多脏器功能衰竭相关因素分析

1、多脏器功能衰竭相关因素分析    张秋波 （伊春市南岔区社区卫生服务中心 黑龙江伊春 153100）    【中图分类号】R364.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)06-0094-02     【摘要】 多系统脏器衰竭（Mutiple System organ Failure ， MSOF）是近年来才逐渐被重视的一种综合征，也是急救医学正面临和将解决的主要难题之一。MSOF的病因和病理均不清。严重感染，严重创伤，任何原因的休克，大面积烧伤，大手术，DIC，晚期肿瘤，急性中毒

2、，严重代谢障碍均可引起MSOF。可以是一种致病原因使多个脏器受损，亦可以由于某一脏器首先受累而诱发其他脏器受损，大多数起病急，病情重，进展快，治疗十分困难，病死率达74 %，对MSOF高危因素患者，需早期估计和监测其主要器官功能，有效地防止或去除诱发因素，在治疗原发病的基础上注意保护器官功能，最大限度地控制其衰竭。本文根据有关文献，对MSOF的几个有关问题加以讨论。 【关键词】 多脏器 衰竭     1 病因和发生机理 MOSF的病因和病理均不清，在众多的学说中，微循环损伤学说是被公认的一种，而氧自由基在微循环损伤中起着主要角色。 MSOF的微循环损伤理论解释为由

3、于组织缺血和血管内皮细胞损伤而影响组织代谢，炎性介质如花四稀，IL2，氧自由基，组织胺，心肌抑制因子，溶酶体酶，神经肽等，造成组织器官灌注不足，细胞缺氧，酸中毒，代谢障碍而导致器官功能衰竭。 2 诱因 严重感染，严重创伤，任何原因的休克，大面积烧伤，大手术，DIC，晚期肿瘤，急性中毒，严重代谢障碍均可引起MSOF。高危因素有：高龄，严重器质性疾病如糖尿病，肝硬化，营养不良及败血症等；某些医源性因素如大量输库存血，内窥镜检查，导管置入，抗生素应用不当均可诱发或加重器官功能衰竭。 3 临床特点 MSOF以老年多见（>60岁占77.4%），多有重要器官的慢   性病史。大多数起病急，

4、病情重，进展快。器官衰竭的多发顺序为肺、脑、肾、内分泌、心血管、胃肠、肝。裴德恺等报导当发生MSOF时，首发受累的脏器就是肺。 4 防治 MSOF病因复杂，变化迅速，临床上一旦发生了严重MSOF 才开始进行器官的支持治疗，则很难使病情逆转，因此加强预防至关重要。对MSOF高危因素患者，需早期估计和监测其主要器官功能，有效地防止或去除诱发因素，在治疗原发病的基础上注意保护器官功能，最大限度地控制其衰竭。 MSOF与感染关系密切，因此，必须重视各种感染的早期诊断与治疗，及时有效地选用抗生素。 对于维护微循环正常功能，解决缺氧，酸中毒带来的损伤，对高粘血症，炎性物质所致微循环障碍，选用肝素，皮质激素

5、，钙洁抗剂，H2受体阻滞剂等。 其他，如加强营养，提高免疫力，促进代谢与组织修复，保 证足够的热量等支持疗法，如输入支链氧基酸、人血白蛋白、血浆、新鲜血液等。 5 预后 MSOF预后很差，knaus报道过13所医院监护病房中2719   例MSOF患者，一个器官衰竭超过一天病死率约40%，两个器官衰竭超过一天的病死率增加到60%，三个器官以上衰竭持续三天以上者病死率达98%，说明病死率与衰竭器官的数目及持续的时间相关，老年人预后更差。 急性肾衰的诊断和预后2008-10-7 13:42【大 中 小】    诊断    血清肌

6、酐每天进行性上升可诊断ARF.首先必须排除可迅速逆转的肾前性或肾后性病因。纠正血流动力学异常能使ARF缓解，证实一个肾前性病因。在肾后性病因，肾功能的恢复常与梗阻的时间成反比。如疑及梗阻性尿路疾病，应进行直肠和阴道检查及尝试膀胱插导尿管。ARF早期进行尿和血清化学分析可能有助于鉴别病因。最具鉴别力的指标是肾衰指数。    推荐的血液试验包括肌酐，CO2 ，钾，血清钠，钙，磷，尿素氮，尿酸和肌酸激酶；ASO和补体滴度；抗核抗体和抗核胞浆抗体；尿钠和尿肌酐；血培养和尿培养。特征性的实验室检查为进行性的氮质血症，酸中毒，高钾血症和低钠血症。常见每天血肌酐12mg/dl（

7、90180mol/L）和尿素氮1020mg/dl（3.67.2mmol/L）轻度升高。血清肌酐升高2mg/（dl.d）提示横纹肌溶解致肌酐生成过多。酸中毒一般中等程度，血浆CO2 含量在1520mmol/L.血清钾浓度升高缓慢。但当分解代谢明显加快（如外伤，脓毒症，手术或皮质类固醇）或尿素生成明显加快（如输注氨基酸）时，血清尿素氮可升高30100mg/（dl.d）（10.735.7mmol/L），血清钾升高12mmol/（L.d）。低钠血症通常中等度（血清钠125135mmol/L），与体内水过多有关。血象呈正色素正细胞性贫血，红细胞压积25%30%.    尿沉

8、渣检查可提供有用的病因线索。例如，肾前性氮质血症时尿沉渣通常无特殊，梗阻性尿路疾病可能也如此，但常可发现白细胞，红细胞和管型（颗粒管型和肾小管细胞管型）。在原发性肾脏损害，尿沉渣的特点是含有肾小管细胞，小管细胞管型和许多棕色色素颗粒管型。尿中出现嗜酸性细胞提示过敏性小管间质性肾炎；红细胞管型提示肾小球肾炎或血管炎。    腹部X线检查可查出90%不透光的尿路结石。也可进行超声检查，但其敏感性仅为80%85%.这些检查并非一定能查出梗阻，因为集合系统不总是扩张的。特别是在病情急，输尿管被包裹（如后腹膜纤维化或肿瘤）或病人血容量低时。如高度怀疑有梗阻，采用顺行或逆行造

9、影检查可确定梗阻的部位并可指导治疗。排尿后尿道插管可查明膀胱流出道梗阻。    超声和CT检查是有帮助的；肾脏大小正常或增大提示恢复的可能性，而肾脏缩小提示慢性肾功能不全。如临床上怀疑血管原因，则可作肾动脉或肾静脉造影。MRI的作用尚不确定，但当用放射造影剂对病人有危险时可能有用。放射性核素检查通常仅在排除肾动脉闭塞时有帮助，因为当肾功能明显受损时，很难对影像检查作出解释。    若诊断仍不能作出，可行肾活检。    预后    ARF及其短期并发症（如低血容量，代谢性酸中毒

10、，高钾血症，尿毒症，出血素质）均可治疗。虽然采用了更积极的营养治疗和透析治疗，但存活率仍仅在60%左右。进一步提高存活率似乎不太可能，因为常伴有脓毒症，肺功能衰竭，严重外伤，烧伤，手术并发症和消耗性凝血病等。<医学教育网收集整理>根据临床表现，急性肾功衰竭可分为两种类型，即少尿型急性肾衰竭和非少尿型急性肾功衰竭。  尿急性肾衰尿量的表现有两种：少尿和非少尿。  少尿    少尿常是少尿型急性肾功衰竭的先兆。一般认为，每小时尿量<17毫升或24小时尿量<400毫升，应视为少尿。遇此，应进一步进行以下检查，以尽早明确诊断。&

11、#160; 询问病史完整而详细的病史是诊断急性肾衰的第一个重要资料，尤其对非创伤性急性肾衰者尤为重要。应详细询问有无引起急性肾衰的因素存在，如长期低血压、血管内溶血，肾中毒物质等。(2)明确少尿的原因少尿确立之后，应进一步判明少尿的原因，特别应明确是严重脱水、肾血管痉挛引起的，还是肾衰所致。此时可酌情进行下列试验：  液体补充试验：适用于疑似血容量不足者，但对于心肺功能不全或高度疑似急性肾衰者，一般不宜采用。常用5一1O葡萄糖溶液500毫升，于30一40分钟内经静脉输完。如系血容量不足者尿量增加，尿比重下降；反之，则表示已发生急衰。    &#

12、160;                         利尿激发试验：在纠正或排除血容量不足后，可用20甘露醇lOO，、一200毫升于5分钟内静脉注射完毕。若注射后每小时尿量>40毫升，则表示肾小管功能良好；<40毫升为肾前性少尿；若2小时内尿量仍<40毫升，则提示急性肾衰已形成。对注射甘露醇无反应者，可静脉注射速尿40毫克或利尿酸50一

13、100毫克，若仍不见尿量增加，即可确立急性肾衰 (二)血与尿生化指标也有助于区别肾前性少尿和急性肾衰。  1尿钠浓度    肾前性少尿时，尿钠重吸收功能完整，钠被保留，其尿钠浓度常小于20毫摩尔(毫当量)升；当有肾实质性损害时，肾小管丧失部分选择性重吸收钠、氯的能力，钠从尿中丢失，尿钠含量上升，其值常大于40毫摩尔(毫当量)升(一般为50一90毫当量升)。  2.尿液一血浆肌酐的比值尿液一血浆肌酐比值反映肾小管重吸收水分的能力，肾前性氮质血症时，其值大于30：1；当肾小管受损时，尿浓缩功能被破坏，其值多小于20：1。  3i尿液血浆渗

14、透压的比值在肾前性少尿时，尿渗透压正常或偏高(>600毫渗量升)，尿血浆渗透压比值>2：1；当发生急性肾衰时，尿渗透压接近血浆渗透压(300毫渗量升)，尿一血浆渗透压比值<11：l(图175)。  4血尿素氮一肌酐的比值    肾前性少尿时，肾小管尿流速度下降，因而肾小管对滤过的尿素重吸收增加，但肌酐的排泄仍保持恒定不变，故血尿素氮一肌酐的比值升高，其值常>20：1；肾功衰竭时，由于肾小管重吸收尿素的功能减退，故血尿素氮一肌酐比值常<10：1。 急性肾功能衰竭可以根据原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断。但需与功能

15、性（肾前性）少尿相鉴别，上述血、尿检查可资鉴别,但在实际工作中，多借助液体补充或甘露醇、速尿利尿试验来协助判定。在3040min内静脉输入10葡萄糖500ml，如尿量增加（3950ml/h）,系功能性少尿（有心功能不全者忌用该法）；如血容量不足已纠正或无尿路梗阻者，可用20甘露醇100-125ml静脉注入，15min注完，或静注速尿80320mg，若2小时内尿量仍40ml，则可认为急性肾衰已形成。有条件者，应作中心静脉压测定，如588.42pa，应先补足血容量，才可注射甘露醇或速尿。 如何诊断急性肾功能衰竭? 文章来源：有问必答健康社区2004-7-2 13:25:23 

16、   急性肾功能衰竭(ARF)是指由各种原因导致的肾脏功能急剧减退，从而产生一系列代谢产物的潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱等表现的一种临床综合征。    目前公认ARF的诊断标准为：数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐每日升高44-88umolL(0.5-1.0mgdl)。临床上凡遇到任何一位氮质血症患者且进行性加重时，在诊为ARF之前，首先要排除慢性肾功能衰竭和在慢性肾功能不全基础上某些诱因作用使肾功能急剧恶化的情况，对于ABF与病史不清的慢性肾功能衰竭相鉴别广此时B型超声检查肾脏大小 (尤其肾皮质厚度)及血肌酐(能反映3-4令月

17、前血肌酐水平)化验将很有帮助。双肾增大或正常，指甲肌酐正常者为急性肾衰，双肾缩小或正常，指甲肌酐水平升高，则为慢性肾功能衰竭。此外钙磷代谢异常，贫血程度等亦可供参考。     ARF诊断成立之后，则着重于其病因诊断，包括肾前性，肾实质性及肾后性三大类。肾前性指肾脏供血不足，肾有效血容量减少引起ARF；但尚未导致肾脏器质性病变。肾后性指尿路梗阻引起的ARF。肾实质性系指各种肾小管疾病，间质小管及肾小血管病变引起的ARF。此时应依据较为详细的病史和体检,尿液检查，血生化及影像学检查等综合判断，尽早明确其病因。肾后性 ARF须首先排，特别对没有肾缺血和肾毒性接

18、触史的病人。体检上膀胱是否充盈，及影像学检查。(包括B超、CT和腹部平片)等有助于确定是否存在肾后性ARF。肾前性ARF与肾实质性  ARF(尤指急性肾小管坏死)的鉴别主要依据尿液诊断指数和补液试验。肾前性者往往有血容量不足或心功能不拿，尿比重  118，尿钠<2omEqL，尿渗透压400mOsm/L，尿肌酐血肌酐  >40，肾衰指数<1，尿钠排泄分数<I，而肾实质性者财尿比重低，尿钠>40mEqL，尿渗透压<400mOsm/L，尿肌酣血肌酐<  20，肾衰指数>1，尿钠排泄分数>1。当然这些指标并不

19、是绝对  的。留尿前不宜使用利尿剂及甘露醇等药物，否则干扰结果。      个别休克病人收集不到尿液，可测中心静脉压以辅助鉴别，肾前性者小于049kPa，而肾实质性ARF时正常或偏高。临床上难以鉴别肾实质性与肾前性者，可小心地予补液500-1000ml，若病人血容量已纠正，、血压正常，而尿量仍少，氮质血症无改善；则支持肾性ARF。在除外肾前牲和肾后性ARF后即考虑为肾性ARF，急性肾小管坏死是肾实质性ARF最常见的病因。肾突质性ARF按病变部位又可分为四种：肾小管疾病(如急性肾小管坏死)，肾间质病变(如急性药物过敏性间质性肾炎)、肾小球疾病(如重症急性肾炎，急进性肾炎)及肾血管疾病：(如肾脏小血管炎及微血管病变)。再就要弄清肾实质性ARF是否继发于全身性疾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等，这有助于正确及时地治疗。    对病因不明，无法解释肾功能急剧下降原因的病人，难以确诊又无明显出血倾向等禁忌证者宜行肾活检，该法是诊断和鉴别诊断最可靠的方法。     ARF除病因诊断外还宜进行分型，主要指肾实质性ARF。依尿量变化可将ARF分为少尿型00ml24h)和非少尿型(>400ml24h)；依据代谢情况分“高分解代谢型”和&