四川省建设工程监理用表

1、2017 年四川省建设工程监理单位及相关单位用表执行标准：1、建设工程监理规范GB/T50319-20132、四川省建设工程项目监理工作质量检查标准DBJ51/T060-2016成都海龙工程建设咨询监理部项目管理部2017年 3月 31日目录A 类表（工程监理单位用表）JL-A001总监理工程师任命书JL-A002项目监理机构印章使用授权书JL-A003监理规划JL-A004监理实施细则JL-A005工程开工令JL-A006监理通知单（质量 / 安全）JL-A007监理报告（质量 / 安全）JL-A008工程暂停令JL-A009旁站记录JL-A010工程复工令JL-A011工程款支付证书JL-

2、A012监理日志安全监理日志JL-A013监理月报JL-A014单位工程质量评估报告JL-A015监理工作总结JL-A016监理文件资料移交单B 类表（施工单位报审、报验用表）JL-B001施工组织设计 / （专项）施工方案报审表JL-B002工程开工报审表JL-B003工程复工报审表JL-B004施工现场质量、安全生产管理体系报审表JL-B005分包单位资格报审表JL-B006施工控制测量成果报验表JL-B007工程材料、构配件、设备报审表JL-B008隐蔽工程 / 检验批 / 分项工程报验表JL-B009分部工程报验表JL-B010单位工程竣工验收报验表JL-B011监理通知回复单 （质量

3、 / 安全）JL-B012工程款支付报审表JL-B013施工进度计划报审表JL-B014施工机械、设施报审表JL-B015费用索赔报审表JL-B016工程临时 / 最终延期报审表JL-B017报审 / 报验表C 类表（通用表）JL-C001工作联系单JL-C002工程变更单JL-C003索赔意向通知书JL-C004会议纪要JL-A001总监理工程师任命书工程名称：编号：致：兹任命位合同、主持项目监理机构工作。（建设单位）（注册监理工程师注册号：）为我单项目总监理工程师。负责履行建设工程监理附件：（1）身份证复印件（2）注册证书复印件监理单位（印章）法定代表人（签字）：年月日注：本表一式三份，建

4、设单位、施工单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A002项目监理机构印章使用授权书工程名称：编号：致：（建设单位）（施工单位）（其他有关单位）根据与（建设单位） 签订的工程项目建设工程监理合同，我单位成立项目监理机构， 为了便于项目监理机构施工现场工作的开展， 决定于年月日起启用项目监理机构印章。 该项目监理机构印章仅用于项目监理机构施工现场发文、分部工程以下的验收及相关工程文件资料，用于分部工程（含分部工程）以上的验收及签证、经济合同无效。该项目监理机构印章授权截止日期为监理合同终止之日或施工现场监理工作全部完成之日。印章模监理单位（印章）法定代表人（签字）：年月日注：本

5、表一式多份，建设单位、施工单位、其他有关单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A003工程监理规划（第版）主要内容工程概况监理工作范围、内容、目标监理工作依据监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责监理工作制度工程质量控制工程造价控制工程进度控制安全生产管理的监理工作合同与信息管理组织协调监理工作设施总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字） ：监理单位（印章）：编制日期：年月日四川省住房和城乡建设厅制JL-A004工程监理实施细则（第版）主要内容专业工程特点监理工作流程监理工作要点监理工作方法及措施专业监理工程师（签字） ：总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章）：

6、编制日期：年月日四川省住房和城乡建设厅制JL-A005工程开工令工程名称：叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程编号：致：四川圣佳建筑工程有限公司（施工单位）经审查，叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程已具备施工合同约定的开工条件， 现同意你方·开始施工，开工日期为： 2017年6月5日。附件：工程开工报审表项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章） ：年月日注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A006监理通知单（质量/ 安全）工程名称：编号：致：（施工单位）事由：内容：要求：项目监

7、理机构（印章）总/ 专业监理工程师（签字、执业印章） ：年月日注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A007监理报告（质量 /安全）工程名称：编号：致：（主管部门）由（施工单位）施工的部位（工序），存在质量问题 / 安全事故隐患。 我方已于年月日发出编号为的监理通知单 / 工程暂停令，但施工单位未整改 / 停工。特此报告。附件：监理通知单 工程暂停令 其他项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章） ：年月日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A008工程暂停令工程名称：编号：

8、致：（施工单位）由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章） ：年月日注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A009工程旁站记录（第册）主要内容日期及气候旁站的关键部位或关键工序旁站起止时间施工情况发现问题处理情况总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章）：年月日至年月日四川省住房和城乡建设厅制旁站记录日期及气候施工单位旁站的关键部位或关键工序旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分施工情况：发现问题：处理情况：备注：旁站监理人员（签字）：年月日四

9、川省住房和城乡建设厅制JL-A010工程复工令工程名称：编号：致：（施工单位）我方发出的编号为工程暂停令，要求暂停施工的位（工序），经查已具备复工条件。 经建设单位同意， 现通知你方于年起恢复施工。月日部时附件：工程复工报审表（编号：）项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章） ：年月日注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A011工程款支付证书工程名称：编号：致：（施工单位）根据施工合同约定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后， 同意支付工程款共计 （大写）（小写：）。其中：1. 施工单位申报款为：2. 经审核施工单位应得款

10、为：3. 本期应扣款为：4. 本期应付款为：附件：工程款支付报审表（编号：）及附件项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章） ：年月日注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A012工程监理日志（第册）主要内容天气和施工环境情况当日施工进展情况当日监理工作情况当日存在的问题及处理情况其他有关事项总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章）：年月日至年月日四川省住房和城乡建设厅制监理日志年月日最高上午日期气温（）天气星期最低下午当日施工进展情况：当日监理工作情况：当日存在问题及处理情况：其它有关事项：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字

11、）：四川省住房和城乡建设厅制工程安全监理日志（第册）主要内容天气和施工环境情况当日安全文明施工情况当日监理工作情况当日存在问题及处理情况施工单位安全管理人员到岗情况总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章）：年月日至年月日安全监理日志年月日最高上午日期气温（）天气星期最低下午当日安全文明施工情况：当日监理工作情况：当日存在问题及处理情况：施工单位安全管理人员到岗情况：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：四川省住房和城乡建设厅制JL-A013工程监理月报（第期）主要内容本月工程实施情况本月监理工作情况本月施工中存在的问题及处理情况下月监理工作重点总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章

12、）：年月日至年月日四川省住房和城乡建设厅制监理月报本月工程实施情况：本月监理工作情况：本月施工中存在的问题及处理情况：下月监理工作重点：附件：有关统计表、图片等。四川省住房和城乡建设厅制JL-A014工程单位工程质量评估报告主要内容工程概况工程各参建单位工程质量验收情况工程质量事故及其处理情况竣工资料审查情况工程质量评估结论总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字） ：监理单位（印章）：编制日期：年月日四川省住房和城乡建设厅制工程名称工程地址工程规模开工日期施工许可证号建设单位勘察单位设计单位施工单位检测机构地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等子分部工程设计、施工分包单位

13、总监理工程师监理工程师工程概况竣工日期施工图审查号资质等级专业证号监理员地基与基础分部工程质量评估报告监理期限基础类型原材料、构配件检验验槽、试桩等工地基处理程建设过程中质量试块、试件检控测制情况（工程监防水层理检查内容及情况）检验批验收质量控制文件资料验收监理抽测情况发现问题及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题基础分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字） ：总监理工程师（签字，执业印章） ：年月日主体结构分部工程质量评估报告监理期限结构类型原材料、构配件检验工程建设过程中试块、试件质量检测控制情况（工程监理检查内检验批容验收及情况）质量文件资料验收

14、监理抽测情况发现问题及处理结果工程建设过程中执行标准规范规程情况其它需要说明的问题主体分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字） ：总监理工程师（签字，执业印章） ：年月日建筑节能分部工程质量评估报告监理期限包括的子分部检验批质量验收情况监理检查内容质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题建筑节能分部工程监理单位（印章）质量评估意见专业监理工程师（签字） ：总监理工程师（签字，执业印章） ：年月日装饰、屋面、设备安装分部工程质量评估报告序号名称装饰1装修2 屋面建筑给3 排水及供暖通风与4空调建筑5电气智能6建筑7 电梯附属构

15、8筑物场坪9绿化分项、子分部检查验收、质量文件资料验收情况及评估意见总监理工程师：（签字）：年月日总监理工程师：（签字）：年月日总监理工程师：（签字）：年月日总监理工程师：（签字）：年月日总监理工程师：（签字）：年月日总监理工程师：（签字）：年月日总监理工程师：（签字）：年月日总监理工程师：（签字）：年月日总监理工程师：（签字）：年月日子分部工程质量评估报告监理期限子分部工程监理检查内容发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题子分部工程质量评估意见检验批质量验收情况质量文件资料验收情况监理单位（印章）专业监理工程师（签字） ：总监理工程师（签字，执业印章） ：年

16、月日分部工程质量评估报告监理期限分部工程检验批质量验收情况监理检查内容质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字） ：总监理工程师（签字，执业印章） ：年月日单位工程质量评估意见单位工程质量监理工作总结单位工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字） ：总监理工程师（签字，执业印章） ：年月日附件：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-A015工程监理工作总结主要内容工程概况项目监理机构建设工程监理合同履行情况监理工作成效监理工作

17、中发现的问题及其处理情况说明和建议总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字） ：监理单位（印章）：编制日期：年月日四川省住房和城乡建设厅制工程概况工程名称工程地址工程规模开工日期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位设计单位施工单位检测机构资质等级地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等分部（子分部）工程设计、施工分包单位工程实施概况项目监理机构序号岗位姓名注册证书号任职专业任职起止时间总监理工程师总监代表专业监理工程师监理员辅助人员四川省住房和城乡建设厅制监理工作总结建设工程监理合同履行情况：监理工作成效：四川省住房和城乡建设厅制监理工作总结监理工作中发现的问题及

18、处理情况：说明和建议：四川省住房和城乡建设厅制JL-A016监理文件资料移交单工程名称：编号：致：（建设单位）我方现将方，请予以审查、接受。工程项目监理文件资料移交给贵附件：监理文件资料移交目录项目监理机构（印章）总/ 专业监理工程师（签字） ：年月日审查意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制监理文件资料移交目录序号名称文件编号文件日期起止页备注第一卷建设工程项目基本资料123456第二卷项目监理机构管理资料12345移交人（签字）：接收人（签字）：年月日年月日四川省住房和城乡建设厅制监理文件资料移交

19、目录序号名称文件编号文件日期起止页备注第三卷工程质量控制资料1234第四卷安全生产监理资料123第五卷工程进度、投资控制及合同管理资料123移交人（签字）：接收人（签字）：年月日年月日四川省住房和城乡建设厅制JL-B001施工组织设计/ （专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成工程施工组织设计/ （专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：施工组织设计专项施工方案施工方案施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章） ：年月日专业监理工程师审查意见：同意不同意按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章） ：年月日总监理工程师审查意见：同意不同意按以下

20、主要内容修改补充项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章） ：年月日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）:建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B002工程开工报审表工程名称：叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程编号：致：叙永县麻城镇柏香村村民委员会（建设单位）四川联恒工程咨询监理有限公司（项目监理机构）我方承担的叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程，已完成以下各项准备工作，具备开工条件，申请于年月日开工，请予以审批。1设

21、计交底和图纸会审已完成2施工组织设计（方案）已审批签认3现场质量、安全生产管理体系已建立4管理人员已到岗5施工人员已按计划到位6施工机械设备已具备使用条件7主要工程材料已落实8进场道路及水、电、通信等已满足开工要求附：证明文件资料施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章） ：年月日审核意见：项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章） ：年月日审批意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各留一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B003工程复工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据编号为现已满足复工条件，我方申请于工

22、程暂停令 所停工的部位（工序），年月日复工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章） ：年月日审查意见：1具备复工条件2不具备复工条件3满足以下条件后再报项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章） ：年月日审批意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B004施工现场质量、安全生产管理体系报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已建立了管理体系，经自查合格，请予以审查。工程的施工现场质量、 安全生产附件：施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表施

23、工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章） ：项目技术负责人（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章） ：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B004施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表工程名称：编号：项目项目经理部主土建负责人要人员专职质检员项目现场质量管理制度质量责任制度现场质量管理组织机构质量对分包单位的质量管理制度管理施工技术标准制度施工质量检验制度搅拌站及计量设备现场材料、设备存放与管理办法特种作业人员及上岗证书汇总表安全生产规章制度现场安全责任制度安全安全生产管理组织机构生产对分包单

24、位的安全管理制度管理安全生产操作规程体系安全技术交底报审安全生产教育培训制度资料主要管理人员安全考核合格证书施工安全措施技术负责人安装负责人专职安全员内容监理审查情况合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格技术负责人（签字）：项目经理（签字）：专业监理工程师（签字） ：总监理工程师（签字）：年月日年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B005分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考

25、察，我方认为拟选择的 （分包单位）具备承担下列工程的施工 / 安装资质和能力，可以保证本工程按建设工程施工合同第 条款的约定进行施工 / 安装。请予以审查。分包工程名称分包工程量部位分包工程合同额占总包合同总价的%合计附件： 1分包单位资质材料2分包单位业绩材料3分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4施工单位对分包单位的管理制度施工单位（印章）项目经理（签字）：年月日审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：项目监理机构（印章）总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B006施工控制测量成果报验表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件： 1施工控制测量依据资料2施工控制测量成果表施工单位项目部（印章）项目技术负责人（签字） ：年月日工程或部位名称施工控制测量内容备注审查意见：项目监理机构（印章）专业监理工程师（签字） ：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B007工程材料、构配件、设备报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）于年月日进场的拟用于本工程部位的，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件： 1工程材料、构配件或设备清单2质量证明文件3自检结果施工