左旋咪唑所致脑病患者的临床与磁共振成像

1、    左旋咪唑所致脑病患者的临床与磁共振成像        【摘要】目的研究左旋咪唑致脱髓鞘脑病患者的临床与磁共振成像(MRI)特点。方法分析19例左旋咪唑致脱髓鞘脑病的临床和MRI资料。结果左旋咪唑致脱髓鞘脑病的主要临床表现为急性或亚急性起病的弥漫性脑损害，尤以早期的精神症状（73.7%）和运动障碍（84.2%）突出。1例脑活检显示脱髓鞘病灶。皮质激素治疗效果好。19例 MRI均有异常，表现为双侧脑室周围及额、顶、枕、颞叶白质区有多发、散在的长T1长T2异常信号灶，部分病

2、灶呈环形强化并周边水肿，仅 1例有占位效应。T2加权像显示更敏感。结论本病的诊断依靠其临床特点和影像学检查，MRI对本病的诊断具有重要价值。【关键词】左旋咪唑脑炎，轴周性 磁共振成像 A clinical and MRI study of levamisole induced demyelinating encephalopathyLI Shuyu, PENG Guangchun, L Bingqing. Department of Neurology, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008【Abstract】O

3、bjectiveTo study the clinical and MRI features of levamisole induced demyelinating encephalopathy (LIDE). MethodsThe clinical and MRI data were analysed in 19 patients with LIDE. ResultsThe main clinical manifestations of the disease were acute or subacute diffuse cerebral lesions, especially for ea

4、rly mental symptoms (73.7%) and motor weakness (84.2%). Brain biopsy revealed demyelinating lesions in one patient. The patients had good therapeutic effect of corticosteroids. The MRI of 19 cases showed multiple white matter lesions scattered in the frontal, parietal, occipital, temporal, and periv

5、entricular areas.The lesions were long T1 and T2-weighted signals.The MRI revealed peripheral ring-type enhancement about the focus after Gd-DTPA administration and edema around some lesions. Mass effect was shown in only one case. T2-weighted images were highly sensitive to the lesions. Conclusions

6、The diagnosis of LIDE depended on their clinical features and neuroradiological appearance. MRI was very valuable for the diagnosis of LIDE.【Key words】Levamisole Encephalitis periaxialisMagnetic resonance imaging左旋咪唑(levamisole,LMS)所致脑病患者的临床与CT表现在国内陆续有报道1-5，但未见有磁共振成像（ MRI）的研究。我们就本院1993年12月至1998年12月确

7、诊此病并有完整 MRI资料的19例进行报道,其中1 例行脑活检。临床资料1.一般资料:19例均系住院患者,男10例，女9例,年龄1150岁，平均年龄33岁,均以驱虫为目的，起病前 2个月内口服左旋咪唑,服药剂量为75400 mg之间。发病距服药的时间，1421天7例，2835天8例，5660天 4例。诊断按照郑荣远5提出的标准，并除外各种感染、预防接种及其他病因。2.临床表现：急性或亚急性起病17例，渐进性起病 2例。精神障碍14例(73.7%):淡漠寡言，少动，语无伦次，哭笑无常，随地大小便，烦躁失眠，计算、记忆障碍。运动障碍16例(84.2%)：肢体无力，中枢性面、舌瘫，眼球外展受限，复视

8、，构音障碍，锥体束征、脑干反射阳性以及共济失调。头昏及头痛9例(47.4)：以头昏为主。神志障碍4例(21.1)：嗜睡、昏迷。视力下降3例(15.8)。失语、四肢抽搐、尿失禁、感觉障碍（麻木、一侧浅感觉减退）、脑膜刺激征阳性各2例(10.5)。3.脑电检查:13例行EEG检查，10例EEG呈轻中度异常，为弥漫性中至高波幅慢波改变，1例高度异常，2例正常。4.脑脊液检查：16例行腰穿脑脊液检查，压力及生化检查均正常，3例白细胞数增高为(12110)×106/L。5.脑组织活检：1例女性患者,其MRI如13所示脑内白质多发病灶，行左额叶病灶部脑组织活检，病理检查显示脱髓鞘改变。1T1-W

9、I显示脑白质多发低信号病灶2与1同一层面,T2-WI显示多发高信号病灶3与1同一层面,T1-WI注射GD-DTPA后示病灶环形增强6.MRI检查：发病至MRI检查时间为434天，平均17天。全部病例的 MRI均异常，3例行增强检查， 2例治疗后MRI复查。应用德国西门子1.0 T超导MR系统(Magnet-om Impact)，常规行SE序列( T1加权TR600/TE15, T2加权TR2 300/TE90) 横断面和矢状面成像，个别加作冠状面成像，层厚5 mm，增强剂为Gd-DTPA。MRI表现：(1)病灶部位：主要位于侧脑室周围及额、顶、枕、颞叶白质区。19例均累及额叶、顶叶、双侧脑室周

10、围，累及枕叶12例(63.2)，颞叶10例(52.3)，内囊11例(57.9)，脑桥4例(21.1)，小脑半球 2例(10.5)，中脑、胼胝体部各1例(5.3)。少数病灶累及到灰质和基底节核团。(2)病灶数目及大小：病灶多发散在、大小不等，在 MRI横断面 T2加权像上，以边界清楚的38个病灶的最大径直衡量其大小，其值从0.66.2 cm，一般为1.03.8 cm，平均2.3 cm。(3)病灶形态：最多见为不规则形斑块状、斑片状和斑点状，其次为类圆形、椭圆形，少数为半卵圆区串珠状，条索状，有的边界融合成团块状。病灶边界在 T1加权像上显示欠清，在T2加权像上显示清楚。(4)病灶信号改变：病灶在

11、T1加权像主要呈低信号，有的不均匀，在病灶内有更低信号区，少数为等信号，在T2加权像呈明显高信号。(5)病灶周边改变：部分病灶周边有轻中度水肿。(6)增强效应：3例注入Gd-DTPA增强后，均见有病灶呈环形强化，个别还可见结节状强化影像。(7)占位效应：本组仅1例显示轻度占位效应，表现为左侧侧脑室轻度受压变窄，中线结构略右移。(8)病灶动态变化： 2例病人分别于治疗后6个月及15个月复查MRI,仍可见残留病灶呈长 T1长T2信号，与治疗前相比，病灶缩小、数目减少、信号强度减低。7.治疗效果：本组病例应用皮质激素、抗菌素、神经营养药及高压氧等治疗，出院时痊愈及好转16例，无变化 2例(1例自动出

12、院),死亡1例。病情无变化及死亡者均合并严重肺部感染。讨论1.临床分析：左旋咪唑作为广谱驱虫药和免疫调节剂而常用于临床，可导致脑炎综合征(或迟发性脑病)，并认为是脱髓鞘性脑病1-5(简称脑病)。目前，国内外尚未有左旋咪唑所致脑病的MRI与脑活检病理研究报道。本组病例MRI检查及1例脑活检结果证明此病是脑白质脱髓鞘病变，为诊断此病提供了重要的客观依据。本病的临床特点：病前2个月内服用了左旋咪唑是首要条件。大多呈急性或亚急性起病，表现为弥漫性脑损害，早期精神症状和运动障碍突出。脑脊液检查正常或轻度白细胞增高。EEG多呈弥漫性慢波。MRI显示脑白质脱髓鞘改变。皮质激素短程治疗效果好。左旋咪唑与脑病的

13、关系及其发病机制。国外近年来有不少报道,左旋咪唑与5-氟尿嘧啶(5-Fu)合用，辅助治疗一些与免疫有关的恶性肿瘤患者过程中出现多灶性白质脑病，病理检查为脱髓鞘病变，并认为此情况是5-Fu的神经毒性所致6,7，而左旋咪唑具有潜在的促进作用。也有少数报道认为,左旋咪唑与脑病有关8-9。但对它们之间的直接因果关系及发病机制还不明确。这可能与观察对象不同有关。国内流行病学研究认为，左旋咪唑与脑病之间存在因果关系，是左旋咪唑直接引起药物变态反应性脑病4。其发病机制可能因其是一种免疫刺激剂，刺激机体产生、型混合型变态反应，以型为主10,11。2.磁共振成像分析：本组病例的MRI表现符合脑脱髓鞘改变。MRI

14、主要有两种表现异常:（1）以双侧侧脑室周围、半卵圆白质区为主的多发大小不一的不规则斑块、斑片及斑点状长T1长T2信号；（2）以额、顶、枕、颞叶白质区为主的多发散在不规则斑块状长T1长T2信号(13)。从影像学上，前者较易考虑为脱髓鞘病变，但后者易误诊为脑内多发转移癌、炎症病灶、脑内寄生虫等。从病灶动态变化看，MRI病灶信号消退较临床症状和体征恢复为迟。少数病例早期表现为单一的神经功能障碍，而MRI显示脑内白质多发病灶，说明临床症状和体征与MRI病灶数量并非并行。本组3例头部CT未见异常，但MRI发现异常。MRI对本病的诊断、鉴别、治疗及转归判定有重要价值。作者单位：李蜀渝吕冰清长沙，湖南医科大

15、学湘雅医院神经内科410008彭光春放射科参考文献1谢小玲,王洪林.左旋咪唑所致脑病10例分析. 湖南医科大学学报,1989,14:85-86.2陈琦琦,蔡若蔚.左旋咪唑可致脑炎综合征.中国神经精神疾病杂志,1991,17:181.3郑荣远,张旭,郑祥武，等.左旋咪唑迟发性脑病50例CT表现.中国神经精神疾病杂志,1993,19:176-177.4郑荣远,张旭,姜志川.左旋咪唑与脑炎综合征的药物流行病学研究.中华内科杂志,1992,31:530-532.5郑荣远.咪唑类驱虫药致迟发性脑病与散发性脑炎的鉴别.中华内科杂志,1995,34:468-471.6Kimmel DW, Schutt AJ

16、.Multifocal leukoencephalophy:Occurrence during 5-fluorouracil and levamisole therapy and resolution after discontinuation of chemotherapy. Mayo Clin Proc, 1993,68:363-365.7Savarese DM, Gordon J, Smith TW. Cerebral demyelination syndrome in a patient treated with 5-fluorouracil and levamisole. The use of thallium SPECT imaging to assist in noninvasive diagnosis-a case report. Cancer, 1996, 77:387-394.8Chen TC, Hinton DR, Leichman L, et al. Multifocal inflammatory leukoencephalophy associated with levamisole and 5-fluorouracil: case report. Neurosurgery, 1994,35 :1138-1142.9Kimmel DW, Wijdi