尚蓝轩执业医师执业助理医师考试视频课程消化系统讲义

1、第十一章腹部损伤 概论（1）临床表现（2）辅助检查（3）诊断要点（4）急症手术探查的指征（5）非手术治疗 第一节腹部闭合性损伤（一）临床表现 主要表现具体表现1.腹壁损伤较轻受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或皮下瘀斑，其程度和范围不随时间推移而加重或扩大。2.实质性脏器破裂内出血面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛呈持续性，体征最明显处即是损伤所在。肝内胆管、胰腺损伤也可有较严重的腹膜刺激征和腹痛。3.空腔脏器破裂腹膜刺激征腹膜刺激征，伴胃肠道症状，如恶心、呕吐、便血、呕血等，可有气腹征，随即可出现全身感染的表现。（二）辅助检查开放性损伤，需注意是否为穿透伤？（4个

2、不一定）：穿透伤的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴；有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不一定没有内脏损伤；穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。（1）B超：最常选用。（2）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。阳性率高（90%以上）在床旁进行，不必搬动伤者尤其适用于伤情较重的患者。A.诊断性腹腔穿刺术：观察液体性状（血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。注意：抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性（液体比较少）。B.腹腔灌洗术：对腹内少量出血者更为可靠，有利于早期诊断。阳性结果：肉眼可见血液、尿液、胆汁或胃肠内容物镜下红细胞l

3、00×109/L或白细胞0.5×109/L淀粉酶100Somogyi单位发现细菌（3）影像学检查：胸腹部X线检查：在伤情平稳时进行。情况允许时应采取立位，可观察到：膈下积气、腹内积液；选择性动脉造影；CT。（三）诊断要点具有下列情况之一【好理解，不用背】：早期出现休克征象（尤其出血性休克）；有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状；有明显腹膜刺激征；有气腹表现；腹部：移动性浊音；便血、呕血或尿血；直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血。（四）非手术治疗1.非手术治疗的指征：无法明确有无腹部内脏损伤，生命体征尚稳定者。2.观察项目和要求（1）观察项目：间隔时间

4、/次注意点脉率、呼吸和血压1530分钟腹部体征30分钟腹膜刺激征程度和范围的改变血常规3060分钟红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降；白细胞数是否上升诊断性腹腔穿刺术或灌洗术必要时可重复进行（2）要求：不随便搬动伤者；不注射止痛剂；禁饮食。观察期间三不TANG“不吃不动不止痛！”（五）治疗、急症手术探查的指征、顺序1.治疗原则：做好紧急手术前准备，力争早期手术。（1）首先处理对生命威胁最大的损伤。先出血性损伤，后穿破性损伤；对于穿破性损伤，先处理污染重的，后处理污染轻的。（2）重要措施：防治休克。严重者应在抗休克的同时，迅速手术（力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术）。（3）其他：

5、禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。2.急症手术探查指征【7+2=9条，好理解，不用背】（1）（7）条，同剖腹探查指征。（8）膈下有游离气体表现者。（9）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。3.急症手术探查的顺序参考两点：首先探查受伤的脏器；凝血块集中处即是出血部位。根据切开腹膜时所见决定：如有气体逸出，提示胃肠道破裂。A.食物残渣：先探查上消化道；B.粪便：先探查下消化道；C.胆汁：先探查肝外胆道及十二指肠。如没有腹腔内大出血，探查次序【必须记住！】：1）先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损；2）从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜；3）

6、盆腔脏器；4）切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺；5）如有必要，切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。 第二节常见腹部内脏损伤大纲要求（1）脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗（2）小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗（一）脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗1.脾破裂最常见，占40%50%。（1）临床特点：85%；破裂部位：脾上极及膈面。出血量大，可迅速出现休克。如脾蒂撕裂，未及抢救即可死亡。（2）治疗：原则：“抢救生命第一，保留脾第二”，尽量保留脾脏。无休克或容易纠正的一过性休克，影像学证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者严密监测下行非手术治疗；发现继续出血或有其他脏器损伤立即中转手

7、术；彻底查明伤情后明确可能保留脾者，可采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等不轻易全切；脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者迅速施行全脾切除术。【补充】OPSI（脾切除后凶险性感染）:脾切除术后，尤其是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI而致死。为防止小儿日后发生OPSI，有主张可将1/3脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植。成人OPSI发生率甚低，多无此必要；野战条件下或已呈病理性肿大的脾破裂脾切除；延迟性脾破裂：脾被膜下破裂形成的血肿，和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性

8、血肿，可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂；发生在伤后两周，也可迟至数月以后；脾切除。2.肝破裂15%20%，右肝多见。（1）临床特点：肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。与脾破裂不完全相同：肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔腹痛和腹膜刺激征较明显。肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠黑粪或呕血。中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。（2）治疗：血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员严密观察下，非手术治疗。生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血尽早剖腹手术。手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。暂时控制出血，

9、尽快查明伤情【注意细节！】凶猛出血纱布压迫创面暂时止血；同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。A.常温下：每次阻断时间不宜超过30分钟；B.肝硬化等病理情况：每次不宜超过15分钟；C.若需控制更长时间，应分次进行；肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘比较整齐；肝动脉结扎术：A.结扎肝总动脉：最安全，但止血效果有时不满意；B.结扎左肝或右肝动脉：效果肯定，但术后肝功能可能波动；C.结扎肝固有动脉有一定危险，应慎用；肝切除术：适用于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者。尽量多保留健康肝组织。不宜采用创伤大的规则性肝叶切除术。纱布块填塞法：用于裂口较深或肝组织已有大块缺损

10、而止血不满意、又无条件进行较大手术的患者。不到万不得已，不采用（有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂：出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%，处理十分困难。扩大为胸腹联合切口，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如无效，则需实行全肝血流阻断后，缝补静脉破裂口。3.胰腺损伤1%2%。因其位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%。（1）临床特点：上腹部明显压痛、肌紧张；膈肌受刺激肩部疼痛。外渗的胰液进入腹腔弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内胰腺假性囊肿。（2）治疗手术（一个表格，了解） 胰腺损伤情况手术方式被膜完整仅做

11、局部引流；胰腺附近后腹膜有血肿血肿切开探查；胰头损伤合并十二指肠破裂十二指肠憩室化手术；胰头严重挫裂或断裂结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术；胰头严重毁损确实无法修复胰头十二指肠切除；胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤胰腺近端缝合、远端切除术；胰体部分破裂而主胰管未断用丝线做褥式缝合修补。【补充】了解内容（TANG）胃窦部切除胃空肠吻合食物不再通过十二指肠，有利于十二指肠损伤的愈合适用于：胰头损伤合并十二指肠破裂十二指肠憩室化手术结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术适用于：胰头严重挫裂或断裂【术后并发症：胰瘘】术后均

12、应留置引流物，胶管引流应维持10天以上。多可在46周内自愈，很少需要再次手术。生长抑素预防和治疗外伤性胰瘘。（二）小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗1.小肠破裂（1）临床特点：早期即产生明显的腹膜炎。穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。少数患者有气腹。（2）治疗：立即手术。简单修补为主。部分小肠切除吻合术，适用于：裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；小段肠管有多处破裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠管严重挫伤、血运障碍者；肠壁内或系膜缘有大血肿者；肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。2.结肠破裂（1）临床特点：腹膜炎出现得较晚，但较严重为什么？答：结肠内容物液体成分少而细菌含量多。一部

13、分结肠位于腹膜后，受伤后常导致严重的腹膜后感染，容易漏诊。（2）治疗比小肠麻烦！大部分：先采用肠造口术或肠外置术处理，待34个月后患者情况好转时，再行关闭瘘口；少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者（限于右半结肠）：行一期修补或一期切除吻合；比较严重：一期修复后，加做近端结肠造口术。结肠VS小肠破裂？3.直肠损伤解剖学上的独特决定了其临表的独特。临床特点治疗损伤在腹膜反折之上与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重；剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，23个月后闭合造口；损伤在腹膜反折之下由于解剖关系的原因，并不表现为腹膜炎，而是引起较严重的直肠周围感染。充分引流直

14、肠周围间隙，并行乙状结肠造口术，使粪便改道，直至直肠伤口愈合。【实战演习】1.腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是A.肝脏B.脾脏C.胰腺D.肾脏E.肾上腺答疑编号700924110201 【参考答案】B2.患者男性，35岁，发生左侧腹部及左下胸部撞击伤3h。检查：神志清，体温37，血压80/60mmHg，脉率120次/min。左侧腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白细胞20×109/L。尿镜检红细胞20/HP，正确的急救处理是A.大剂量抗菌药物治疗B.输血、输液C.密切观察D.纠正休克的同时，立即剖腹探查E.应用25%甘露醇静注，密切观察尿液的改变答疑编号70092411

15、0202 【参考答案】D3.腹部闭合伤，确诊有无内脏伤最可靠的诊断方法为A.X线片B.CT检查C.白细胞计数D.B超检查E.腹腔穿刺答疑编号700924110203 【参考答案】E4.有关肝外伤的手术处理原则不正确的是A.清除坏死肝组织B.确切止血C.阻止胆汁外溢D.充分引流E.处理肝损伤后就结束手术答疑编号700924110204 【参考答案】E5.男性，30岁，腹部刀伤2小时。剖腹探查发现肝部分破裂，胃、肠破裂，横结肠破裂，膀胱破裂，首先应行A.小肠破裂修补术B.胃破裂修补术C.横结肠修补术D.膀胱破裂修补术E.肝破裂修补术答疑编号700924110205 【参考答案】E6.腹部空腔脏器破裂最主要的临床表现是A.全身感染症状B.腹膜刺激征C.胃肠道症状D.气腹征E.肠麻痹答疑编号700924110206 【参考答案】B7.男，32岁，由5m高处跌下2小时。腹痛，腹肌紧张，有压痛和反跳痛，肠鸣音弱。血压104/70mmHg，脉率120次/分。血红蛋白80g/L。X线检查：右侧第9、10肋骨骨折，右侧膈肌升高。首先考虑的诊断是A.肝破裂 B.胃