休克的诊治分享

1、1休克的介绍分享休克的介绍分享休克的诊治分享休克的诊治分享 赵勇鹏赵勇鹏重庆医科大学重庆医科大学2休克的介绍分享休克的介绍分享 概概 述述 休克的病因和分类休克的病因和分类 休克的发病机制与发展过程休克的发病机制与发展过程 休克的防治原则休克的防治原则3休克的介绍分享休克的介绍分享 休克是各种原因导致机体休克是各种原因导致机体有效循环血量有效循环血量明明显下降，引起显下降，引起组织器官灌注组织器官灌注不足，不足，细胞代谢紊细胞代谢紊乱乱和和器官功能障碍器官功能障碍的临床病理生理过程的临床病理生理过程是是一个由多种病因引起的综合征。一个由多种病因引起的综合征。概述概述4休克的介绍分享休克的介绍分

2、享v 低血容量性休克低血容量性休克 ( (Hypovolemic shock)Hypovolemic shock)v 创伤性休克创伤性休克 ( (Traumatic shock)Traumatic shock)v 烧伤性休克烧伤性休克 ( (Burn shock)Burn shock)v 感染性休克感染性休克 ( (Infective shock) Infective shock) v 心源性休克心源性休克 ( (Cardiogenic shock) Cardiogenic shock) v 过敏性休克过敏性休克 ( (Anaphylactic shock) Anaphylactic shoc

3、k) v 神经源性休克神经源性休克 ( (Neurogenic shock) Neurogenic shock) 病因分类病因分类5休克的介绍分享休克的介绍分享血流动力学分类血流动力学分类v分布型休克（分布型休克（Distributive shockDistributive shock）v低血容量性休克低血容量性休克 ( (Hypovolemic shock)Hypovolemic shock)v心源性休克（心源性休克（Cardiogenic shockCardiogenic shock）v梗阻性休克（梗阻性休克（Obstructive shockObstructive shock） （wil

4、ewile于于19751975提出分类方法）提出分类方法）6休克的介绍分享休克的介绍分享血流动力学分类血流动力学分类v分布型休克分布型休克高排低阻高排低阻v低血容量性休克低血容量性休克-低排高阻低排高阻v心源性休克心源性休克低排低排v梗阻性休克梗阻性休克高阻高阻 （wilewile于于19751975提出分类方法）提出分类方法）7休克的介绍分享休克的介绍分享 休克的发病机制：正常循环时休克的发病机制：正常循环时血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常8休克的介绍分享休克的介绍分享 休克的发病机制：休克时休克的发病机制：休克时血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管

5、容量血管容量 9休克的介绍分享休克的介绍分享 1.1.低血压：收缩压低血压：收缩压90mmHg90mmHg，平均动脉压，平均动脉压70mmHg70mmHg 2. 2.组织灌注不足：组织灌注不足： 皮肤：湿冷皮肤：湿冷 肾脏：少尿（每小时肾脏：少尿（每小时5ml/kg5ml/kg） 神经系统：淡漠，定向力障碍神经系统：淡漠，定向力障碍 3. 3.细胞低氧代谢：细胞无氧代谢，乳酸增高。细胞低氧代谢：细胞无氧代谢，乳酸增高。休克的病理特点休克的病理特点10休克的介绍分享休克的介绍分享休克的病理特点休克的病理特点氧输送（氧输送（DO2）可能增加，但）可能增加，但微循环血流分布异常，组织灌微循环血流分布

6、异常，组织灌注并不一定能够得到改善注并不一定能够得到改善氧输送（氧输送（DO2）下降，随着）下降，随着DO2的增加，组织缺氧通常可的增加，组织缺氧通常可 以纠正以纠正11休克的介绍分享休克的介绍分享 休克诊断：休克诊断： 1. 1.低血压低血压+ +组织灌注不足组织灌注不足+ +细胞无氧代谢细胞无氧代谢 2. 2.病因诊断：病因诊断：感染、低心排、创伤、张力感染、低心排、创伤、张力性气胸、心包压塞性气胸、心包压塞 12休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：休克治疗： 1. 1.抢救；抢救； 2.2.优化；优化； 3.3.稳定；稳定； 4.4.恢复；恢复；N Engl J Med 2013;3

7、69:1726-34.N Engl J Med 2013;369:1726-34.13休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：休克治疗：N Engl J Med 2013;369:1726-34.N Engl J Med 2013;369:1726-34.阶阶段段重重点点抢救阶段抢救阶段优化阶段优化阶段稳定阶段稳定阶段恢复阶段恢复阶段获得最低程度获得最低程度可接受的血压可接受的血压提供充足的提供充足的氧利用度氧利用度提供器官提供器官支持支持脱离血管活脱离血管活性药物性药物实施挽救生命实施挽救生命的措施的措施优化心输出优化心输出量、量、S SvO2vO2、乳酸乳酸最小化并最小化并发症发症实现液体

8、负实现液体负平衡平衡14休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：休克治疗：N Engl J Med 2013;369:1726-34. 首先，如果确定病因，立即处理；首先，如果确定病因，立即处理； VIPVIP（ventilation ，infusion， pump） 1. 1.机械通气机械通气 2. 2.补液改善灌注补液改善灌注 3. 3.改善心泵功能改善心泵功能15休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：休克治疗：N Engl J Med 2013;369:1726-34.1.1.机械通气机械通气 改善氧合，辅助心脏功能。改善氧合，辅助心脏功能。 16休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗

9、：休克治疗：N Engl J Med 2013;369:1726-34.2.2.液体复苏：液体复苏：任何形式休克治疗中不可或缺的一部分。任何形式休克治疗中不可或缺的一部分。 液体类型：液体类型：首选晶体。首选晶体。 明确输液速度：明确输液速度：300500 ml300500 ml液体通常在液体通常在20302030分钟内输注。分钟内输注。 明确液体冲击的目标：明确液体冲击的目标：升高动脉压，可能是降低心率或升高动脉压，可能是降低心率或增加尿量。增加尿量。 明确安全限度：明确安全限度：肺水肿是液体输注最严重的并发症。中肺水肿是液体输注最严重的并发症。中心静脉压高于基线值几毫米汞柱，以预防容量超负

10、荷。心静脉压高于基线值几毫米汞柱，以预防容量超负荷。 17休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：休克治疗：N Engl J Med 2013;369:1726-34.2.2.液体复苏：液体复苏： a. a.细胞内外水分：钠离子细胞内外水分：钠离子 血管内外水分：蛋白量血管内外水分：蛋白量 b. b.注意给药路径、监测中心静脉压。注意给药路径、监测中心静脉压。 c. c.液体量：视中心静脉压而定液体量：视中心静脉压而定 30 mL/kg 30 mL/kg 的晶体液进行补液，的晶体液进行补液，3 3小时内。小时内。 18休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：休克治疗：N Engl J Med

11、2013;369:1726-34.3.3.血管活性药物血管活性药物：（改善心脏泵功能）：（改善心脏泵功能） 肾上腺素：肾上腺素：kgkg体重体重0.03mg0.03mg配至配至50ml50ml微量泵微量泵 去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：kgkg体重体重0.03mg0.03mg配至配至50ml50ml微量泵微量泵 多巴胺：多巴胺：kgkg体重体重3mg3mg配至配至50ml50ml微量泵微量泵 米力农：米力农：20mg20mg微量泵微量泵 左西孟旦：左西孟旦：12.5mg12.5mg配至配至50ml50ml（2ml/h2ml/h） 硝酸甘油：硝酸甘油：10mg10mg配至配至50ml50ml微量泵

12、（微量泵（3ml/h3ml/h） 19休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：休克治疗：N Engl J Med 2013;369:1726-34.4.4.纠正酸中毒纠正酸中毒 a. a.补碱：补碱量（补碱：补碱量（mmol/Lmmol/L）= = 正常正常COCO2 2CPCP（25mmol25mmol）患者患者COCO2 2CPCP（mmolmmol） 0.30.3体重（体重（kgkg） b. b.利尿：建议不用微量泵。利尿：建议不用微量泵。 c. c.床旁血液透析：除尿量、肌酐指标外，床旁血液透析：除尿量、肌酐指标外，乳酸乳酸也很重要也很重要 20休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：

13、休克治疗：N Engl J Med 2013;369:1726-34.5.5.其他强心治疗：其他强心治疗： IABPIABP主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏 指通过股动脉穿刺植入一根指通过股动脉穿刺植入一根IABCIABC到降主动脉内，在心脏到降主动脉内，在心脏舒张期，气囊被充气，从而增加冠脉灌注，增加氧供；在舒张期，气囊被充气，从而增加冠脉灌注，增加氧供；在心脏收缩前，气囊被主动放气，降低心脏后负荷减少心肌心脏收缩前，气囊被主动放气，降低心脏后负荷减少心肌做功，降低氧耗，达到辅助心脏的作用。做功，降低氧耗，达到辅助心脏的作用。 21休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：休克治疗：N Eng

14、l J Med 2013;369:1726-34.IABPIABP主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏 22休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：休克治疗：N Engl J Med 2013;369:1726-34.IABPIABP主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏 有辅助的舒张末压有辅助的舒张末压 MVO2 需求需求 23休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：休克治疗：N Engl J Med 2013;369:1726-34.5.5.其他强心治疗：其他强心治疗：体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECOMECOM） 24休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：休克治疗：N Engl J Med 20

15、13;369:1726-34.5.5.其他强心治疗：其他强心治疗：体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECOMECOM） 25休克的介绍分享休克的介绍分享 休克治疗：休克治疗：N Engl J Med 2013;369:1726-34.5.5.其他强心治疗：其他强心治疗：体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECOMECOM） 26休克的介绍分享休克的介绍分享N Engl J Med 2013;369:1726-34.5.5.其他强心治疗：其他强心治疗：体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECOMECOM） 27休克的介绍分享休克的介绍分享N Engl J Med 2013;369:1726-34.5.5.其他强心治疗

16、：其他强心治疗：体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECOMECOM） 28休克的介绍分享休克的介绍分享N Engl J Med 2013;369:1726-34.5.5.其他强心治疗：其他强心治疗：体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECOMECOM） 29休克的介绍分享休克的介绍分享N Engl J Med 2013;369:1726-34.5.5.其他强心治疗：其他强心治疗：体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECOMECOM） 30休克的介绍分享休克的介绍分享N Engl J Med 2013;369:1726-34.5.5.其他强心治疗：其他强心治疗：体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECOMECOM） 31休克的介绍分享休克的介绍分享N Engl J Med 2013;369:1726-34.5.5.其他强心治疗：其他强心治疗：体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECOMECOM） 32休克的介绍分享休克的介绍分享N Engl J Med 2013;369:1726-34.5.5.其他强心治疗：其他强心治疗：体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECOMECOM） 33休克的介绍分享休克的介绍分享N Engl J Med 2013;369:1726-34.5.5.其他强心治疗：其他强心治疗：体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECOMECOM） 1. 1.使用时机；使用时机； 2. 2.建立通