甲状腺炎ppt课件

1、1 v 急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎v 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 肉芽肿性肉芽肿性( (亚甲炎亚甲炎) ) 淋巴细胞性淋巴细胞性( (无痛性无痛性) ) 散发性甲状腺炎散发性甲状腺炎 产后甲状腺炎产后甲状腺炎v 慢性甲状腺炎慢性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎慢性侵袭性纤维性甲状腺炎按起病快慢分类按起病快慢分类2按病原学分类按病原学分类细菌性细菌性 病毒性病毒性 自身免疫性自身免疫性 辐射后辐射后 寄生虫寄生虫 结核性结核性 梅毒梅毒 爱滋病等爱滋病等 3两临床类型两临床类型 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎(HT)(HT)-甲状腺肿大甲状腺

2、肿大 萎缩性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎(AT)(AT)-甲状腺萎缩甲状腺萎缩 -HT-HT终末期终末期- -特发性甲减特发性甲减两独立疾病两独立疾病? ? AT AT时时TRAbTRAb阳性率高阳性率高 免疫遗传异质性免疫遗传异质性慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT)(CLT) 又称自身免疫性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎(AITD)(AITD) 4桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎(Hashimoto(Hashimotos thyroiditis, HT) s thyroiditis, HT) 又桥本病又桥本病 19121912年德国柏林工作的日本外科医生年德国柏林工作的日本外科医生Ha

3、karu Hakaru Hashimoto Hashimoto 基于对基于对4 4例尸检后首次描述例尸检后首次描述 甲状腺炎最常见类型甲状腺炎最常见类型, , 近年有增加趋势近年有增加趋势 90%90%以上为女性以上为女性5 HLAHLA自身免疫遗传易感性自身免疫遗传易感性( (常显常显) ) 欧美欧美 HLA-B8. DR5 HLA-B8. DR5 日本日本B35B35 感染感染: : 抗抗Yersinia Yersinia 抗体抗体 膳食中碘化物膳食中碘化物: : 碘缺乏和富含区发病均高碘缺乏和富含区发病均高HTHT病因和发病机制病因和发病机制 遗传因素和多种内外环境因素相互作用遗传因素和

4、多种内外环境因素相互作用6自身免疫性疾病自身免疫性疾病 血清和甲状腺组织有多种甲状腺自身抗体血清和甲状腺组织有多种甲状腺自身抗体 TGA TMA TRAbTGA TMA TRAb 组织检查有大量淋巴和浆细胞浸润组织检查有大量淋巴和浆细胞浸润 HLA-DR3 HLA-DR5 HLA-DR3 HLA-DR5 可同时伴其他自身免疫可同时伴其他自身免疫: addison : addison 恶性贫血恶性贫血 干燥综合征干燥综合征 SLESLE7免疫调节缺陷免疫调节缺陷可能是器官特异的可能是器官特异的T T淋巴细胞数量和质量异常淋巴细胞数量和质量异常细胞免疫和体液免疫细胞免疫和体液免疫损伤甲状腺损伤甲状

5、腺 A A 自身抗体对细胞溶解自身抗体对细胞溶解 B B 致敏淋巴细胞对靶细胞直接杀伤致敏淋巴细胞对靶细胞直接杀伤 C C 抗体依赖性淋巴细胞杀伤抗体依赖性淋巴细胞杀伤8病理解剖病理解剖肉眼肉眼 弥漫对称肿大弥漫对称肿大, ,包膜完整包膜完整, ,增厚增厚, ,光滑光滑, , 切面灰白色切面灰白色, , 质韧如橡皮质韧如橡皮, ,或有大小不一灰或有大小不一灰色结节色结节组织学组织学 不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润及不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，淋巴滤泡形成，有嗜酸粒细胞纤维化，淋巴滤泡形成，有嗜酸粒细胞（AskanazyAskanazy）9DoniachDoniach病理分类病理分类v

6、淋巴细胞型淋巴细胞型中度淋巴细胞浸润，显著中度淋巴细胞浸润，显著的胶质吞噬，无嗜酸性粒细胞的胶质吞噬，无嗜酸性粒细胞v 嗜酸细胞型嗜酸细胞型致密的淋巴细胞浸润，淋致密的淋巴细胞浸润，淋巴样滤泡形成，显著的嗜酸性粒细胞，轻巴样滤泡形成，显著的嗜酸性粒细胞，轻度纤维化度纤维化v 纤维型纤维型浆细胞浸润，嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润，嗜酸性粒细胞和显著的纤维化显著的纤维化 10临床表现和实验检查临床表现和实验检查 典型表现典型表现 1.1.中年中年女性多见，好发年龄为女性多见，好发年龄为30-5030-50岁，病程岁，病程长长 2.2.甲状腺甲状腺弥漫肿大弥漫肿大、质硬韧、无痛、质硬韧、无痛 或轻压痛、

7、光滑、可有结节或轻压痛、光滑、可有结节 11 3 3局部压迫和全身症状局部压迫和全身症状不明显不明显，咽部不适，咽部不适 4 4甲状腺功能甲状腺功能正常或偏低正常或偏低 甲功甲功正常正常TSHTSH增增 RAIURAIU增增 T T3 3T T4 4正常正常TSHTSH增增 RAIURAIU减减 T T4 4减减T T3 3正常正常TSHTSH增增 RAIURAIU减减 T4T4减减T3T3减减12进展为甲减速度（进展为甲减速度（2020年随访）年随访） 进展为甲减速度进展为甲减速度 甲减发生率甲减发生率抗体阳性者抗体阳性者 2.6% 33%2.6% 33%TSHTSH升高者升高者 2.1%

8、27%2.1% 27%13与速度相关与速度相关v 女性为男性女性为男性5 5倍倍v 4545岁后进展快岁后进展快v 初始甲状腺抗体高初始甲状腺抗体高v 初始初始TSHTSH升高升高14 4 4TGATGA、TMATMA明显增高，持续长时，明显增高，持续长时，80%80% 达数年，甚至达数年，甚至1010年以上年以上 TMATMA优于优于TGA 50%TGA 50%仅以仅以TMATMA就可诊断就可诊断 5 5TRAbTRAb 10% HT 20%AT 10% HT 20%AT156 6超声：弥漫增大，光点增粗，弥漫性超声低回声，超声：弥漫增大，光点增粗，弥漫性超声低回声，分布不均匀分布不均匀7

9、7核素扫描分布不均，不规则稀疏和核素扫描分布不均，不规则稀疏和 浓聚区，边界不清或为冷结节浓聚区，边界不清或为冷结节 8.8. 甲状腺穿刺活检有淋巴细胞、淋巴滤泡形成甲状腺穿刺活检有淋巴细胞、淋巴滤泡形成 嗜酸细胞，纤维化嗜酸细胞，纤维化16临床表现不典型临床表现不典型 多种多样多种多样v 甲状腺甲状腺弥漫、结节弥漫、结节-结节甲状腺肿、结节甲状腺肿、腺瘤鉴别腺瘤鉴别v 偶有迅速偶有迅速增大、疼痛增大、疼痛-亚甲炎鉴别亚甲炎鉴别v 儿童儿童可发病可发病 女：男女：男=9=9：1 1v 功能功能可高可低可高可低17桥本病诊断桥本病诊断v 中年女性，缓，肿，质韧者应怀疑中年女性，缓，肿，质韧者应怀

10、疑v 典型，典型，TMATMA、TGATGA阳性可诊断阳性可诊断v 不典型，高滴度不典型，高滴度TMATMA、TGATGAv 甲亢时，高滴度抗体持续半年以上甲亢时，高滴度抗体持续半年以上v 临床怀疑，抗体阴性或不高，可穿刺活检，临床怀疑，抗体阴性或不高，可穿刺活检，有确诊价值有确诊价值 18鉴别鉴别v 结甲结甲v 甲状腺癌甲状腺癌v 亚甲炎亚甲炎v 合并甲状腺淋巴瘤或癌（合并甲状腺淋巴瘤或癌（11%11%？）？）19下列情况应想到合并癌或淋巴瘤可能而做下列情况应想到合并癌或淋巴瘤可能而做穿刺或活检穿刺或活检o 治疗后甲状腺不见缩小反而增大治疗后甲状腺不见缩小反而增大o 甲状腺肿大伴淋巴肿大或有

11、压迫症状甲状腺肿大伴淋巴肿大或有压迫症状o 腺内有冷结节，不对称、质硬、单个腺内有冷结节，不对称、质硬、单个 20桥本甲状腺炎合并甲状腺毒症桥本甲状腺炎合并甲状腺毒症 两种：两种：桥本甲亢（桥本甲亢（HashitoxitosisHashitoxitosis） 桥本假性甲亢（一过性甲亢）桥本假性甲亢（一过性甲亢）21桥本甲亢桥本甲亢（Hashitoxitosis）桥本甲亢是指桥本合并甲亢，或桥本合并桥本甲亢是指桥本合并甲亢，或桥本合并GD临床特点临床特点 甲亢高代谢甲亢高代谢 怕热、多汗、手抖、体重下降怕热、多汗、手抖、体重下降 甲状腺甲状腺肿大、质韧，可有血管杂音肿大、质韧，可有血管杂音 可有

12、浸润性突眼可有浸润性突眼、胫前黏液水肿、胫前黏液水肿 TMATMA、TGATGA阳性、阳性、TRAbTRAb阳性阳性 甲状腺甲状腺摄碘率摄碘率高高 两者组织学（多处穿刺）两者组织学（多处穿刺） 需要正规的抗甲药物治疗，疗程和通常的需要正规的抗甲药物治疗，疗程和通常的GDGD相同相同 相对容易出现甲减相对容易出现甲减22GDGD与桥本甲亢鉴别与桥本甲亢鉴别v 查体：二者均为弥漫性肿大，前者质地较软，后查体：二者均为弥漫性肿大，前者质地较软，后者较韧，听诊前者可听到者较韧，听诊前者可听到“嘤嘤嘤嘤”样血管杂音，后样血管杂音，后者则无者则无v 血抗甲状腺抗体：前者较低，后者较高且持续存血抗甲状腺抗体

13、：前者较低，后者较高且持续存在时间长于前者，超过在时间长于前者，超过6 6月月v B B超：前者呈弥漫性或局灶性回声低减，血流信超：前者呈弥漫性或局灶性回声低减，血流信号明显增加，甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显号明显增加，甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显家加快，后者则缺乏此征象家加快，后者则缺乏此征象v 甲状腺细胞学检查：前者腺体内血管增生，滤泡甲状腺细胞学检查：前者腺体内血管增生，滤泡上皮细胞增生肥大，后者滤泡变小，胶质变少，有上皮细胞增生肥大，后者滤泡变小，胶质变少，有广泛的淋巴细胞浸润广泛的淋巴细胞浸润v 桥本相对容易发生甲减桥本相对容易发生甲减 23 桥本假性甲亢（桥本假性甲亢（一过

14、性的甲亢一过性的甲亢）v 大约占大约占2020左右，因甲状腺破坏，激素释放，左右，因甲状腺破坏，激素释放，一般症状较轻，病情也容易控制，甲状腺一般症状较轻，病情也容易控制，甲状腺摄碘率摄碘率降低降低v 应用了抗甲药物后易迅速出现了应用了抗甲药物后易迅速出现了THTH的迅速下降的迅速下降v 在早期很难判断是否是一过性的甲亢在早期很难判断是否是一过性的甲亢24桥本病治疗桥本病治疗 无特殊，治疗指征为无特殊，治疗指征为甲状腺肿甲状腺肿和和甲状腺功能异常甲状腺功能异常 甲功正常甲功正常 仅仅有甲肿，压迫邻近器官或外观，有提议服甲状腺激素有甲肿，压迫邻近器官或外观，有提议服甲状腺激素 因为因为 A A

15、可使甲状腺缩小可使甲状腺缩小 B B 最终甲减，早期用药比最终好最终甲减，早期用药比最终好 若若甲状腺小、无症状可随诊甲状腺小、无症状可随诊一般不用糖皮质激素，除非疼痛肿大明显一般不用糖皮质激素，除非疼痛肿大明显25甲减时甲减时必须用甲状腺激素必须用甲状腺激素 L-T4 L-T4 生理剂量生理剂量甲亢时甲亢时 一过性一过性 用用B B受体阻滞剂，抗甲状腺药物剂受体阻滞剂，抗甲状腺药物剂量小、时间短量小、时间短 桥本甲亢桥本甲亢 应按应按GDGD治疗不需手术和碘治疗不需手术和碘131131治治疗，除非抑制治疗后甲状腺肿大压迫或怀疗，除非抑制治疗后甲状腺肿大压迫或怀疑恶变才手术疑恶变才手术26 预

16、后预后 大多预后良好大多预后良好 自然发展为甲减趋势自然发展为甲减趋势(76%)(76%)，以往认为是永久，以往认为是永久的，的，20%20%替代后甲功有自发恢复替代后甲功有自发恢复 有些肿大的甲状腺或结节可缩小或消失，由质有些肿大的甲状腺或结节可缩小或消失，由质韧变软韧变软 有发展为淋巴瘤危险，甲状腺癌发生率高有发展为淋巴瘤危险，甲状腺癌发生率高27亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎 19041904年由年由de Quervain de Quervain 描述描述又称巨细胞性甲状腺炎又称巨细胞性甲状腺炎病因不明，一般认为起因为病毒感染，上病因不明，一般认为起因为病毒感染，上感后发生

17、感后发生腮腺炎病毒、柯萨奇、流感、埃可（腮腺炎病毒、柯萨奇、流感、埃可（ECHOECHO）、腺）、腺病毒可能为病因病毒可能为病因HLA-BHLA-B3535相关相关可能病毒易感性可能病毒易感性自身免疫？自身免疫？存在针对存在针对TSHTSH受体抗体和针对甲状腺受体抗体和针对甲状腺抗原的致敏淋巴细胞抗原的致敏淋巴细胞 28病理生理病理生理甲状腺滤泡上皮破坏和滤泡完整性丧失甲状腺滤泡上皮破坏和滤泡完整性丧失甲状腺激素和异常碘化物释放入血甲状腺激素和异常碘化物释放入血T T3 3 T T4 4增高增高,TSH,TSH减低减低T T3 3 T T4 4逐渐下降，以至低于正常逐渐下降，以至低于正常TSH

18、TSH开始高于正常开始高于正常甲状腺滤泡上皮和滤泡逐渐恢复甲状腺滤泡上皮和滤泡逐渐恢复T T3 3 T T4 4 升至正常升至正常TSHTSH降至正常降至正常 29临床表现临床表现中年（中年（30-5030-50岁），女性为男性的岁），女性为男性的3-63-6倍倍季节性（夏季高峰），地区性季节性（夏季高峰），地区性发病前有上呼吸道感染前驱症状发病前有上呼吸道感染前驱症状典型临床表现分为：典型临床表现分为： 甲亢期、过渡期、甲减期和恢复期甲亢期、过渡期、甲减期和恢复期 30甲亢期甲亢期( (早期早期 2-6W) 50-60%2-6W) 50-60%1 1甲状腺部位逐渐或骤然甲状腺部位逐渐或骤然疼

19、痛疼痛, , 转头吞咽加重，转头吞咽加重，可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛2 2甲状腺明显甲状腺明显肿大肿大，质硬、压痛，开始时仅为，质硬、压痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧可有一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧可有结节结节3 3全身症状：发热、不适、乏力全身症状：发热、不适、乏力4 4甲亢症状：怕热、心悸、多汗等。甲亢症状：怕热、心悸、多汗等。3-43-4天天 高峰出现，高峰出现，1 1周内周内50%50%，一般持续，一般持续2-42-4周周5 5血白细胞轻中度增高血白细胞轻中度增高31 6. ESR 6. ESR 明显增高明显增高

20、 40mm/h 40mm/h 以上以上 7. 7. 甲功：甲功：T3T3，T4T4增高，增高，TSHTSH降低降低 8 8摄碘率低，分离现象摄碘率低，分离现象 9. 9. 超声：甲状腺增大，内部回声低，局部压痛超声：甲状腺增大，内部回声低，局部压痛 分界模糊，低回声内血流稀少，周边血供丰富分界模糊，低回声内血流稀少，周边血供丰富 10.10.同位素扫描：图象残缺或显影不均，有时一叶残缺同位素扫描：图象残缺或显影不均，有时一叶残缺 11. 11. 甲状腺活检：特征性多核巨细胞或肉芽肿样改变甲状腺活检：特征性多核巨细胞或肉芽肿样改变32过渡期和甲减期（中期）过渡期和甲减期（中期） 上述异常逐渐减弱

21、，自限性，大多持续数上述异常逐渐减弱，自限性，大多持续数周周- -数月可缓解，少数迁延数月可缓解，少数迁延1-21-2年，大部分年，大部分不出现甲减，部分成为永久甲减不出现甲减，部分成为永久甲减恢复期恢复期 （晚期）（晚期） 症状好转，甲状腺肿和结节消失症状好转，甲状腺肿和结节消失33 甲亢期甲亢期 过渡期过渡期 甲减期甲减期 恢复期恢复期 T4T4 + + - + + - 正常正常 T3T3 + + - + + - 正常正常TSHTSH - - - + - - - + 正常正常RAIURAIU 0-2% 2-5% 0-2% 2-5% 反跳上升反跳上升 正常，可轻度高正常，可轻度高持续时间持续

22、时间 2-6W 4W 2-42-6W 4W 2-4月月复发问题复发问题 病程长短不一，数周至半年以上，一般病程长短不一，数周至半年以上，一般2-32-3月月. . 年复发率年复发率2%2%34诊断诊断v 甲状腺肿大，疼痛、质硬甲状腺肿大，疼痛、质硬v 上呼吸道感染前驱症状上呼吸道感染前驱症状v 全身症状全身症状v 一过性甲亢一过性甲亢v ESRESR增快增快v RAIU RAIU 下降，分离现象下降，分离现象v 抗体：抗体：TGA TMA TGA TMA 阴性或低滴度阴性或低滴度v 甲状腺活检有巨细胞和肉芽肿变甲状腺活检有巨细胞和肉芽肿变35鉴别鉴别 甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血甲状腺囊肿或

23、腺瘤样结节急性出血 甲状腺癌甲状腺癌 桥本病有时痛桥本病有时痛 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛、无亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛、无病毒感染、病毒感染、ESRESR正常、活检）正常、活检） 侵袭性纤维性甲状腺炎及结核肉芽肿侵袭性纤维性甲状腺炎及结核肉芽肿 急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎36治疗治疗无特殊治疗无特殊治疗两方面：两方面：对症处理对症处理 甲功异常甲功异常 对症对症: : 轻度轻度 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 重度重度 糖皮质激素，强的松糖皮质激素，强的松10mg10mg，3 3次次/ /日日 持续持续6-86-8周周 据据ESRESR指导用药，过快减药易加重病情指导用药，过快减

24、药易加重病情37甲亢甲亢 不用碘放疗和抗甲状腺药物，常用不用碘放疗和抗甲状腺药物，常用B B阻滞剂心得安对症阻滞剂心得安对症甲减甲减 一过性一过性: :无需甲状腺激素替代，除非无需甲状腺激素替代，除非甲减症状非常明显甲减症状非常明显,TSH,TSH分泌增加对甲状分泌增加对甲状腺功能的恢复非常重要腺功能的恢复非常重要 永久性永久性：激素替代：激素替代甲功异常甲功异常38预防与预后预防与预后增强抵抗力，避免上呼吸道感染、咽炎增强抵抗力，避免上呼吸道感染、咽炎预后良好，自然缓解，可复发预后良好，自然缓解，可复发甲状腺局部不适几个月，甲功恢复后，滤甲状腺局部不适几个月，甲功恢复后，滤泡储存碘功能恢复在

25、临床完全缓解后泡储存碘功能恢复在临床完全缓解后1 1年年以上以上永久甲减永久甲减10%10%39亚急性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎(PPT)(PPT)两种发病情况两种发病情况: : 散发性甲状腺炎散发性甲状腺炎 产后性甲状腺炎产后性甲状腺炎40病因未明了，证据提示与自身免疫有关病因未明了，证据提示与自身免疫有关v 淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润-病理改变病理改变v TMATMA增高增高：散发性：散发性50%50%阳性，产后性阳性，产后性80%80%阳性阳性v 其 他其 他 自 身 免 疫自 身 免 疫 ： 干 燥 综 合 征 ，： 干 燥 综 合 征 ， S

26、 L ES L E ，addisonaddisonv 产后型常在产后产后型常在产后6 6周，自身免疫在妊娠期被周，自身免疫在妊娠期被抑制，产后抑制，产后免疫抑制被解除免疫抑制被解除的反跳阶段的反跳阶段v 产后性产后性50%50%有有AITDAITD家族史家族史v 产后性产后性 HLAHLA-DR3-DR3、DR4DR4、DR5 DR5 多见多见41临床表现诊断和鉴别临床表现诊断和鉴别近年发病有近年发病有增加趋势增加趋势，30-4030-40岁，岁，2/32/3女性女性报道妊娠头报道妊娠头3 3月月抗体阳性抗体阳性的妇女有的妇女有33-55%33-55%发生发生PPTPPT甲状腺疾病家族史、抽烟、高滴度抗体、娩出女婴者甲状腺疾病家族史、抽烟、高滴度抗体、娩出女婴者发生率高发生率高PPTPPT是产后甲亢是产后甲亢常见的原因常见的原因 70-80%70-80%42无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿发病发病突发突发逐渐逐渐甲亢程度甲亢程度轻中度轻中度中重度中重度甲亢持续时间甲亢持续时间333个月个月继发甲减继发甲减数周数周- -数月数月无无甲状腺肿大甲状腺肿大轻度肿大弥漫很硬轻度肿大弥漫很硬轻中肿大弥漫不硬轻中肿大弥漫不硬甲状腺血管杂音甲状腺血管杂音缺乏缺乏常有常有突眼胫前黏液肿突眼胫前黏液肿缺乏缺乏可以有可