脑梗死的诊疗指南【精选文档】

1、脑梗死的诊疗指南【精选文档】脑梗死的诊疗指南脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS),是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等.一、症状体征：脑梗死好发者为5060 岁以上的人群,常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心

2、病或糖尿病,以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25的患者病前有短暂性脑缺血发作病史.起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病.多数患者症状经几小时甚至13 天病情达到高峰.1.主要临床症状：(1）主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语,甚至昏迷。(2）脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难.（3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。2。临床表现类型:根据脑梗死发生的速度、程度,病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为

3、以下5 种类型.(1）完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。（2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重,此类患者占40以上.造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起.(3）缓慢进展型脑梗死:起病2 周内症状仍在进展。（4）稳定型脑梗死:发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定,可考虑稳定型脑卒中.此类型脑卒中，脑CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，

4、提示脑组织已经有了不可逆的病损。(5)可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：是指缺血性局灶性神经动能障碍在2472h 才恢复，最迟在4 周之内完全恢复者，不留后遗症,脑CT 扫描没有相应部位的梗死病灶.二、辅助检查：1、血液检查：包括血常规、血流变、血生化等，主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。2、神经影像学检查：（1）脑CT ：主要表现为：病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。局部脑组织肿胀:表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位,即脑CT 扫描显示有占位效应。此征象可在发病后46h 观察到。致密动脉

5、影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉.发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h 内可出现。(2)脑MRI：能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。T1和T2驰像时间延长，加权图像上T1 在病灶区呈低信号，T2 呈高信号,脑MRI 检查能发现较小的梗死病灶，脑MRI 弥散成像能反映新的梗死病变。MRI 在缺血性脑梗死早期诊断和鉴别诊断的评价中占优势，磁共振弥散加权成像（DWI）及血流灌注加权成像（PWI）的应用，对脑梗死的早期诊断较好。（3）DSA、MRA、经颅多普勒超声:此3 项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因。3、脑脊液检查：一

6、般不作为缺血性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常,如梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高，少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象。三、治疗方案1.急性脑梗死的治疗原则是：综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时间，针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。积极改善和恢复缺血区的血液供应,促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。预防和治疗缺血性脑水肿。急性期应早用脑细胞保护治疗，可采取综合性措施，保护缺血周边半暗带的脑组织,避免病情加重。加强护理和防治并发症，消除致病因素，预防脑梗死再发。积极进行早期规范的康复治疗，以降低致残率。其他：发病后12

7、h 内最好不用葡萄糖液体，可用羟乙基淀粉(706 代血浆）或林格液加叁磷腺苷(ATP）、辅酶A 及维生素C 等，避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。2、一般治疗：包括维持生命体征和处理并发症。（1）血压:缺血性卒中急性期血压升高通常无需特殊处理（高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾衰竭除外），除非收缩压>220mmHg或舒张压120mmHg及平均动脉压130mmHg。（2)吸氧和通气支持:对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有起到受累者,需要气道支持和辅助通气。（3）血糖：应常规检查血糖，当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在8。3mm

8、ol/L以下。（4)脑水肿：多见于大面积梗死,脑水肿长于发病后35天达高峰。治疗目标是降低颅内压、维持足够能够在脑灌注和预防脑疝发生。可应用20甘露醇125250ml/次静点，6-8小时1次；对心、肾功能不全患者可改用呋塞米2040mg静脉注射，68小时1次;可酌情同时应用甘油果糖250500ml/次静点,1-2次/日；还可用于注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。（5)感染：急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因。(6）上消化道出血：高龄和重症患卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药(H受体拮抗剂）；对易发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血

9、药(如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）；出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。(7)发热：对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要时予以人工亚冬眠.（8）深静脉血栓形成：对有发生DVT和风险的患者可预防性药物治疗，首选低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日；对发生近端DTV、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗。（9）水电解质平衡紊乱：进行水电解质检测并及时加以纠正。(10）心脏损伤：脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电图监测和心肌酶谱检查。（11)癫痫：一般不使用预防性抗癫痫治疗，如有癫痫发作或持续状态时可给予相应处理。脑卒中2周

10、后如发生癫痫,应进行长期抗癫痫治疗以防复发。3特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。（1）静脉溶栓治疗:适应证： 尽早开始溶栓治疗，至少在症状发生的46h 内可以预防大面积脑梗死，挽救缺血半暗区和低灌注状态。年龄75 岁.无意识障碍，但对基底动脉血栓,由于预后差即使昏迷也不禁忌。脑CT 扫描排除脑出血，且无神经功能缺损相对应的低密度区。溶栓治疗可以在发病后6h 以内进行，若是进展性卒中可以延长到12h 以内进行。患者家属需签字同意。禁忌证:单纯性共济失调或感觉障碍。临床神经功能缺损很快恢复。活动性内出血,或出血性素质和出血性疾病，凝血障碍

11、性疾病，低凝状态。口服抗凝药物及凝血酶原时间15s 者,或48h 内用过肝素，且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症.颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下隙出血、脑出血.6 个月内有过脑血管病史，但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。6 周内做过大手术或有严重创伤. 治疗前血压明显增高, 收缩压24kPa（180mmHg)，或者舒张压14。66kPa(110mmHg）。其他：曾发生过脑出血或出血性脑梗死者；3 周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者；月经期、妊娠期、产后10 天以内；严重的肝、肾功能障碍者；血小板数10 万者；溶栓药物过敏者；急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。溶栓常用的药物

12、：尿激酶(UK)：100万150 万IU 加生理盐水100200ml,持续静点30分钟。重组组织型纤溶酶原激活物：一次用量0。9mg/kg,最大剂量90mg，10%的剂量静脉推注，其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注。溶栓并发症：梗死灶继发性出血或身体其他部位出血；致命性再灌注损伤和脑水肿;溶栓后再闭塞.(2）动脉溶栓：对大脑中动脉等大动脉闭塞引致的严重卒中患者，发病时间在6小时内,可行动脉溶栓.（3）抗血小板聚集：常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。为行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林,100325mg/d，但一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险。一般认

13、为氯吡格雷抗血小板聚集的疗效优于阿司匹林,可口服75mg/d。不建议将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血卒中。（4）抗凝治疗:主要包括肝素、低分子肝素和华法林。（5）脑保护治疗:脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压们控制型钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。但大多数脑保护剂在动物实验中显示有效,上缺乏多中心、随机双盲的临床试验研究证据。（6）血管内治疗：血管内治疗包括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等。对于颈动脉狭窄70%，而神经功能缺损与之相关者，可根据患者的具体情况考虑行相应的血管内治疗。血管内治疗是

14、新近问世的技术,目前尚没有长期随访的大规模临床研究，故应慎重选择.(7)外科治疗:脑梗死和颈内动脉狭窄的介入疗法,它是借助于具有高清晰、高分辨力的数字减缩造影机（DSA）,在电视导向下，将小导管送至脑内病变处，进行检查、诊断及治疗。（8）康复治疗 宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，并注意患肢体位.卧位:上肢应处于轻外展位，肘轻屈，肩胛处、前臂和手用枕头支托，掌心向上，使前臂保持旋后位,防止肩胛骨后撤。下肢骨盆、臂部用枕头支托,防止下肢外旋和骨盆后坠,下肢伸肌张力高的患者,应采取侧卧位。患侧卧位时:患侧肩部向前伸，肘伸展，掌心向上,如果手指屈曲，肌张力高，大拇指与其他4 指用布卷或纸卷隔开。下肢稍屈曲，脚掌与小腿尽量保持垂直。健侧卧位时:患侧上肢下垫一枕头,上肢伸直,掌心向下，手腕略微抬起。鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作,争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。关于康复锻炼的实施,可以在