精神科病历【精选文档】

1、精神科病历【精选文档】10月23日 首次病程记录患者：*，男，47岁，以“反复自笑、少语，行为异常反复16年”为主诉入院.1、本病历特点:（1)男性,47岁。(2）现病史：患者于1993年无明显诱因出现懒散，不上班，自语自笑，行为怪异，无故骂人，发脾气，无故称有人议论他.之后多次住我院,诊断“精神分裂症"，一直予氯氮平抗精神病治疗。目前患者服用氯氮平100mg qn,阿立哌唑5mg中10mg晚治疗，近段时间患者拒药，又开始出现以上症状,并称父母不是亲生的.家属要求住院治疗。患者近段时间以来，无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖,饮食可，睡眠好，大小便正常.

2、（3)既往史：幼时曾患“肾炎”，已愈,具体不详。个人史及家族史无特殊。 (4）入院查体:体温： 36.2  脉搏： 84次/分  呼吸： 20次/分  血压: 124/60mmHg。神志清楚，发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张,甲状腺无肿大.双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛,肠鸣音3-5次/分.双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。（5)精神科检查：意识

3、清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻,懒散，对生活无要求。接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人,称是自己小时候被拐到南安的,智力正常，无自知力。(6）辅助检查：暂缺. 2、入院诊断：精神分裂症. 诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡,非血统妄想。2.病程16年.3。社会功能及自知力受损。鉴别诊断: 1。无器质性疾病症状及体征,排除器质性疾病所致精神障碍。2。无精神活性物质依赖,排除精神活性物质所致精神障碍。3。无明显情感优势表现，排除情感障碍。3、诊疗计划：

4、 1、精神科监护。2、行为、心理治疗。3、氯氮平100mg qn联合阿立哌唑15mg/日，苯海索2mgqd药物治疗。4、请上级医师进一步指示。10月24日*主治医师查房今早*主治医师查房,患者在病房内表现安静，睡眠饮食可,无头晕、头痛，无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适。查体：生命体征平稳.神志清楚，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理

5、征存在,病理征未引出。精神科检查：意识清晰,定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散,对生活无要求。接触一般，问必答,未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,未引出思维形式异常，存在非血统妄想,坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的,智力正常，无自知力。汇报病史无补充，*主治医师了解病史，检查病人，分析:诊断依据: 1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡,非血统妄想。2.病程16年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断： 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍.2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现

6、，排除情感障碍。目前诊断为：精神分裂症.治疗上指示：目前药物治疗有效，仍维持目前药物治疗，加强行为及心理方面的治疗.10月25日*副主任医师查房今早*副主任医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适，无头晕、头痛。查体：生命体征平稳。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大.双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音35次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科检查：

7、意识清晰,定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一般,问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想,坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的,智力正常，无自知力。24/10血RT无明显异常，血生化无明显异常。BPRS量表27分。MMPI：PD61分MA66分.汇报病史无补充，*主任医师了解病史,检查病人，分析：诊断依据： 1。患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想.2。病程16年.3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。2。无精神活

8、性物质依赖,排除精神活性物质所致精神障碍.3.无明显情感优势表现，排除情感障碍.目前诊断为：精神分裂症.治疗上指示：同意以上治疗计划，患者有孤僻、退缩等精神分裂症晚期症状,因加强其行为方面的治疗。10月28日*主治医师查房今早*主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可,无头晕、头痛,无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。查体：生命体征平稳.神志清楚，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张,甲状腺无肿大.双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐,心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/

9、分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常,生理征存在,病理征未引出。精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻,懒散,对生活无要求。接触一般，问必答,未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,未引出思维形式异常，存在非血统妄想，仍坚信自己是欧洲人,智力正常，无自知力.*主治医师查房并看过病人，示患者病情无明显变化，治疗继前计划。11月2日*副主任医师查房今早*副主任医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可,无头晕、头痛,无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未触及肿大.颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大

10、。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛.肝脾未触及.肝、肾区无叩击痛，肠鸣音35次/分。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科检查:意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻,懒散,对生活无要求。接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常,存在非血统妄想，仍坚信自己是欧洲人，智力正常，无自知力.29/10尿RT无明显异常，心电图正常.脑诱发电位SEP，BAEP,N100异常。脑电图:异常脑电图。胸片无明显异常.31/10粪RT

11、无明显异常。腹部B超：肝右叶血管瘤可能，建议定期复查。*副主任医师查房并看过病人，查看B超结果,示患者肝功能无明显异常，自身无诉不适，与患者之前B超血管瘤比较无增大，暂观察。目前患者病情无明显变化，治疗继前计划.11月5日*主治医师查房今早*主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大.颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠

12、鸣音35次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在,病理征未引出。精神科检查:意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻,懒散,对生活无要求。接触一般,问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想,仍坚信自己是欧洲人，智力正常，无自知力。*主治医师查房并看过病人，示患者病情无明显变化，治疗继前计划。11月8日副主任医师查房今早*副主任医师查房，患者在病房内表现安静,睡眠饮食可,无头晕、头痛,无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，发育正常,营养中等，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软,颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、