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文档简介

1、財團法人第一社會福利基金會TEL: (02)2720-7364FAX: (02)2723-9464Email: .tw辦理120070730身心障礙行為工作室個案資料表（身心狀況）姓名II性別I男女日和年 月曰丨障別等級狀 況 描述生理狀況心理/精神狀況視覺聽覺肢體特殊疾病情緒/精神障礙診斷：無（以下免填）有（請描述病名或症狀）：正常（以下免填異常（請描述）正常（以下免填）異常 （請描述）正常 （以下免填） 異常 （請描述）無（以下免填）有（請描述）就,醫史TSJSI1醫療/用藥1情形1曾經 使用 藥品/輔具,停用 原因目前 使用 藥品/輔具1使用 情形/結果1副

2、作用姓名性別男 女出生 日期年 月曰手冊 障別等級財團法人第一社會福利基金會TEL: (02)2720-7364FAX: (02)2723-9464Email: .tw辦理220070730其他表（服）-02 個案資料表財團法人第一社會福利基金會TEL: (02)2720-7364FAX: (02)2723-9464Email: .tw辦理320070730身心障礙行為工作室個案資料表（行為資料&在機構狀況）標的行為（最亟需處理的行為問題）：標發生頻率、時間長度或其他度量結果：最容易發生的時間、地點或情況：的前事（例如：老師要他關

3、掉電視機）：先兆（例如：他的雙拳緊握、口出穢語）：行為處理方式：處理結果：資料增強物：是否曾有自殺傾向：否 是（若曾經造成嚴重傷害或生命危險，請描述）：1.主要的工作或學習活動內容：2.對工作或學習的態度及表現概況：在3.對團體及活動規範的遵守狀況：機構4.與老師、工作人員、同儕相處的狀況：狀況5.下課或休閒活動的狀況：6.行為問題發生時，機構（中心）能提供的支援措施：7.其他：表（服）-02 個案資料表財團法人第一社會福利基金會TEL: (02)2720-7364FAX: (02)2723-9464Email: .tw辦理420070730身心障礙行為工作室個案資

4、料表傢庭狀況）家屬稱謂姓名年齡職業（單位名稱）身心狀況與個案同住父電話傢裡）（公司）1（行動）住址E-Mail是否稱謂姓名年齡職業（單位名稱）身心狀況與個案同住母1電話傢裡）1（公司）1（行動）住址E-Mail11是否1稱謂姓名年齡職業（單位名稱）身心狀況與個案同住11111是否是否是否1是否11是否是否是否家系圖：家庭結構（如，核心家庭、三代同堂、大家庭、父母婚姻狀況等）：家庭功能（如,教養能力、經濟狀況、家庭氣氛等）：表（服）-02 個案資料表TEL: (02)2720-7364FAX: (02)2723-9464Email: .tw520070730財團法人第一社會福利基金會辦理身心障礙行為工作室0一一胃、三仃稱姓名士要照顧者山為個案同住之父母話裡司動家公行.1一H住胃、三仃稱姓名舌兰口電裡司動家公行.1一H址佃住-

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