心力衰竭水钠过负荷和利尿剂有效应用

1、心力衰竭水钠过负荷和利尿剂有效应用一、心衰水钠潴留的机制一、心衰水钠潴留的机制 水钠潴留的根本原因是肾血流灌注不足水钠潴留的根本原因是肾血流灌注不足(仅为正常仅为正常30%60%), 肾血流减少通肾血流减少通过肾内在内分泌调节过肾内在内分泌调节, 引起水钠潴留引起水钠潴留1. 继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多醛固酮醛固酮 作用于远曲肾小管作用于远曲肾小管抑制钠排泄抑制钠排泄/ /导致水钠潴留导致水钠潴留肾血流减少肾血流减少RAAS激活激活醛固酮分泌醛固酮分泌 肝淤血肝淤血肝功能减退肝功能减退醛固酮肝内灭活醛固酮肝内灭活 2. 抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多心排出量心排出量 刺激肺刺激肺静

2、脉、左房及颈动静脉、左房及颈动脉窦压力脉窦压力感受器感受器,抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 醛固酮留钠醛固酮留钠, 血血浆晶体渗透压浆晶体渗透压 促使抗利尿激素促使抗利尿激素分泌分泌 抗利尿激素抗利尿激素 作用于远曲小管和肾集合管作用于远曲小管和肾集合管,增加水再吸收增加水再吸收, 导致水潴留导致水潴留3. 第三因子第三因子(利钠因子利钠因子)缺乏缺乏原发醛固酮增多症通常不伴水肿原发醛固酮增多症通常不伴水肿, 说明醛说明醛固酮增多尚需其他因素参与才有水钠潴留固酮增多尚需其他因素参与才有水钠潴留这一因素为利钠因子这一因素为利钠因子, 通过它调节近曲小通过它调节近曲小管钠的再吸收。心衰时血中利钠因子

3、减少管钠的再吸收。心衰时血中利钠因子减少4. 肾内血流重新分布肾内血流重新分布心衰时心衰时, 肾皮质灌注量减少皮质灌注量减少, 而髓质而髓质外层灌注量增多外层灌注量增多髓质再吸收钠的能力强于皮质髓质再吸收钠的能力强于皮质, 故血故血流重新分布增加了钠的潴留流重新分布增加了钠的潴留 二、对利尿剂治疗心衰的评价二、对利尿剂治疗心衰的评价利尿剂减少钠水潴留利尿剂减少钠水潴留,可迅速有效地减可迅速有效地减轻肺淤血和体循环淤血的症状和体证。轻肺淤血和体循环淤血的症状和体证。合理应用利尿剂合理应用利尿剂, 是治疗心衰的基石是治疗心衰的基石,有液体潴留有液体潴留, ,利尿是必不可缺的重要措施利尿是必不可缺的

4、重要措施没有淤血利尿剂无价值没有淤血利尿剂无价值, 且可能促使神经且可能促使神经内分泌激活内分泌激活, , 而恶化病情而恶化病情过度利尿有害过度利尿有害: 电解质紊乱电解质紊乱/ /低排综合征、低排综合征、激活激活SNS和和RAAS, 加重加重CHF恶性循环恶性循环 应避免过度利尿应避免过度利尿, 并与并与ACEI及及 - -B合用合用如利尿不足如利尿不足, 会降低会降低ACEI疗效疗效, 并增加并增加使用使用 阻滞剂的危险阻滞剂的危险三、常用利尿剂三、常用利尿剂1. 袢利尿剂袢利尿剂 呋塞米、托拉塞米呋塞米、托拉塞米作用于髓袢升支作用于髓袢升支, 强效强效, 中中- -重度水肿重度水肿排钠、

5、钾、氯、钙和镁排钠、钾、氯、钙和镁, 增加增加H+ +排泄排泄增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20% 25%, 较强的游离水清除较强的游离水清除2. 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 双氢克尿塞、美托拉宗双氢克尿塞、美托拉宗作用远曲肾小管作用远曲肾小管, 中效中效排钠、钾、氯、亦排镁排钠、钾、氯、亦排镁, 对对H+ +无作用无作用增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的5% 10%, 游离水排泄相对少游离水排泄相对少3. 低效保钾利尿剂低效保钾利尿剂 螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利作用于远曲肾小管作用于远曲肾小管, 轻微增加钠排泄轻微增加钠

6、排泄, 减少减少K+ +和和H+ +排泄排泄, 对氯影响不大对氯影响不大与强利尿剂合用与强利尿剂合用, 防止低血钾防止低血钾螺内酯为醛固酮受体拮抗剂螺内酯为醛固酮受体拮抗剂, 具有抗具有抗醛固酮作用。与醛固酮分泌无关。醛固酮作用。与醛固酮分泌无关。Diuretics 初始剂量初始剂量 推荐最大剂量推荐最大剂量 主要副作用主要副作用 (mg/d) (mg/d)Loop diuretics 呋塞米呋塞米(Furosemide) 20-40 250-500 K+ , Mg 2+ ,Na + 托拉塞米托拉塞米(Torasemide) 5-10 100-200 低钾低钾/低钠低钠/低氯碱中毒低氯碱中毒

7、Thiazides氢氯塞嗪氢氯塞嗪(Hydrochlorothiazide) 25 50-75 K+ , Mg 2+ ,Na + 美托拉宗美托拉宗(Metolazone) 2.5 10 高尿酸血症高尿酸血症吲达帕胺吲达帕胺(Indapamide) 2.5 5 低钾低钾/低钠低钠/低氯碱中毒低氯碱中毒 Potassium-sparing diuretics +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI阿米洛利阿米洛利(Amiloride) 2.5 5 20 40 K+ , 皮疹皮疹氨苯喋啶氨苯喋啶(Triamterene) 25 50 100 200 K+ 螺内酯螺内酯(Spironolact

8、one) 12.5-25 50 50 100-200 K+ , 乳腺增生乳腺增生(ESC Guidelines update 2005, EHJ 2005)DiureticsNa+ - -排泄率排泄率时间时间(h)四、利尿剂的合理应用四、利尿剂的合理应用轻度心衰轻度心衰/ /合并高血压合并高血压: 选噻嗪类选噻嗪类 中中 重度心衰重度心衰: : 首选袢利尿剂首选袢利尿剂严重肝淤血严重肝淤血: 静脉给药静脉给药, 速尿速尿2080 mg/ /次次, 23次次/ /d,下午给药下午给药体重减体重减kg/d, 直至达干体重直至达干体重 保持干体重保持干体重, 监测体重是最可靠指标监测体重是最可靠指标

9、最小有效量长期维持最小有效量长期维持, 无限期使用无限期使用 利尿治疗同时利尿治疗同时, 适当限制钠盐摄入适当限制钠盐摄入 双氢克尿塞双氢克尿塞100mg/d(剂量剂量-效应平台期效应平台期) 再增无效再增无效; 而速尿疗效而速尿疗效-剂量线性关系剂量线性关系, 剂量不限剂量不限 消炎痛消炎痛速尿作用速尿作用/诱发氮质血症诱发氮质血症, 慎用慎用 肾功能损害肾功能损害: 首选袢利尿剂首选袢利尿剂 噻嗪类噻嗪类: Ccr30ml/min无效无效 襻利尿剂襻利尿剂: Ccr5ml/min时才失效时才失效利尿出现低血压利尿出现低血压/氮质血症氮质血症 如果无液体潴留证据，表明利尿剂过如果无液体潴留证

10、据，表明利尿剂过量，须及时减药量，须及时减药 如同时存在液体潴留，表明心衰程度如同时存在液体潴留，表明心衰程度重，应增加利尿剂用量重，应增加利尿剂用量 虽然增加用量，但液体潴留不能控制、虽然增加用量，但液体潴留不能控制、尿量不增加，说明利尿剂抵抗尿量不增加，说明利尿剂抵抗五、利尿剂抵抗五、利尿剂抵抗肠管水肿或小肠低灌注肠管水肿或小肠低灌注, 利尿剂吸收差利尿剂吸收差;或肾血流减少或肾血流减少/ /肾功能减低肾功能减低, 常需增大利常需增大利尿剂用量。最终尿剂用量。最终, 再大剂量也无反应再大剂量也无反应, 称称利尿剂抵抗利尿剂抵抗一旦利尿剂抵抗一旦利尿剂抵抗, 先排除干扰因素先排除干扰因素,如

11、限如限盐盐/ /限水不够限水不够,停用非甾体类抗炎药停用非甾体类抗炎药,改善改善肾功能和肾脏灌注等肾功能和肾脏灌注等利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理 呋塞米呋塞米40mg静注静注+1040mg/h静滴静滴 2种药合用或增加次数种药合用或增加次数 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 与多巴胺与多巴胺 25 gkg 1min 1 合用合用 限制钠限制钠/水入量：盐水入量：盐2g/d、水、水18mmHg ( (或左室充或左室充 盈压仍盈压仍2525mmHg)mmHg) 全身全身/ /下肢顽固水肿、或腹水下肢顽固水肿、或腹水/ /胸水者胸水者 稀释性低钠稀释性低钠/ /肾功能不全肾功能不全/ /利尿

12、剂无效利尿剂无效注意事项注意事项 适当掌握超滤速度和程度适当掌握超滤速度和程度 男男, 40岁岁, DCM终末期。原服终末期。原服ACEI、卡卡维地洛维地洛(剂量受低血压限制剂量受低血压限制)、静脉给强心、静脉给强心/ /利尿利尿/ /血管扩张剂血管扩张剂, 速尿速尿200 1000mg/d无效。全身水肿无效。全身水肿/ /胸水胸水/ /腹水腹水, 中心静脉压中心静脉压28mmHg, , 提示容量超负荷。经床边超提示容量超负荷。经床边超滤滤(CRRT), 3天后症状明显改善。天后症状明显改善。 六、心衰合并低钠血症六、心衰合并低钠血症 1. 缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症 2. 稀释性低钠血症稀

13、释性低钠血症(难治性水肿难治性水肿)1. 缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症 长期忌盐长期忌盐/大量利尿之后大量利尿之后 属容量减少型低钠血症：有效循环属容量减少型低钠血症：有效循环 血量和组织间液均减少血量和组织间液均减少 皮肤弹性差、口渴、红细胞压积和皮肤弹性差、口渴、红细胞压积和 血尿素氮血尿素氮，尿少，尿少/比重高。严重时比重高。严重时 体位性低血压体位性低血压 轻症膳食补充，重症静脉补充轻症膳食补充，重症静脉补充 应小量分次，宁可不足，不可过量应小量分次，宁可不足，不可过量 静滴用等渗，严重低钠可用高渗静滴用等渗，严重低钠可用高渗 伴酸中毒用碳酸氢钠伴酸中毒用碳酸氢钠/乳酸钠乳酸钠 严重低

14、钠，可致桥脑中央髓鞘溶解严重低钠，可致桥脑中央髓鞘溶解 症。静脉补钠症。静脉补钠(35%盐水盐水) + 脱水剂脱水剂 男男, 64岁岁, DCM心衰心衰, 住院给强心、住院给强心、 利尿利尿/ /血管扩张剂血管扩张剂, , 2天后水肿消退、心天后水肿消退、心 衰症状减轻。但第衰症状减轻。但第 3 天发现血钠天发现血钠102 mmol/L, 出现四肢无力出现四肢无力, 面面/ /舌舌/ /咽肌咽肌 轻度麻痹轻度麻痹, 缄默少语。请神经内科会诊缄默少语。请神经内科会诊, 脑脑MRI证实桥脑中央髓鞘溶解症。经静证实桥脑中央髓鞘溶解症。经静 脉补钠和脱水剂治疗脉补钠和脱水剂治疗, , 好转出院。好转出

15、院。2. 2. 稀释性低钠血症稀释性低钠血症(难治性水肿难治性水肿) 见于心衰进行性恶化见于心衰进行性恶化 钠、水均有潴留钠、水均有潴留, 水潴留水潴留钠潴留钠潴留 有效循环血量减少有效循环血量减少/组织间液增加组织间液增加 常有严重水肿、胸水和腹水常有严重水肿、胸水和腹水 属高容量型低钠血症属高容量型低钠血症: 口渴不明显口渴不明显/ 血压低血压低, 尿少而比重偏低尿少而比重偏低心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮质心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮质激素缺乏激素缺乏, 远曲小管水重吸收增加远曲小管水重吸收增加RAAS激活激活/刺激口渴刺激口渴/而饮水增多而饮水增多低蛋白血症低蛋白血症, 加重稀释性低钠血

16、症加重稀释性低钠血症起始缓慢起始缓慢, , 血钠血钠125mmol/L无症状无症状; 110mmol/L可有头可有头痛痛/ /嗜睡嗜睡/ /精神错乱精神错乱, , 甚至抽搐甚至抽搐/ /昏昏迷等迷等“水中毒脑病水中毒脑病”稀释性低钠血症处理稀释性低钠血症处理 限水限水300-1000ml/d, 适当限钠适当限钠 利尿剂并非绝对禁忌利尿剂并非绝对禁忌 强的松强的松:可拮抗抗利尿激素的作用可拮抗抗利尿激素的作用 补充蛋白质补充蛋白质/热量热量 改善心功能改善心功能血钠至血钠至120-125mmol/L即可即可, , 不宜过分积极不宜过分积极七、急性左心衰治疗七、急性左心衰治疗药物治疗的选择药物治疗的选择 一般措施：吸氧，体位，吗啡等一般措施：吸氧，体位，吗啡等 利尿剂利尿剂: 首选速尿首选速尿 作用作用: 利尿，扩张静脉，减轻前负荷利尿，扩张静脉，减轻前负荷 用法用法: 速尿速尿40200mg/次次 血管扩张剂：血管扩张剂： 硝酸甘油：冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，硝酸甘油：冠心病心衰，小剂量减轻前负荷， 大剂量降低后负荷大剂量降低后负荷 硝普钠：用于其他心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油硝普钠：用于其他心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油效果不好效果不好/合并高血压合并高血压急性左心衰的特殊疗法急