浅析保险合同中的保险诈骗

1、浅析保险合同中的保险诈骗【写作提纲】：保险诈骗是指不法分子以假冒身份伪造证件、虚构事实或隐瞒真相等欺骗手段参与保险活动，骗取保险金的恶意行为。它是伴随着保险商品的产生而产生的，其行为本身严重侵害了保险人和广大保户的合法权益，也阻碍了我国保险业的健康发展，阻碍了保险在商品经济社会发挥其风险保障和融通资金职能作用。一、保险欺诈产生的原因二、保险诈骗犯罪的法律特征及犯罪构成1保险诈骗犯罪侵犯的客体是复杂客体，即金融秩序和公共财产所有权。2保险诈骗犯罪在客观方面表现为，虚构事实或者隐瞒事实真相，骗取保险金，数额较大的行为。3、保险诈骗案件存在的特点。三、保险诈骗的表现1、投保时不如实告知。此类保险诈骗

2、使得不具备投保资格的人混入被保险人的行列，产生逆选择现象。2、提供虚假证明，夸大索赔金额。四、认定保险诈骗罪应当注意的问题1、保险诈骗罪与非罪行为的区别。2、保险诈骗罪与一般诈骗罪的区别。3、保险诈骗罪中的一罪与数罪的问题。五、保险诈骗犯罪的防范及对策1、保险诈骗对社会造成严重危害，不能再将欺诈作为一种微小的失常而忽视。2、保险界、司法界、新闻界等要加强彼此之间的相互协作，协助保险界搞好预防。3、利用新技术加强反欺诈斗争力度的武器，共享各种信息成果。4、严格贯彻执行保险法及其他法律中的有关规定。5、加强风险评估，提高承保质量。1 / 316、建立科学的理赔规程，提高理赔人员的素质。 六、建立保

3、险诈骗风险防范体系的对策和措施（一）加强相关法制建设，努力做到标本兼治。（二）高度重视保险诈骗问题，将反诈骗作为市场建设的重要内容。（三）坚持齐抓共管、群防群治，形成反诈骗的有效机制。（四）立足长远，探索有利于遏制诈骗的长效机制。（五）建立有效沟通机制，构建核保信息平台。（六）加强内部管理，提高业务品质。2 / 31浅析保险合同中的保险诈骗【内容摘要】 保险诈骗是指不法分子以假冒身份伪造证件、虚构事实或隐瞒真相等欺骗手段参与保险活动，骗取保险金的恶意行为。它是伴随着保险商品的产生而产生的，其行为本身严重侵害了保险人和广大保户的合法权益，也阻碍了我国保险业的健康发展，阻碍了保险在商品经济社会发挥

4、其风险保障和融通资金职能作用。保险诈骗具有主体多元化、隐蔽性较强、犯罪数高、社会危害性大的特点。由于我国现行保险法个别条款的制定过于笼统和不清，是造成保险诈骗的潜在因素。如保险法第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”由于该条文规定过于笼统，在我国保险司法实务中，有的法院经常片面理解其含义，动辄适用该条，不分青红皂白作出有利于被保险人和受益人的解释和判决，背离了立法原意。使一些不法分子有机可乘，借此诈骗保险金。保险诈骗罪的成因有社会环境和诈骗心理的原因，也有保险业管理制度的原因，同时，法律环境的

5、相对不完善也是保险诈骗罪的成因之一。 防范保险欺诈的关键在于社会舆论正确导向；社会有关方面协作预防；保险行业之间加强联系与合作以及提高保险从业人员的素质，保险机构完善各项管理制度和查勘理赔流程以及建立完善保险诈骗罪的司法制度等。【关键词】：保险欺诈;保险诈骗罪;犯罪构成;犯罪防范;立法完善随着人民物质财富的增加，高额保单将越来越多；传媒的发展，高科技手段的增加，保险欺诈的手段也越来越难以识别。保险欺诈将成为填不满的“黑洞”，长期侵蚀保险保障机体，阻碍保险业的健康发展。保险欺诈的存在，不仅仅影响保险公司的盈利水平，更重要的是，保险欺诈的存在，将导致诚实的保户必须为获得保险保障而支付额外的保险费。

6、据估计，在某些国家的保险市场，诚实的保户必须为一些保险险种额外支付1020的保险费。随着我国改革开放的深入，保险作为社会保障体系的一个重要组成部分得到了迅速发展，对稳定企业经营、保障经济发展、安定人民生活，起到了十分重要的促进作用。但是，随着保险事业的发展，保险欺诈行为也凸显出来，并且成为当前保险业最大威胁之一。4 / 31一、保险欺诈产生的原因保险是一种经济行为，这种经济行为以保险合同从签订到履行的全过程为形式表现出来。而保险合同的一个显著特点就是它的射幸性，即保险事故发生后，保险公司承担赔偿义务有一定的偶然性和侥幸性，如果发生保险事故，保险人要向投保人或被保险人支付数倍于保险费的赔款；若不

7、发生损失，投保人就丧失了对所交保险费的所有权。这种特性，体现了“一人为众，众为一人”的团结互助精神和商业保险的基本特征，既保证了保险经营的稳定，又能够使广大投保人以分散的、小额的支出换来集中的、大额的风险保障。但同时我们也应该看到，在这种特性发挥作用的同时，一些社会蛀虫和不法分子，基于获取暴利、危害他人的目的，绞尽脑汁，千方百计造假弄假，诈骗保险金；一些思想不健康的投保人在保险事故发生后“恍然大悟”，在某些索赔环节上做手脚，以图额外获利；保险公司内部的个别工作人员，有意无意地进行指点或提供方便，使得保险诈骗的发案率增加，侦破困难。二、保险诈骗犯罪的法律特征及犯罪构成 所谓保险欺诈，是指投保人、

8、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的，编造保险事故或保险事故发生原因，夸大损失程度，故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。 1保险诈骗犯罪侵犯的客体是复杂客体，即金融秩序和公共财产所有权。本罪的主体是特殊主体，即只能由投保人、被保险人和受益人三种人构成。具体来讲，保险诈骗罪的主体在该罪以不同的行为方式实施时有所不同：（1）虚构保险标的骗取保险金行为的犯罪主体是投保人；（2）对发生的保险事故编造虚假原因或者夸大损失的程度骗取保险金行为的犯罪主体是投保人、被保险人或者受益人；（3）编造未曾发生的保险事故骗取保险金行为的犯罪主体是投保人和被保险人；（4）

9、故意造成财产损失的保险事故骗取保险金行为的犯罪主体是投保人、被保险人；（5）故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病骗取保险金行为的犯罪主体是投保人、受益人。自然人和单位均可成为保险诈骗罪的主体。4 / 312保险诈骗犯罪在客观方面表现为，虚构事实或者隐瞒事实真相，骗取保险金，数额较大的行为。主要表现为以下五种行为方式：（1）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金。“虚构保险标的”，是指投保人违背保险法规定的如实告知义务，虚构一个根本不存在的保险标的或者将不合格的标的伪称为合格的标的，与保险人订立保险合同的行为。在实践中，投保人虚构保险标的骗取保险金的方式主要表现为以下三种：第一，虚构根本不存在的保险标

10、的，骗取保险金。第二，将不合格的标的伪称为合格的标的，即将不符合投保人投保要求的标的投保。与前一种情形的不同在于，此种情形是保险标的确实存在，只是不符合相应险种的投保要求，属于以次充好；而前一种情形是无中生有。第三，故意增大保险标的金额，恶意超额投保，骗取大于保险标的数倍甚至数十倍的保险金。（2）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金。具体包括两种行为：第一，对发生的保险事故编造虚假的原因，骗取保险金。在保险事故发生后，引起事故发生的原因是确定保险合同双方当事人的责任，以及是否属于保险事故，是否予以理赔的一个重要依据。“编造虚假的原因”，就是保险

11、标的因保险责任范围以外的原因发生事故，但投保人、被保险人或者受益人谎称是保险责任范围内的原因所致，向保险人骗取保险金。第二，夸大损失程度，骗取保险金。是指保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人故意夸大由于保险事故造成的保险标的的损失程度，从而骗取超过其应得赔付数额的保险金。（3）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金。在以保险事故的发生为支付保险金的保险合同中，保险事故的发生是保险人向投保人、被保险人或者受益人支付保险金的前提条件，如果没有发生约定的保险事故，就不必支付保险金。保险法第27条第1款规定：5 / 31“被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生

12、了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险金。”（4）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金。是指财产保险的投保人、被保险人、在保险合同的有效期内，故意人为地制造保险标的的出险的保险事故，造成财产损失，骗取保险金的行为。（5）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金。人身保险是以人的生命安全以及健康为保险标的的保险。这类保险一般都以被保险人的死亡、伤害或者发生疾病为赔偿条件。因而，在实践中，有些投保人、受益人为了获取保险赔偿金，故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，获取保险金。3、保险诈骗案件大致存在以下特点：第一、

13、大多曾经是保险公司的员工，利用其对保险业务、保险公司办公场所、保险公司员工较熟悉的优势，冒充保险公司的业务人员实施保险诈骗活动。犯罪分子通常将投保人带到保险公司办公场所，让投保人相信其是保险公司业务人员，但并不让投保人在保险公司的营业柜台缴纳保费，而是直接从投保人处收取保费并开具虚假收据或发票；第二、利用保险公司营销网点较多的特点，在假冒保险公司名义印制的虚假名片上，以保险公司下属分支机构某某营业部、营销部的名义出现，在名片上只印制其手机电话或假地址、假电话，通常只用手机和投保人联系。当然也不排除犯罪分子假冒保险公司分支机构的名义在外私设经营场所的情况，利用相对稳定的场所诱骗投保人上当，达到保

14、险诈骗的目的。第三、迎合投保人希望获得高额投资回报的心理，虚构保险险种，如承诺支付高额利息或利用与投保人签订特约承保书的形式将原险种条款完全改变，以承诺高额投资分红等虚假条款方式吸引投保人投保。第四、往往利用曾经在保险公司工作，熟悉保险公司人员和业务的机会，盗用保险公司作废的空白保单或伪造保险公司印章和单证，甚至伪造保险公司营业执照，假冒保险公司名义私开银行账户等手段诈骗保费。根据以上特点，我们不难发现，犯罪分子自认为高超的诈骗手法还是存在许多漏洞。投保人如果加强防范意识，在购买保险前对犯罪分子的身份、保险公司经营网点及所投保的保险险种条款进行核实，缴纳保费时最好到保险公司营业柜台办理，就可能

15、轻易识破犯罪分子的真实面目。中国保监会也曾发布公告，提醒投保人在购买保险时要注意核实业务员的合法身份，选择安全的缴费方式，防止保险诈骗。在此，我们提醒投保人在投保时应当提高警惕，采取必要的措施防范保险诈骗。第一，不要简单听信业务人员的自我介绍，一定要认真查验业务员的保险代理人资格证书和保险公司核发的展业证书、身份证件；第二，按照业务员名片上的电话进行核对后，还可以通过各保险公司网络或查号台查询保险公司及其分支机构和经营网点的电话，直接与保险公司取得联系，核实是否有此业务人员和办公地址；第三，对业务员宣传有高额回报的险种更要多加小心，按一般常识，保险公司不是银行，保险公司的资金运用是严格按照国家

16、和保监会的规定进行的，如果业务员宣称其回报大大高于同期商业银行的法定利率，投保人更要认真核实保险公司是否确实开办该险种，如果采用协议承保或特约承保方式，一般情况下，特殊约定不能与主险种的主要条款相抵触；第四，无论业务员如何介绍，投保人一定要到保险公司及其分支机构的营业大厅的营业柜台去缴纳保险费，如属保险代办点，事先应当核实是否有该代办机构，并查验代办机构的经营保险代理业务许可证，经验证后方可向其缴纳保险费。如果投保人加强防范意识，不给犯罪分子任何机会，保险诈骗就难以得逞。当然，由于科技的不断进步，犯罪分子实施保险诈骗的手法也会愈来愈隐蔽。但是，只要我们提高警惕，增强防范意识，再7 / 31“高

17、明”的骗术也一定能识破。三、保险诈骗的表现1、投保时不如实告知。此类保险诈骗使得不具备投保资格的人混入被保险人的行列，产生逆选择现象。 如刘某父子为了获取保险赔偿，在为家人办理医疗保险时故意隐瞒病情，从保险公司诈骗了11万元理赔款。日前，被法院以保险诈骗罪分别判处父子有期徒刑3年和1年半，并各处罚金2万元。据法院审理查明，2001年2月，刘某之妻莫某经诊断为原发性肝癌。为了在日后获得一定补偿，刘某便让莫某的哥哥在中国人寿保险公司深圳分公司为莫投保11万元，在填写有关事项时，刘某故意隐瞒了莫某的病情。同年5月，莫某在福建老家医治无效去世。2002年8月，刘某擅自以所在村村委会名义开具了一份关于莫

18、某7 / 31“因患心脏病，突发心肌梗塞抢救无效死亡”的虚假证明，又从当地医院拿到了莫某死亡的医学证明书。接着，刘某又到殡仪馆骗取了莫某被火化的证明。拿着这些虚假材料，刘某提出理赔申请，在保险公司派人到当地调查时，刘某唆使村医及村民出具虚假证明，从而从保险公司骗取了11万元理赔款。同年10月，保险公司接到举报电话后向公安机关报案，公安机关根据有关线索破获了这起骗保案。 某保险公司的客户陈女士最近因贲门癌身故，家属拿着两年前开始投保的保单去理赔时，却被拒绝。一场保险“官司”就此展开。家属指责“保险公司不可信”，但保险业内人士却心平气和地回答，是投保人当初签的这份保单不诚信。原来，陈女士1998年

19、9月投保前就觉得吞咽有梗阻感，而且胸骨后时常疼痛，家人把她送医院作CT及胃镜检查，诊断为“贲门腺瘤”。但家人隐瞒了病情，只告诉她是肠胃有点问题。同年11月，在业务员的介绍下，陈某为自己投保了“99鸿福”保险，保额2万元。由于不知道真实病情，在填写投保单时她未告知患贲门癌的事实。 以上2个案例均违反了投保人投保时应如实告知的义务，根据保险法第十六条第2款规定；“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”案例中投保人故意隐瞒了事实，诈骗保险金。案例中陈某具备了客观条件，即陈某告知的事实“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高

20、保险费率”，但不具备“故意隐瞒事实”或“因过失未履行如实告知义务”这一主观条件。其家属也认为，陈某是家庭妇女，又不识字，对医院的检查及诊断毫不知情，因此，不属于违反如实告知义务。保险公司认为，尽管陈某的家属及医师对陈某的真实病情进行了善意隐瞒，致使其投保时未如实告知，但陈某在投保单的健康告知中，对第11条第1点“最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？8 / 31”及第2点“最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗？是否住院和手术？”的回答均是“否”。而实际上，当时陈某已出现贲门癌的各种症状，并准备手术。如果陈某如实告知这一情况，核保人员必定会要求被保险人提供病历并由此

21、了解病情，然后作出是否承保或是提高费率后承保的决定。因此，保险公司拒付保险金是合理的，也是合法的。 2、提供虚假证明，夸大索赔金额。1996年6月7日，宋某为自己的货车向河南某保险公司投保了车辆损失险、第三者责任险和车上人员责任险，保险期限为一年。1997年5月30日晚，保险公司接到被保险人的电话案，声称他的车与一辆富康轿车相撞，已向事故发生地的天津北区交警队了案。该保险公司当即决定派人去天津查勘现场。当业务员到达天津时，肇事车辆已被拖至天津市某汽车修理厂修理。经了解，情况如下：5月30日，货车行驶在天津北部时，迎面驶来一辆富康轿车。为躲避一个横穿马路的骑车人，货车司机向左打方向盘过猛，轿车撞

22、在货车右脚踏板后弹出，撞在路边的大树上，轿车驾驶员和同车的一名乘坐人受伤。事故发生属实，但交警队尚未进行责任认定。1个月后，宋某带着各种证明和资料来这家保险公司办理索赔手续，其中有出事经过、事故责任认定书、损失赔偿调解书、道路交通事故经济赔偿凭证、协议书、医院收据、车辆定损单等证明材料。保险公司内勤人员在审核有关单证时，发现宋某提供的天津北区交警队的交通事故责任认定书、调解书、经济赔偿凭证上所盖公章印模在几个单证中的字体和颜色不一致，有异常。保险公司决定派员再赴天津调查。业务员首先到达天津医科大学总医院，核实住院收据。经过比较，宋某提供的住院收据上的印章与该院住院处的收费印章差别很大。为了查明

23、两名伤者的真实医疗费，通过微机查得轿车司机的医疗费为10500余元，而不是宋某所提供的收据上所记载的195438元，另一名乘坐人的医疗费则没有查到，宋某所提供的收据票面总金额为362769元。最后，该院出具了没有开出宋某所提供的两张收据的证明。随后，公司的业务员又来到天津市北区交警队，对有关证明、凭据的真实性作进一步的调查。交警支队事故承办人否认凭证内容是他书写的，并回忆说，这起事故是由双方自行协商解决的，我们没有进行调解，并找出存档的事故原始材料，道路交通事故责任认定书是1997年7月17日开出的。富康轿车违章超车，违反交通管理条例的有关规定，负主要责任，货车司机驾驶车辆采取措施不当，负事故

24、的次要责任。这与10 / 31“索赔材料中那份责任认定书正好相反。存档时事故损害赔偿调解书，调解内容为空白，而宋某所提供的调解书内容丰富，货车车主要负担轿车方的损失548724元。交警队也出具了宋某所提供的事故责任认定书、调解书和经济赔偿凭证均为伪造的证明。 保险公司根据内查外调的情况，依法做出了拒绝赔偿的处理决定。 首先从一般的常识来分析，保险公司有权拒赔。保险法第27条第3、4款从法律的角度给出了依据，该条款规定：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保

25、人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。” 其次，该案例构成了保险法所认定保险诈骗的一种，保险法第176条规定：“投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚：投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的; 编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的; 故意造成保险事故，骗取保险金的。保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的，依照前款规定给予处罚。” 再次，刑法第198条1款规定保险诈骗罪有五种情形：

26、一是投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；二是投保人、被保险人或者受益人编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；三是投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；四是投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；五是投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。第198条第4款规定：“保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。所以可以看出，伪造、涂改有关理赔证明不但会遭到保险公司的拒赔，还有可能因此触犯行政法、甚而刑法，构成保险诈骗罪。 以上案例说明了目前保险诈骗的形式和方法是

27、多样的，也揭示了我国目前保险法中存在一些漏洞和不足。四、认定保险诈骗罪应当注意的问题认定保险诈骗罪，总的标准是其犯罪构成的四个要件，同时，在本罪的司法裁量中，以下三个问题值得注意：1、保险诈骗罪与非罪行为的区别。根据刑法典第一百九十八条的规定，诈骗保险金，数额较大的，才构成保险诈骗罪。由此可见，保险诈骗罪与非罪行为区别的关键在于骗取保险金的数额是否达到了较大。对于骗取数额较小的保险金，情节轻微、危害不大的行为，可用一般的违反保险法的规定处理。2、保险诈骗罪与一般诈骗罪的区别。保险诈骗与一般诈骗有着共同点：在客观方面，两者的犯罪手法在本质上是一致的；在主观方面，都有诈骗故意，且具有非法占有公私财

28、物的目的。两者的区别主要在于主体不同：保险诈骗罪的主体是特殊主体即投保人、被保险人或者受益人才构成保险诈骗罪，后者则为一般主体，即任何达到刑事责任年龄，具有刑事责任能力的人均可构成诈骗罪。除此之外，两者在犯罪客体方面亦有所不同：前者侵犯的是复杂客体，即保险公司的财产所有权和国家金融秩序；后者侵犯的是简单客体，仅为公私财产所有权。3、保险诈骗罪中的一罪与数罪的问题。由于保险诈骗可能是采用制造恶性保险事故的手段来进行的，因而故意人为地制造保险事故往往不仅构成保险诈骗罪，而且还会触犯刑法，构成其他犯罪。根据刑法第一百九十八条第二款的规定，行为人故意造成财产损失的保险事故或者是故意造成被保险人死亡、伤

29、残或者疾病，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。例如，行为人为骗取保险金而故意制造财产损失的保险事故，如纵火、损毁等，可能还构成危害公共安全罪或侵犯财产罪中的一罪或数罪；或者行为人为骗取保险金而故意致人死亡、伤残或疾病的，可能同时构成故意杀人、故意伤害、虐待或遗弃等侵犯公民人身权利民主权利罪。正是考虑到上述保险欺诈行为的严重危害性，刑法对这些犯罪分子实行数罪并罚予以严惩。五、保险诈骗犯罪的防范及对策11 / 31追究保险欺诈的法律责任是一种对保险违法行为的事后处理，而保险欺诈的对策研究，则是一种事前的防范，两者相辅相成，不可偏废。保险欺诈产生的原因是多方面的，不仅有社会原因，投保人、被

30、保险人和受益人的原因，也有保险人自己的原因。因此，保险作骗犯罪的预防是一项系统工程，需要社会的有关方面提高认识，密切配合，切实采取有力措施，堵塞漏洞，消除各种诱发犯罪因素，抑制诈骗案件的发生，把发案率降到最低点。1、保险诈骗对社会造成严重危害，不能再将欺诈作为一种微小的失常而忽视。社会对欺诈者的正确看法，即正确的社会舆论导向对遏制欺诈是很有效的。应把工作重点放在改变人们的观念上，以使保单持有者在头脑中形成一个固定的思维方式，即保险欺诈是一种非常错误的行为。然而，这样一项教育工作是任何一家保险公司无法单独承担的，需要保险公司之间更多的交流与合作。此外，无论是保险界还是司法界，对保险诈骗的严重性、

31、危害性都应给予充分的重视。2、保险界、司法界、新闻界等要加强彼此之间的相互协作，协助保险界搞好预防。首先，国家的公安、检察、审判机关应忠实履行自己的职责，认真查处各类保险诈骗案件，严格执法，坚决打击犯罪分子。在办理各类保险诈骗案件中，应及时将保险诈骗的状况、动态以及预防保险诈骗的经验教训以各类司法建议书的形式通知保险机构，以便其及时调整和改进防范措施。各类出险的损失证明机关（包括公证机关）在证明过程中，应认真调查研究，严格审查，力求证明事项客观、真实、准确、合法，避免因证明失实而导致保险机构被骗。其次，新闻界可以有选择地把一些典型的保险诈骗案的破获及其判决结果予以报道。这不仅是一种有说服力的教

32、育，而且还会对一些潜在的犯罪人产生震慑作用。3、利用新技术加强反欺诈斗争力度的武器，共享各种信息成果。在保险欺诈案中，威胁最大的是那些欺诈惯犯，他们往往一次得手后，会连续不断地进行欺诈活动，而且其欺诈行为都经过精心策划，手段狡猾、隐蔽，不易被发现。但这类欺诈行为的表现形式及欺诈手段都十分相似，只是欺诈的保险人不同而已。由于以前各保险人之间缺乏联系，一个保险人掌握的保险欺诈人和欺诈行为特征的信息不能被其他保险人广泛知悉，致使这类欺诈行为屡次得手。因此，建立一个反保险欺诈中心，收集有关信息，使保险人共享该类信息，加强保险人之间的联系与协作，使之能够及时发现以相似手段进行的保险欺诈，将有效地防范保险

33、欺诈的发生，降低欺诈行为所造成的损失。澳大利亚、加拿大、德国、意大利、爱尔兰、挪威、英国和美国等都有这样的组织，并且运作得相当成功。目前，我国还未成立该类专门组织。这种有组织地同保险诈骗作斗争的运作模式，值得成长发展中的中国商业保险业学习和借鉴。12 / 314、严格贯彻执行保险法及其他法律中的有关规定。我国现行的保险立法中，对保险欺诈已有不少具体规定，它们是预防保险欺诈的重要武器。保险公司的工作人员，首先必须认真学习保险法及有关法律，领会其精神实质，正确掌握各项法律规定，并积极向社会各界，尤其是要向投保人、被保险人和受益人宣传，使他们自觉地防止各种保险欺诈行为的发生。其次，当投保人、被保险人

34、或者受益人实施保险欺诈行为，损害了保险人的利益时，保险人应该理直气壮地依据有关保险法律的规定维护自己的合法权益，并积极向有关部门揭发、检举，要求对欺诈者予以行政或刑事处罚。5、加强风险评估，提高承保质量。从许多欺诈案件中都可以看出，承保过程中的失误和疏漏往往为保险欺诈打开了方便之门，甚至会成为导致欺诈行为发生的诱因之一。加强承保环节可以杜绝一部分欺诈行为的发生，使一些有欺诈企图的人望而却步，打消不法念头，从而消除一部分欺诈隐患。所以，保险人承保时的危险勘查及风险评估是绝对必要的。保险人在风险勘查及评估过程中获得的资料对保单的具体设计及厘订保险费率具有重要意义。保险人在制定保险条款时，必须用词准

35、确、规范，对保险责任和除外责任必须明确具体。目前我国的许多保险条款均没有明确列明保险欺诈是除外责任，仅仅是在除外责任中笼统地规定被保险人的故意行为造成的损失，保险人不负赔偿责任，显然这样的规定并没有包含保险欺诈的全部内容。笔者认为，为了更好地防止保险欺诈行为的发生，在保险条款的除外责任中应列明欺诈责任。12 / 316、建立科学的理赔规程，提高理赔人员的素质。欺诈人进行保险欺诈的最终目的是为了骗取保险公司的保险赔偿金，因而保险公司的理赔工作就成为识破保险欺诈行为，阻止保险欺诈结果发生的最重要的，也是最后一道防线。 六、建立保险诈骗风险防范体系的对策和措施防范保险诈骗，必须从法律制度、诚信体系和

36、管控流程等方面进行综合整治。（一）加强相关法制建设，努力做到标本兼治。我国刑法第198条和保险法第138条、第141 条对保险诈骗的认定和处理做了规定，然而规定存在漏洞。主要表现为：一是保险诈骗罪的主体规定过于狭窄。刑法将保险诈骗罪的主体限定为三种人：投保人、被保险人、受益人，即为特殊主体。但保险诈骗罪的实质是利用保险合同关系诈骗保险金，由谁实施并不重要。建议取消对本罪主体的限制，规定为一般主体。二是目前没有专门的法规涉及反保险诈骗问题。建议借鉴反洗钱法，出台有关反保险诈骗的专门法律或规章。此外，对保险诈骗犯罪要严格执法，欧美国家对于保险诈骗犯罪者的判处较重，我国也可以结合实际予以借鉴。（二）

37、高度重视保险诈骗问题，将反诈骗作为市场建设的重要内容。一是要高度重视此项工作，将其纳入诚信体系建设。组织专门的部门和力量对其进行调查研究，出台有力的防范措施。社会各界要引起重视，要认识到这种违法犯罪行为对金融秩序、社会安定、保险赔付的影响，对保险诈骗的现状和危害。二是要健全法规制度，惩戒失信行为，将保险诈骗防范纳入社会信用建设的总体规划。三是大力倡导诚信观念。加大法律宣传力度，提高公众对保险功能的认知，宣传法制理念，普及法律知识，防范道德风险。（三）坚持齐抓共管、群防群治，形成反诈骗的有效机制。一是公安司法部门要介入，充分与保险公司开展合作，严厉打击保险诈骗犯罪行为。二是金融监管部门要通力合作

38、，防范系统性风险。金融部门开展通力合作，可以有效遏制伪造、变造有关凭证、票据等犯罪，防止诈骗在金融业内蔓延。三是新闻宣传部门要正确引导舆论，加大对反保险诈骗工作的宣传力度，对理赔问题作深入分析和客观报道。监管部门要加强对保险诈骗的监管，对理赔案件要加强现场检查，协调有关部门建立健全反诈骗的制度和机制，有效维护保险人、投保人和被保险人的合法权益，维护保险行业的诚信形象。14 / 31（四）立足长远，探索有利于遏制诈骗的长效机制。保险公司和相关单位要建立更加紧密的合作关系，同时大力发展专门的中介机构，共同遏制诈骗犯罪行为。在发达国家，有专门的公共机构负责对理赔案件的侦察，我国也曾有过类似的尝试，如

39、人保随州市支公司在1994年曾设立“保险侦探所”，依托公安机关查处骗保骗赔案，后因政策环境不适而终止了业务。行业主管部门可以通过政策引导，鼓励设立类似“保险侦探所”的专业中介机构，更好地防治保险诈骗问题的产生。（五）建立有效沟通机制，构建核保信息平台。正确识别日趋复杂的保险诈骗，需要全行业的共同努力。一是由行业协会牵头建立信息平台，加强各保险公司之间的信息交流，定期交流大额保险、保险案例信息，在核保环节杜绝保险诈骗的发生。二是完善信息披露制度。通过建立保险从业人员和被保险人信用档案，建立全方位的信用信息网络，对市场主体的资信状况进行科学、准确的评级，从制度上促使保险主体和广大投保人遵守诚实守信

40、。三是进一步完善由监管部门主导的重大诉讼、重大理赔等重要事项报告制度，建立各公司协调沟通机制。四是由监管部门组织协调，实现资源共享，从行业管控层面杜绝保险诈骗。（六）加强内部管理，提高业务品质。保险公司要进一步建立健全内控机制，严把承保和理赔关。在承保环节，要认真分析保险标的危险程度，认真了解投保人和被保险人投保的真实意愿，严把“入口关”。发生理赔案件后，既要按照“主动、迅速、准确、合理”的原则开展理赔工作，又要特别注意现场查勘、与相关部门的协作，防止骗赔问题。具体而言：一是要加强对营销员管控。要加大培训力度，特别是法律法规和防诈骗技能的培训，探索建立科学的营销员管理机制，改变目前唯保费论、唯

41、佣金论等片面管理机制。二是严格核保程序，建立科学有效的核保人制度。要严格审查重要业务要素，包括投保人的缴费能力、投保目的、投保资格、被保险人的职业危险程度以及保险金额是否与其实际保障需求成适当比例。三是加强培训教育，切实提高理赔人员素质和理赔水平。要对理赔人员进行职业道德教育、敬业爱岗教育；要加强保险知识、法律法规特别是与诈骗行为有关的法律责任与法律知识的培训，切实提高理赔人员的业务素质和理赔水平。四是要建立业务短期出险率分析、业务员道德风险评估和高额理赔案件随机调查等风险管理制度。15 / 31主要参考文献1、白建军：金融犯罪研究， 法律出版社2000年版2、李记华：保险诈骗罪论析，载法治论

42、从，1996年第6期3、郑立新、鲍峰：保险欺诈罪论略，载广东法学1995年第2期。4、周其华：惩治保险诈骗犯罪比较研究，载法学杂志1998年第5期。5、鲍恒、恽启元：论保险诈骗罪，载律师世界1997年第7期。6、王文兵龙晖：论保险诈骗案的特点及其防范对策7、张伟：保险诈骗罪若干问题研究论保险诈骗案的特点及其防范对策 摘要:随着我国保险事业的发展,以欺诈手段骗取保险赔款的各类案件不断发生,并呈上升趋势。这些案件的发生,不但使保险人蒙受了巨大的经济损失,也使保险行业声誉受到严重影响。因此,如何有效地防范和打击保险诈骗活动已成为当前我国保险业亟待解决的问题。本文就保险领域中诈骗案件的特点、成因及防范

43、对策,做一个初步分析探讨。关键词：保险诈骗 法律特征 诈骗成因 防范措施 一、保险诈骗的法律特征 15 / 31保险诈骗行为是指投保人、被保险人或者受益人以非法占有保险赔款为目的,采取各种欺诈手段,骗取保险人赔款的违法犯罪行为。作为保险领域出现的这种违法犯罪现象,其社会危害性已构成了对金融保险秩序的破坏,国家从立法上明确界定了保险诈骗的法律性质,为打击和惩处这类违法犯罪行为提供了法律武器。保险法第176条列举了三种保险诈骗行为,第131条又规定:进行保险诈骗活动构成犯罪的,依法追究刑事责任。1997年3月14日颁布的刑法对保险诈骗罪做了明文规定。因此,保险诈骗行为具有违法与犯罪性质。保险法对违

44、法行为作了明确的处罚规定,刑法则对构成犯罪的保险诈骗行为制定了定性和量刑标准。其法律特征是:一是行为人在主观上有违法犯罪的故意,即有诈骗、非法获取保险赔款的目的；二是主体的特殊性,即实施诈骗行为的人必须是保险合同的投保人、被保险人或受益人；三是行为人在客观上必须实施了利用保险合同进行诈骗的行为；四是行为的结果侵害了受法律保护的金融保险秩序。在我国保险领域中,诈骗案件有以下几种表现形式:一是投保人故意虚构保险标的,骗取保险金；二是投保人、被保险人或受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金；三是投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故,骗取保险金；四是保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以

45、伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金。二、保险诈骗的成因16 / 31(一)从诈骗心理分析社会公众对保险业的认识的局限性,造成比较多的是从个人的投资回报和利益角度来看待保险。因而,不少人的保险意识有偏差,认为投保得不到赔偿就是“吃亏”,应当说这是一些不法分子铤而走险、实施诈骗的内心起因之一。(二)从保险业管理现状分析保险人自身制度不严、有章不循,是造成保险诈骗案件屡屡发生的一个重要原因。具体表现在:一是承保、核保把关不严。重业务开拓,轻制度管理；重数量扩张,轻质量效益。是近年来保险业发展过程中的一个倾向性问题。二是现场查勘不到位。许多案件特别是

46、车险案的第一现场到达率低,现场查勘、调查不及时,第一手资料匮乏,容易使诈骗者在事件性质、受损程度、证据等方面做手脚、钻空子；三是一些保险人员素质不高,责任心不强,法制观念淡薄，工作粗枝大叶,敷衍了事,不按章办事,对一些本该识破的骗局未能及时发现。有的甚至与诈骗者内外勾结,共同诈骗。(三)从法律实施的环境分析 第一，从保险业内部来看，存在的问题主要是维权意识淡薄，我国保险法和刑法对保险诈骗行为的法律性质做了明确界定，但在实际工作中，保险公司遇到骗赔案，仍然采用追回赔款了事的做法，很少向公安、检查机关移交案件，将犯罪分子绳之以法，法律的震慑力未能有效体现。第二，对虚假赔案的认识模糊，助长了内外勾结

47、诈骗案的增多。刑法第183条将此类犯罪定为17 / 31“虚假理赔罪”，依照贪污罪主罪处罚。但相当一部分保险公司对此存在模糊认识，认为这属于公司内部管理的问题，均有企业内部处理此类案件。第三，法律专业人员缺乏，管理人员对保险诈骗行为较为生疏，缺乏必要的防范心理，不能有效遏制保险诈骗行为的大量发生。三、保险诈骗案的防范措施(一)加大“两法”宣传力度,增强保险意识和法制观念。一是向全社会广泛宣传新刑法、保险法和有关法律法规,宣传我国法律对保险诈骗行为的定罪、量刑规定,选择较典型的案例在新闻媒体上曝光。使人们懂得,骗赔就是诈骗,就属违法犯罪行为,对情节严重者要追究刑事责任；二是要运用各种形式,加大保

48、险知识的宣传力度,让广大保户明确自己的权利义务,自觉履行保险合同,既依法维护自己的合法权益,又不侵犯保险人和其他被保险人的合法利益。(二)加强内部管理,严格执行各项规章制度从内部管理角度而言,严格照章办事,落实各项制度规定,是有效地预防保险诈骗案件发生的重要措施。一是严格承保审核制度。二是严格理赔审核制度:要把好三关,第一,坚持双人查勘定损,全面、准确地收集证据,为案件的定性提供依据；第二,坚持赔案复核制度,认真审核证据材料,及时发现疑点,提出问题；第三,坚持领导审批制度,严把理赔质量关。三是坚持机动车辆索赔登记、人身保险报案通报制度:据统计,机动车辆险的诈骗案件占整个财险诈骗案总数的90%左

49、右,人身保险所占比例相对较少，约占15%左右。因此,防范机动车险诈骗行为是反诈骗工作的重点。第一,要实行电脑联网管理,将机动车辆索赔情况进行登记,在系统内定期通报,避免一处出险多处索赔的诈骗案件发生；第二,实行汽车零部件报价制度,控制修理成本费用,挤干赔款水分,有效遏制夸大损失的诈骗行为。四是坚持保险赔案公布与举报人员奖励制度；向公司内部和社会公开保险赔案,增强理赔透明度,便于内部监督和社会监督等措施的落实；向社会公布举报电话,设立举报箱,重奖举报有功人员,鼓励举报骗赔行为。19 / 31(三) 加强教育培训,提高保险人员的素质一是要加强保险人员政治理论、法纪观念和职业道德教育,树立正确的世界观和人生观,爱岗敬业,恪尽职守,提高保险队伍的整体素质,这是防范和查处保