留_守_儿_童_调_查_问_卷0001

1、留守儿童调查问卷答题说明：选择题在选定的题号上打“谒”填空题将结果填在题后的 内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业B经商二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护C外出打工B、由爷爷奶奶监护D其他C、独立生活D、其他2、监护人文化程度:A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上C负责人身安全D进行思想品德教3、监护人主要责任:A照顾日常生活B督促辅导学习E其他4、对被监护人的态度:A关爱B没办法推托C冷淡三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：D其他A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导:A、有B很少3、帮监护人干家务情况:

2、A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望：（可多选）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。E、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。C、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。D、希望自己照顾自己的能力越来越强。E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。F、希望父母在外可以平安，健康。G、希望获得自由，不被学校束缚。H、摆脱痛苦的世界。第二部分一、性格：A开朗B内向C任性二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化2、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化3、父亲在外务工时间：A、1年以内B、 1-3年4、母亲在外务工时间：A、 1年以内B、 1-3年留守儿童心理状况5、父母一般多长时间回

3、来一次D暴躁E柔弱F其他C初中文化D高中及以上C初中文化D高中及以上C 、3-5 年D、5年以上C 、3-5 年D、5年以上C半年至一年 D 一年以上C不固定D不联系或很少联系C 一年多D两年以上?C 一周到一个月D无所谓A一到三个月B三个月至半年6、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他7、通常父母隔多久和你联系一次 A一周以内B 一周到一个月8、你多长时间没有见到父母了？A 一个月B近半年10、你希望父母多久和你联系一次A每天B 一周以内11、是否想念外出打工的父母?C不想或很少想A经常想念B有时想念A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意D老师E同学F朋友13、你有心理话最想对谁说？A父亲B母

4、亲C临时监护人C不愿意14、愿意和老师说心里话吗？A愿意B说一点 15、你最希望和谁住在一起?A 父母B 爷爷奶奶C 兄弟姐妹D 亲戚 E 同学朋友16 、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A 时常有 B 有时有 C 没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A 父母不在，缺乏保护D 其他 18 、你喜欢班集体吗？A 喜欢 B 比较喜欢19 、你内心有压力吗？A 比较大B 一般20 、你喜欢交朋友吗？A 喜欢B 一般21 、你喜欢与哪种人交往？B 自己胆小怕事 C 别人故意挑衅C 不喜欢C 没有或很少C 不喜欢A 爱和同学交往 B 与不良青少年交往

5、 C 不爱交往22 、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。G、我总是害怕被身边的人欺负。H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。三、理想：你将来最想干什么？留守儿童学习状况C 一般 D 差第三部分一、学习成绩A 优B 良二、学习态度1 、 你喜欢上学吗？A 喜欢B 一般C 不喜欢2、 不喜欢上学的原因是3 、父母外出打工对你

6、的学习有什么影响？A 起好作用 B 没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在（选 C 答案才填该题）：A 缺少监督B 因思念父母精力分散 C 其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A 满意 B 比较满意C 不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A 成绩不理想 B 可以更好 C 不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是C 没有人2、家里有人辅导你学习吗？A 有，能全面辅导B 有，但是只能辅导一部分内容3、你对他（她）们的辅导满意吗？A 满意 B 比较满意C 不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A 父母 B 老师 C 爷

7、爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他人五、在学习上我希望：（可多选）A、希望得到更多的指点，辅导。B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。D 、希望自己学习好，给父母争光。E、希望得到老师更多的关注，关心。F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。H、不想读书了，想自己去赚钱。第四部分 留守儿童教育状况一、 家庭教育：I、你平均每天看电视时间：A 1 小时以内B1 到 2 小时C 2 小时以上2、有人监管你看电视吗？A 有人管B 有时有人管C 没有3、家里有人督促你的学习吗？A有B没有4、监护人监

8、管孩子学习情况：A要求严格B有时过问C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流 C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系C不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有B没有C不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B无所谓C不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决?11、你的不良道德行为习惯主要有：C很少参加集体活动F其他A经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行为D经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为12、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸E早恋二、学校教育1、学校是否有关爱农村留守儿