医学课件慢性胆囊炎胆囊结石行保留和切除胆囊的争议和共识

1、胆囊结石概述胆囊结石概述v我国胆囊结石的发病率在我国胆囊结石的发病率在7%-10%。胆石病的收治率占普通外科住院的胆石病的收治率占普通外科住院的12%。v女性多于男性。女性多于男性。v胆囊结石发病人群：肥胖、高脂肪饮食、糖尿病、胆囊结石发病人群：肥胖、高脂肪饮食、糖尿病、胃切除或胃肠吻合手术后、长期胃切除或胃肠吻合手术后、长期TPN、肝硬化患、肝硬化患者等。者等。v临床表现：大多数患者无症状。临床表现：大多数患者无症状。 典型症状：右上腹部疼痛。慢性胆囊炎常为典型症状：右上腹部疼痛。慢性胆囊炎常为隐痛。急性发作为绞痛。伴有消化道症状。隐痛。急性发作为绞痛。伴有消化道症状。 辅助检查：辅助检查：

2、B超，一般均能诊断。超，一般均能诊断。 胆囊结石的治疗？胆囊结石的治疗？ v外科医生在考虑一种疾病的治疗外科医生在考虑一种疾病的治疗策略：策略：1、首先要考虑的是该患者是否需要用手术这种有、首先要考虑的是该患者是否需要用手术这种有创的治疗方式去解决问题。创的治疗方式去解决问题。即即“为什么做？为什么做？”2、其次则应考虑选择什么样的手术方案才能最小、其次则应考虑选择什么样的手术方案才能最小的创伤、最少的经费达到最佳的治疗效果。的创伤、最少的经费达到最佳的治疗效果。即即“做什么？做什么？”v胆囊切除术作为慢性胆囊炎胆囊结石的标准治胆囊切除术作为慢性胆囊炎胆囊结石的标准治疗模式已有百年历史。疗模式

3、已有百年历史。v随着腹腔镜技术的普及和发展，以创伤小、恢随着腹腔镜技术的普及和发展，以创伤小、恢复快，复快，LCLC已成为治疗胆囊结石的已成为治疗胆囊结石的“金标准金标准”。v近来我国蓬勃兴起了胆囊取石术（保胆手术）。近来我国蓬勃兴起了胆囊取石术（保胆手术）。 v对于对于无症状无症状的慢性胆囊炎胆囊的慢性胆囊炎胆囊结石是否应积极手术？结石是否应积极手术？ v目前达成的共识：无症状的胆囊结石目前达成的共识：无症状的胆囊结石不应不加选择地不应不加选择地随意随意实施手术实施手术，表现，表现为非特异性消化道症状者，为非特异性消化道症状者，应先排除应先排除其他疾病其他疾病。v大多数专家学者认为：对于无症

4、状胆大多数专家学者认为：对于无症状胆囊结石是否需要手术，应该准确评估囊结石是否需要手术，应该准确评估期待治疗的风险。期待治疗的风险。 无症状胆囊结石可采取定期随访下无症状胆囊结石可采取定期随访下的期待治疗的期待治疗。v预防性胆囊切除术，增加了患者承担预防性胆囊切除术，增加了患者承担与胆囊切除术有关的近期和远期并发与胆囊切除术有关的近期和远期并发症的风险。症的风险。v无症状胆囊结石保胆手术，虽保全胆无症状胆囊结石保胆手术，虽保全胆囊，有其积极意义，但也属于有创治囊，有其积极意义，但也属于有创治疗，也一样要承担手术并发症的风险疗，也一样要承担手术并发症的风险如胆漏、结石复发、二次手术的风险如胆漏、

5、结石复发、二次手术的风险及更多经费付出。及更多经费付出。v所以，目前对于所以，目前对于无症状胆囊结石无症状胆囊结石、可以长期观察的病人，可以长期观察的病人，不应不应盲目手盲目手术术切除胆囊切除胆囊，同样，也，同样，也不能不能随意行随意行保胆手术保胆手术。v对于无症状胆囊结石的观察，不仅仅对于无症状胆囊结石的观察，不仅仅取决于有无临床症状，还有采取多种取决于有无临床症状，还有采取多种生化检查及影像学技术定期动态综合生化检查及影像学技术定期动态综合观察其病程演变，再做适时决策是否观察其病程演变，再做适时决策是否必要手术。必要手术。 对于对于有症状的慢性胆囊炎胆囊结石有症状的慢性胆囊炎胆囊结石病人是

6、否应该行病人是否应该行胆囊切除胆囊切除还是还是保胆保胆？ 目前大多数专家共识：目前大多数专家共识： 胆囊取石术（保胆手术）是治疗慢性胆囊炎胆胆囊取石术（保胆手术）是治疗慢性胆囊炎胆囊结石的方法之一，且这项技术并非创新技术，囊结石的方法之一，且这项技术并非创新技术，目前结合内镜保胆取石术，仅仅是属于用高技术目前结合内镜保胆取石术，仅仅是属于用高技术手段治疗胆囊结石的一种技术改良，并手段治疗胆囊结石的一种技术改良，并没有解决没有解决结石形成的机制和今后复发的根本问题。结石形成的机制和今后复发的根本问题。 尤其是对于以下尤其是对于以下几种几种情况，更需要慎重。情况，更需要慎重。v1、胆囊壁的炎性组织

7、学改变：、胆囊壁的炎性组织学改变： 有症状的慢性胆囊炎胆囊结石，胆囊壁有着明有症状的慢性胆囊炎胆囊结石，胆囊壁有着明显的组织学改变，显的组织学改变，目前没有证据表明目前没有证据表明，取出结石，取出结石后，已改变的组织学可以转化正常。后，已改变的组织学可以转化正常。 相反，胆囊组织的慢性炎症容易引起粘膜上皮相反，胆囊组织的慢性炎症容易引起粘膜上皮不典型增生、粘膜萎缩，这些都是胆囊癌的高危不典型增生、粘膜萎缩，这些都是胆囊癌的高危因素。因素。2、胆石病与代谢、家族史、基因遗传等方面的关、胆石病与代谢、家族史、基因遗传等方面的关系系 很多患者结石的形成与胆固醇代谢、遗传等因很多患者结石的形成与胆固醇

8、代谢、遗传等因素有关，仅仅保胆取石术，没有解决代谢等问题，素有关，仅仅保胆取石术，没有解决代谢等问题，结石很容易复发。结石很容易复发。v3、术前胆囊功能的评估、术前胆囊功能的评估 目前保胆治疗的决策重要依据：胆囊功能的评估。目前保胆治疗的决策重要依据：胆囊功能的评估。 胆囊功能主要是评估胆囊的收缩功能，主要有胆囊功能主要是评估胆囊的收缩功能，主要有三种方法、口服胆囊造影、核素扫描、三种方法、口服胆囊造影、核素扫描、B超测量超测量法。法。B超判断胆囊收缩功能的评判标准：超判断胆囊收缩功能的评判标准： 餐后餐后2小时胆囊排空或者缩小小时胆囊排空或者缩小2/3，胆囊功能良好，胆囊功能良好 餐后餐后2

9、小时缩小小时缩小1/2，胆囊功能较差，胆囊功能较差 餐后餐后2小时缩小小时缩小1/3，胆囊功能差，胆囊功能差 餐后餐后2小时，胆囊大小同空腹，胆囊无收缩功能。小时，胆囊大小同空腹，胆囊无收缩功能。 空腹胆囊正常大小，多提示胆囊重度病变失去空腹胆囊正常大小，多提示胆囊重度病变失去功能。功能。 空腹胆囊明显增大，提示胆囊管有梗阻。空腹胆囊明显增大，提示胆囊管有梗阻。 目前正常胆囊功能的标准为：胆囊收缩率目前正常胆囊功能的标准为：胆囊收缩率75%，和胆囊壁厚度和胆囊壁厚度3mm。v胆囊功能不好的患者，不应该列入保胆治疗的适胆囊功能不好的患者，不应该列入保胆治疗的适应症。应症。v4、胆囊颈管结石问题。

10、、胆囊颈管结石问题。 胆囊颈管结石，因长期刺激和嵌顿，容易引起胆胆囊颈管结石，因长期刺激和嵌顿，容易引起胆囊管癌，而胆囊管癌（胆囊癌）预后差，早期发囊管癌，而胆囊管癌（胆囊癌）预后差，早期发现是良策。现是良策。 保胆手术，把嵌顿结石取出后，没有办法得到保胆手术，把嵌顿结石取出后，没有办法得到病理，容易漏诊。而不是看到胆汁从胆管流程，病理，容易漏诊。而不是看到胆汁从胆管流程，而采取保胆。而采取保胆。 胆囊颈管结石，切除胆囊应该尽可能解剖胆囊胆囊颈管结石，切除胆囊应该尽可能解剖胆囊管长度，最大限度减少漏诊。管长度，最大限度减少漏诊。v胆囊息肉：是个形态学的名称。指的是向胆囊腔胆囊息肉：是个形态学的

11、名称。指的是向胆囊腔内突起或者隆起的病变。内突起或者隆起的病变。 病理上分：肿瘤性息肉，非肿瘤性息肉。病理上分：肿瘤性息肉，非肿瘤性息肉。 术前正确的诊断：胆囊息肉样病变或者胆囊隆起术前正确的诊断：胆囊息肉样病变或者胆囊隆起样病变。样病变。v胆囊息肉的治疗决策胆囊息肉的治疗决策v手术适应症：手术适应症： 息肉单发，且直径息肉单发，且直径1cm， 息肉合并有胆囊结石的，尤其年龄超过息肉合并有胆囊结石的，尤其年龄超过50岁的岁的 胆囊息肉增大比较明显的。胆囊息肉增大比较明显的。均需要手术。均需要手术。v根据目前的技术水平，胆囊息肉的病理性根据目前的技术水平，胆囊息肉的病理性质很难判断，不宜采取保胆

12、治疗，应采用质很难判断，不宜采取保胆治疗，应采用胆囊切除术。胆囊切除术。v技术规范化问题技术规范化问题 胆囊切除术的规范目前早已达成共识了。胆囊切除术的规范目前早已达成共识了。 胆囊管的辨认、胆总管的辨认、胆囊管残留、胆胆囊管的辨认、胆总管的辨认、胆囊管残留、胆囊血管情况等囊血管情况等 保胆手术的规范，还有很多问题？保胆手术的规范，还有很多问题？ 例如：取石篮造成胆囊粘膜损伤？例如：取石篮造成胆囊粘膜损伤？v保胆术后处理的规范化问题：保胆术后处理的规范化问题： 结石复发是目前对保胆取石术预后的最大问题。结石复发是目前对保胆取石术预后的最大问题。 如何防止复发？如何防止复发？ 由于目前缺乏确定性的研究报告，有研究表明，由于目前缺乏确定性的研究报告，有研究表明，熊去氧胆酸可以防止结石再次发生，但还缺乏大熊去氧胆酸可以防止结石再次发生，但还缺乏大宗病例充分证实。宗病例充分证实。v目前的共识：目前的共识：1、无症状胆囊结石，主要是定期随访下进行观察、无症状胆囊结石