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文档简介

1、仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书是当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。下面是一份工伤赔偿仲裁申请书范本，希 望能够帮到大家！仲裁申请书申 请人：×××,男，汉族，×年×月×日出生身份证号：×××××××&t imes;××××××&tim es;工作单位： ×××××××&t

2、imes;××××住址×××××××&t imes;×××××××××××&t imes;被申请人×××××××&t imes;×地址×××××××&t i

3、mes;××××××××&t imes;仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为 ×元/月，申请人住院 × 天 ， 停 工 留 薪 × 月 ， × 年 × 月 ×日入职至×年×月×日受伤，所以 工伤赔偿具体计算如下：1. 工伤鉴定费用为：2. 一次性伤残补助金为：=× 元× 月 *× 元 / 月=&time

4、s; 元4. 一次性伤残补助金为： × 月 *× 元 / 月 =× 元5. 住院伙食补助为：×天*×元/天=×元6. 住院护理费为：×天*×元/天=×元7. 停工留薪为：×月*×元/月=×元8. 交通费：9. 住宿费：事实与理由：× 年 ×月 ×日 × 分左右，员工 ×××在 ××工 作时， 不慎×××&tim

5、es;×××&t imes;×××××。 当天 送 入××××××医 院 进 行救治，×年 ×月 ×日办理了，共住院 × 天。出院诊断为：×××××××&t imes;××××××&tim es;×××××××年×月×日长沙市人力资源和社会 保障局认定申请人受伤为工伤。×年×月×日长沙市劳动能力鉴

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