[医学]正常射血分数心力衰竭HF-PEF诊断和治疗进展PPT

1、正常射血分数心力衰竭正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)(HF-PEF)诊断和治疗进展诊断和治疗进展心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转变强调早期干预危险因素预防心衰发生强调早期干预危险因素预防心衰发生Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82（ ACC/AHA慢性心力衰竭诊治指南）. 根据心衰发生发展的过程，可分成根据心衰发生发展的过程，可分成ABCD四期，从而提供了从四期，从而提供了从AB期的期的“防防”到到CD期的期的“治治”的全面概念，并强调从危险因素开始早期预防心衰发生的全面概念，并强调从危险因素开始早期预防心衰发生

2、NYHANYHA心功能分级心功能分级这种分级方案优点是简便易行，缺点是仅凭患者的主观陈这种分级方案优点是简便易行，缺点是仅凭患者的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距，同时患者个体之间述，有时症状与客观检查有很大差距，同时患者个体之间的差异也较大。此外，各分级之间的治疗方案无明显差异的差异也较大。此外，各分级之间的治疗方案无明显差异Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 叶任高等主编. 内科学（第6版）ACC/AHAACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与心衰诊治指南心衰分期与NYHANYHA心功能分级的区别心功能分级的区别Sh

3、ocken DD, et al., Circulation, 2008; 117: 000-000JAMA 2002;287(7):890-897 Dzau V, et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-63. Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. HF-PEFHF-PEF的主要病因和诱发因素的主要病因和诱发因素老年人，女性老年人，女性 心房颤动心房颤动n 高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚 肺部感染肺部感染n 糖尿病糖尿病 肾功能不全肾功能不全n 冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血 贫血贫血n 肥胖

4、肥胖n 限制性和浸润性心肌病限制性和浸润性心肌病HF-PEFHF-PEF患者有高血压的比例患者有高血压的比例n大多数大多数HF-PEF患者有高血压患者有高血压n大多数既往或目前有大多数既往或目前有LVH1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-2592. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-

5、2693. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia5373617060597888015702167 2429n=患者患者 (%)n =CHF患者总人数55635975584948577150020406080100EF尚正常尚正常EF降低降低 吸烟吸烟高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病高血压高血压心梗心梗左室左室肥厚肥厚左室结构和功能正常左室重构无症状左室功能不良症状性心力衰竭年年/月 Levy et al. JAMA, 275:1557, 1996NormalS

6、ystolicHeart FailureDiastolicHeart FailureAurigemma, Zile, GaaschCirculation 2005HF-PEFHF-PEF的发病机制和主要病理生理环节的发病机制和主要病理生理环节左心室向心性重构左心室向心性重构n 左心室舒张功能障碍左心室舒张功能障碍 n 血管血管- -心室硬度增大，扩张储备功能降低心室硬度增大，扩张储备功能降低n 左心室长轴收缩功能减退左心室长轴收缩功能减退n 对运动的心率变时效应减弱对运动的心率变时效应减弱n RASRAS和交感神经系统激活和交感神经系统激活 HF-PEFHF-PEF患者主动脉可扩张性降低患者主

7、动脉可扩张性降低Hundley WG, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:796-802. Distensibility (10-3 mm Hg)左心室功能不全的压力左心室功能不全的压力/ /容积机制容积机制左心室压力左心室压力左心室容积左心室容积舒张功能不全舒张功能不全高血压高血压 高龄高龄左心室肥厚左心室肥厚向心性重构向心性重构收缩功能不全收缩功能不全心梗、心肌病、心梗、心肌病、容量负荷过重容量负荷过重高血压高血压离心性重构离心性重构Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.左心室舒张功能

8、不全的进程左心室舒张功能不全的进程高血压高血压老龄老龄动脉粥样硬化动脉粥样硬化糖尿病糖尿病血管血管肥厚肥厚弹力蛋白和胶原改变弹力蛋白和胶原改变钙化钙化内皮功能不全内皮功能不全顺应性丧失顺应性丧失心肌心肌肥厚肥厚纤维化纤维化/ 胶原改变胶原改变凋亡凋亡心梗心梗/ 缺血缺血细胞功能不全细胞功能不全顺应性丧失，顺应性丧失，舒张受损舒张受损心力衰竭心力衰竭死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中1. Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1503-1508; 2. Kass DA, et al.

9、 Circulation Res. 2004;94:1533-1542.心力衰竭患者中心力衰竭患者中HF-PEFHF-PEF的比例的比例EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3 (n=269)NHF Project4(n=19,710)1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2

10、002;137:631-639. EF50%EF 50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients (%)4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.HF-PEF患病趋势患病趋势Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.HF-PEF的死亡率的死亡率

11、Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269. 1 year mortality293222.225.5SHFSHF与与HF-PEFHF-PEF的预后的预后(5(5年生存率年生存率) )OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259危险病例数危险病例数年年生存率生存率HF-PEFHF-PEF诊断步骤诊断步骤(ESC(ESC共识共识,2007),2007)HF的症状或体征的症状或体征LVEF 50%

12、且且 左心室舒张末期容积指数左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 12 mmHg或或左心室舒张末压左心室舒张末压16 mmHg组织多普勒组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超声血流多普勒超声血流多普勒 :. E/A DT. 肺静脉血流肺静脉血流. 左房扩大左房扩大 . 左心室肥厚左心室肥厚. 房颤房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF组织组织多普勒多普勒E / E 8 From Paulus. Eur Heart J. 2007左心室舒张功能超声心动图分析左心室舒张功能超声心动图

13、分析Ho CY et al. Circulation. 2006;113:e396-398e. HF-PSFHF-PSF治疗建议治疗建议(ACC/AHA,2005)(ACC/AHA,2005)Hunt et al. J Am Coll Cardiol. 2005:46;e1-e82.HF-PEFHF-PEF治疗推荐治疗推荐Heart Failure Society of America Practice Guideline (2006) 低钠饮食低钠饮食 C 容量过度负荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂容量过度负荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂 C 使用使用ARBs或或ACEIs ARBs :B, ACEI

14、 :C 合并冠心病或糖尿病患者使用合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或或ARBs C 使用使用阻滞剂阻滞剂 心肌梗死史心肌梗死史 A 高血压高血压 B 需要控制心室率的心房颤动需要控制心室率的心房颤动 B 使用使用CCB diltilzem或或verapamil用于用于阻滞剂不能耐受的心房颤动阻滞剂不能耐受的心房颤动 C 心绞痛症状心绞痛症状 A 高血压高血压 CAdams KF, et al. J Card Fail 2006;12:10-38CHARM-addedCHARM-preserved 坎地沙坦在症状性心衰患者的研究坎地沙坦在症状性心衰患者的研究CHARM-alternative

15、 n=2028 LVEF 40%不能耐受不能耐受ACEIn=2548LVEF 40%使用或不使用使用或不使用ACEIPrimary outcome for each trial: CV death or HF hospitalizationHF, heart failure; LVEF, left ventricular ejection fraction.Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766.单独使用单独使用ARBACEI+ARB有或无有或无ACEI+ARBCHARM-Preservedn目的目的n验证验证ARB坎地沙坦能否使坎地沙坦能否使左心

16、室收缩功能尚存的左心室收缩功能尚存的慢性心力衰竭慢性心力衰竭 患者受益患者受益n设计设计n多国多中心、随机、双盲、多国多中心、随机、双盲、安慰剂安慰剂对照试验对照试验n患者患者n年龄年龄18岁的症状性心力衰竭患者岁的症状性心力衰竭患者3023例例 (NYHA分级分级 IIIV), 左心室射血分数左心室射血分数40%n随访和主要终点随访和主要终点n主要终点主要终点: 心血管死亡心血管死亡或因心力衰竭住院或因心力衰竭住院. 平均随访平均随访36.6月月 n治疗治疗n安慰剂安慰剂或或坎地沙坦坎地沙坦, 剂量逐渐增加到剂量逐渐增加到32 mg ,每天一次每天一次Yusuf S et al. Lance

17、t 2003;362:777-781.Number at RiskNumber at RiskCandesartanPlaceboCandesartanPlacebo1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time (Years)3020101504000233.5Time (Years)3020101PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF23% RR, p = 0.00041276

18、1272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time (Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF15% RR, p = 0.011514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time (Years)10233.5Time (Years)

19、1PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF11% RR, p = 0.125040030201050400302010CHARM-Preserved Primary outcome: CV death or CHF hospitalisation0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118Adjusted HR 0.86, p=0.051 %366 (24.3%)333 (22.0%)

20、Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777781.Number at riskCandesartan 1514 1458 1377 833 182Placebo 1509 1441 1359 824 195CV death, CHF hosp.333 366 - CV death170170 -CHF hosp. 241276CV death, HF hosp,365399 MI CV death, HF hosp,388429 MI, stroke CV death, HF hosp,460497 MI, stroke, revasc candesartan be

21、tterHazard ratioplacebo better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjustedp-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13Candesartan Placebo0.890.990.850.900.880.91CHARM-Preserved Primary and secondary outcomesYusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.PEP-CHF:PEP-CHF:培哚普利治疗老年人心力衰竭培哚普利治疗老年人心力衰竭培

22、哚普利培哚普利2mg安慰剂安慰剂n=426n=424Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.HF hospitalization Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345. Death and HF hospitalization37069Placebo3PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patientsPt. at riskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1 yr =HR 0.6

23、995% CI 0.47-1.01P=0.055Overall:HR 0.9295% CI 0.70-1.21 P=0.545Time (y)Proportion having an event (%)403020100012PerindoprilTime (y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1 yr =HR 0.6395% CI 0.41-0.97P=0.033Overall:HR 0.85995% CI 0.614-1.202P=0.375Time (y)403020100Proportion having an event (%)

24、Time (y)Men and Women 45 yrs oldHistory of or Newly Diagnosed HypertensionPreserved Ejection Fraction ( 50%)Evidence of Diastolic Dysfunction:(by DTI: age 45-55, E 10cm/s; age 55-65, E 9cm/s; age 65+ E 8 cm/s)Valsartan 320 mg qd(plus Standard Antihypertensive Therapy)n = 186Non- RAAS(plus Standard A

25、ntihypertensive Therapy)n = 198Primary Endpoint: Change in Diastolic Myocardial relaxation velocity (E), baseline to 9 monthsSecondary Endpoints: IVRT, S, DT, LV MassBlood Pressure Treated to a target of 135/80 in both arms utilizing a menu of concomitant medications (diuretics, beta or calcium-channel blockers, alpha blockers) excluding RAAS inhibitorsMulti-center, randomized, placebo controlled, double-blind trialn = 384n = 482Baseline9 MonthsBaseline9 Months7.37.47.57.67.77.87.98.08.18.28.38.48.5Annular R