安全防护设施搭设验收记录表

1、安全防护设施搭设验收记录表安全防护设施搭设验收记录表施工单位：中铁十局集团有限公司序号验收项目验收要求部位结果1桥面临边防护应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高 1.2米，下横杆咼0.6米，立杆间距2米， 按照标准要求刷好黑黄漆，并挂好密目网。 设置安全警示标志。左右幅之间挂设安全平 网，要求全连接无孔洞并拉结牢固。验收合 格后挂设验收牌。2盖梁操作平台四周通道畅通，操作平台上无杂物及材料堆 放，走道板满铺无孔洞，无翘头板，踢脚板 设置齐全，咼度不低于18cm；临边防护栏 杆符合方案要求，立杆间距不大于2米，并 全封闭挂设安全绿网，按照标准要求刷好黑 黄漆，设置安全警示标志。验收合格后挂设

2、 验收牌。注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。验收人员搭设班组监理负责人日期安全防护设施搭设验收记录表安 3-6-13工程名称单位名称：序号验收项目验收要 求部位结 果日期1楼梯口、电 梯井道口应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、 网格间距w 15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电 梯井道口内每隔两层玄10m设一道安全平网， 网与井壁间隙10cm2#房五层楼梯口已设1.2m高防护栏杆，底

3、部已设 18cm挡脚板；电梯井口已装有固定栅门， 并作钢板网封闭，网格 12cm，底部20cm 挡脚板，电梯井内每二层有一道安全平 网。XX年XX月XX日2预留洞口、 竖向洞口边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口 下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短 边25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板； 竖向下边低于 800mm的囱台等洞口须设 1.2m栏杆l #房七层大洞口四周均设有防护栏杆，并用密目网围挡；小洞口上已用木板盖牢，并设有警 示及验收牌。XX年XX月XX日3基槽、坑井除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警5 #、6 #房四周已设二道防护栏杆及踢脚板，有红灯r警示XX年

4、XX月XX日4阳台、楼 层、屋面等临边双道防护栏杆高度 1.2m，底部设不低于18cm的挡 脚板，坡度大于 1: 2.2层面栏杆咼度1.5m并加挂 安全立网，栏杆长度大于 2m应增设栏杆柱3#房六层 及屋顶周边已设有1.2m高二道防护栏杆，并有18cm挡脚板，每隔 2m设一栏杆柱XX年XX月XX日5通道防坠 棚、机械设 备及操作防 护棚等临边应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体 自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚 （5cm的木板），双层防 护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间600mm钢

5、筋棚、7 #房通道 防护棚有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽 4m，高4m，双层棚顶，上层为木板， 层为竹片，中间相隔 70cm。5 下XX年XX月XX日注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、；力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用标准化，提高防范水平和能验收人员xxx、xxx、xxx技术负责人XXX监理XXX安全防护设施搭设验收记录表安 3-6-13序号验收项目验收要求部位结果1桥面施工临边应设双道防护栏杆，高度1.2 m，立杆间距2.0m，并 加挂安全立网，交叉作业部分底部宜设不低于18cm挡脚板；2边长

6、在1.5 m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下 设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边>25cm,必须设置有 定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于 800mm的窗台等洞口须设1.2m栏杆。3基槽、坑井除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警。4阳台、楼层、层面等 临边双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚 板，坡度大于1:2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立 网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱。5通道防坠棚、机械设 备及操作防护棚等临 边应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自 成独立系统不得与脚手连接，防护棚搭设尺寸应满足 上方坠落物的半径以外要求。施工咼度在24m

7、以下可 搭设单层防护棚（宜采用5cm木版），双层防护棚如 设置在人员密集区应米用5cm木板与竹笆，双层棚之 间 >600mm。注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检杳使用。验收人员日期负责人日期模板支撑系统验收记录表模板工程名称： 施工部位:施工单位：支撑材料：安 3-16-14序 号验收项目验收要求检点记录结果1、"亠 * 、亠）1 » 施工方案方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐 全，作业前应进行安全

8、父底，父底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得<80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于 © 48x 3.5mm的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）时，立柱间水平撑设（ ） 道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（ ）m。立柱间距符合设计要 求，纵向（）mm，横向（）mm。立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求。4木杆连件及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采 用扣件固定其紧固力矩

9、为4550Nm，钢管接长，应采用对接，不准绑 接。5作业环境2mI以上咼处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见：验收人员：支撑排架高度m验收日期合格牌编号拾设班组及负责人技术负责人安全防护设施搭设验收记录表安 3-6-13序号验收项目验收要求部位结果1主线道路封闭防护 栏杆及警示标志应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2米，下横杆 咼0.6米，立杆间距2米；路基东侧防护围栏安装不小于 3 米的活动门，下装活动轮，设好职守亭及各类警示标志。 按照标准要求刷好黑黄漆。2交叉路口防护栏杆主要路段设减速带，施工地点与道路交叉地段采用钢管按 照围护标准进行围护，设好交通指示牌和警示标志。3便道临边防护栏杆应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2米，下横杆 高0.6米，立杆间距2米；按照标准化要求刷好黑黄漆。4泥浆池临边应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1