，术后4周予以拔出或拆除，并逐渐开始功 能锻炼。拆线或除去固定2周后，专科门诊随访。随访内容： 术后创口（面）瘢痕增生情况。依据程度不同，选用弹力衣 （套）、康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外敷，确炎舒松 A局部注射，微晶 磨削，同位素敷贴等方法防治。如经保守治疗无缓解，后遗畸形 明显者，建议半年以后行二期整形手术治疗。 术后形态、功能变化。如有功