冠心病合并非心源性卒中抗血小板治疗策略

1、.冠心病合并非心源性卒中冠心病合并非心源性卒中抗血小板治疗策略抗血小板治疗策略郑昭芬湖南省人民医院心内科.病例 患者女性，73岁，ACS行PCI术后4个月突发大面积脑梗 术后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前仅用阿司匹林治疗 既往无其他慢性病史卒中卒中中高危患者中高危患者(GRACE评分评分)，术后长期死，术后长期死亡或再梗风险高亡或再梗风险高置入支架，置入支架，DES长长期支架内血栓风险期支架内血栓风险大面积脑梗者急性大面积脑梗者急性期出血风险高期出血风险高双抗双抗 vs 单抗单抗ACS. 冠心病抗血小板治疗 非心源性缺血性卒中抗血小板治疗 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗 冠心

2、病合并出血性卒中的抗血小板治疗. 慢性稳定性心绞痛：慢性稳定性心绞痛： 阿司匹林 75-150 mgd 不能耐者氯吡格雷替代抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194.NSTE-ACS： 阿司匹林： 300 mg，75-100 mgd 长期维持 氯吡格雷： 300 mg(保守治疗)或600 mg(PCI)，75 mgd，至少12个月。 GPllb llla受体拮抗剂： 大量血栓、慢血流或无复流、血栓并发症 高危ACS而出血风险较低，拟行PCISTEMI： 阿司匹林：300 mg， 75-100 mgd 长期维持 氯吡格雷：先负荷量，再75 mgd 维持至少

3、12个月 溶栓治疗：负荷量150 mg(75岁)或75 mg(75岁) 直接PCI：负荷量300-600 mg 补救性PCI：负荷量300 mg（溶栓后24 h内）300-600mg (24 h后) 未再灌注治疗：不必负荷量 GPIIb llla 受体拮抗剂： 大量血栓、慢血流或无复流、血栓并发症 高危STEMI或转运PCI抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194.PCI术后：术后： 阿司匹林： 75-150mgd长期维持 氯吡格雷： BMS：75 mgd 至少1个月 DES： 75 mgd 12个月， ACS无出血高危：150 mgd6 d，再75 m

4、gdCABG： (1) CABG前： 阿司匹林100300 mgd 停氯吡格雷5 d 术前2-4 h停用 GPIIb llla受体拮抗剂 (2) CABG后： 未服阿司匹林，术后6 h内口服75-150 mgd 阿司匹林不耐受，氯吡格雷75 mgd 抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194. 其他其他P2Y12受体抑制剂：受体抑制剂： 1、UANSTEMI： 缺血事件中、高危，无出血高风险，替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg 2次d维持 年龄75岁、无卒中或TIA等高出血风险，普拉格雷60 mg 负荷剂量后，10 mgd维持 2、STEMI： 直

5、接PCI、无出血高风险，替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg、2次d维持 年龄75岁、无卒中或TIA等高出血风险，直接PCI，普拉格雷60mg负荷剂量后，10 mgd维持 3、CABG： 急诊CABG：术前至少停替格瑞洛24 h 择期CABG：术前至少停替格瑞洛5 d，停普拉格雷7 d抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194. 冠心病抗血小板治疗 非心源性缺血性卒中抗血小板治疗 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗CHANCECHANCE研究研究关键纳入标准：关键纳入标准：年龄 40 岁;两类患者:高危高危

6、TIA(ABCD2评分评分4分分)轻型卒中轻型卒中(NIHSS3分）分）发病24小时内给药签署知情同意Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014）.中华医学杂志,2014;94(27):2092-2096CHANCE研究设计研究设计N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.Day 1Day 2-21Day 22-90阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷组氯吡格雷组阿司匹林阿司匹林75-300mg +氯吡格雷氯吡格雷 300mg阿司匹林阿司匹林75mg +氯吡格雷

7、氯吡格雷 75mg氯吡格雷氯吡格雷75mg +安慰剂安慰剂阿司匹林组阿司匹林组阿司匹林75-300mg +安慰剂阿司匹林75mg +安慰剂阿司匹林75mg +安慰剂CHANCE研究的给药方案l该研究为多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、对照试验l5170例，轻型卒中或TIA患者l发病后的24小时内l氯吡格雷/阿司匹林联用组 VS 阿司匹林对照组l一级终点： 90天再发卒中事件（缺血或出血性）l二级终点： 90天新发血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）.CHANCE结果：基线特征70%以上纳入人群是轻型卒中患者以上纳入人群是轻型卒中患者N Engl J Med. 2013

8、Jul 4;369(1):11-9.一级终点：90天卒中复发（缺血/出血） RRR=32%氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值值90天天新发卒中新发卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）0.001N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.二级终点： 90天新发血管事件天新发血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）降低降低31%氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值值90天天新发新发血管事件血管事件8.4%11.9%0.69（0.58-0.82）70岁3卒中严重程度2

9、，梗死体积11抗栓治疗（尤其是抗凝治疗）3，溶栓治疗3 eGFR（估算的肾小球滤过率）11脑血管淀粉样变、脑白质疏松、既往卒中史等4心源性栓塞3：大面积脑梗死、既往出血史、血小板计数低及高水平高敏C反应蛋白12动脉-动脉栓塞可能危险因素：微出血5遗传因素43 中华医学会神经病学分会脑血管病组2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 Kablau M, et al. Predictors and early outcome of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):3

10、34-41.5 Kim et al. Cerebral Microbleeds: Their Associated Factors, Radiologic Findings, and Clinical Implications. Journal of Stroke 2013;15(3):153-16311 Marsh EB, et al. Hemorrhagic transformation in patients with acute ischaemic stroke and an indication for anticoagulation. Eur J Neurol. 2013 Jun;

11、20(6):962-7. 12 Lee JH, et al. Symptomatic hemorrhagic transformation and its predictors in acute ischemic stroke with atrial fibrillation. Eur Neurol. 2010;64(4):193-200. .病例 患者女性，73岁，ACS行PCI术后4个月突发大面积脑梗 术后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前仅用阿司匹林治疗 既往无其他慢性病史卒中卒中中高危患者中高危患者(GRACE评分评分)，术后长期死，术后长期死亡或再梗风险高亡或再梗风险高置入支架，置

12、入支架，DES长长期支架内血栓风险期支架内血栓风险大面积脑梗者急性大面积脑梗者急性期出血风险高期出血风险高双抗双抗 vs 单抗单抗ACS. 冠心病抗血小板治疗 非心源性缺血性卒中抗血小板治疗 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗. 自发性脑出血后抗血栓治疗自发性脑出血后抗血栓治疗： 无RCTs 小样本病例观察和文献回顾；重启抗血小板治疗与脑出血复发无关； 是否、何时、那些病人重启抗凝治疗也只有观察性研究 重启时间：2W-10W-30W后 抗凝和纤溶相关脑出血处理： 是否恢复抗凝治疗：血栓风险、脑出血复发的风险、患者的总体状态 缺血性卒中的风险小，抗血小

13、板 血栓风险大，脑出血后710天重新使用华法林 (II级推荐，B级证据) 深静脉血栓和肺栓塞的预防： 脑出血3-4天后、出血停止、 瘫痪，小剂量低分子肝素或肝素 （II级推荐，B级证据）European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage，2014中国急性脑出血中国急性脑出血/脑室出血治疗指南（脑室出血治疗指南（2010）. 蛛网膜下腔出血后蛛网膜下腔出血后DVT预防：预防： 动脉瘤闭塞前，充气加压装置和/或弹力袜 (级证据，B级推荐) 低分子肝素： 动脉瘤夹闭术，12 h后 弹簧圈栓塞术，术后即刻 (级证据，B级推荐)European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid HaemorrhageCerebrovasc Dis 20