糖尿病病因症状表现并发症用药ppt课件

1、糖尿病病因、症状表现、并发症、用药 1;. 2;.3;. 公元前公元前15501550年，埃及年，埃及EbersEbers纸莎草纸上，描述了公元前纸莎草纸上，描述了公元前30003000年年ZosserZosser法老时期一位名叫法老时期一位名叫ImhotepImhotep高僧的多尿症状。高僧的多尿症状。4;.公元前400年，印度人Susruta曾描述了糖尿病的特征是“蜜糖味的尿”。5;.1815年，法国化学家Michael Eugene Chevreuil首次证实，糖尿病患者血中过量的是葡萄糖6;.遗传环境自身免疫代谢紊乱n糖n蛋白质n脂肪多系统损害心脏血管眼肾其它死亡 一组由遗传和环境因素

2、相互作用而引起的代谢疾病群，以慢性高一组由遗传和环境因素相互作用而引起的代谢疾病群，以慢性高血糖为主要共同标志。血糖为主要共同标志。胰岛素分泌不足、靶组织对胰岛素敏感性胰岛素分泌不足、靶组织对胰岛素敏感性降低降低7;.定义定义 一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起泌和（或）作用缺陷所引起8;. 死亡率死亡率 高高2-32-3倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 高高2-32-3倍倍 失明失明 高高1010倍倍 下肢溃疡及截肢下肢溃疡及截肢 高高2020倍倍9;.已得数据

3、已得数据 19941994年约年约 1.201.20亿，亿，19971997年约年约 1.351.35亿亿 20002000年约年约 1.751.75亿亿,2010,2010年年2.852.85亿，亿， 2011 2011年约年约3.3.6666亿。上升。亿。上升。预测预测 2012015 5年约年约 4 4. .3 3亿，亿，20252025年约年约 5 5.8.8亿亿 在发达国家上升在发达国家上升4545 在发展中国家上升在发展中国家上升200200 10;.2007年有年有2.33 亿患者亿患者2025年预计患者人数将达年预计患者人数将达5.80亿亿我国目前有我国目前有9240万糖尿病患

4、者万糖尿病患者1.482亿患者处于糖尿病前期亿患者处于糖尿病前期Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.11;.IDF预计预计2010年死于糖尿病的患者例数年死于糖尿病的患者例数(20-79岁岁) * *注：注：20102010年全球将有年全球将有400400万人死于糖尿病，占全因死亡的万人死于糖尿病，占全因死亡的6.8%6.8%IDF Diabetes Atlas 4th edition, diabetes research and clinical practice (2010) 15 -1912;.糖尿病糖尿病糖耐量异常糖耐量异常中国中国2

5、型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2007年版年版)WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101.13;.我国糖尿病发病率已达我国糖尿病发病率已达9.7%，患病人数超，患病人数超 9000万！万！其中城市和农村患病率不尽相同其中城市和农村患病率不尽相同YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.糖尿病糖尿病糖尿病前期糖尿病前期城市城市农村农村14;.(million)Jean Claude Mbanya教授，IDF主席糖尿病患病人数15;. 新诊断病人平均已有新诊断病人平均已

6、有6.56.5年病程年病程 新诊断时，病人常已有慢性并发症新诊断时，病人常已有慢性并发症 ( (视网膜病变视网膜病变16.6%16.6%，微量白蛋白尿，微量白蛋白尿21%21%) )16;.糖糖 尿尿 病病 的的 分分 型型重点重点17;. 1. 11. 1型糖尿病型糖尿病 B B细胞破坏，胰岛素绝对不足细胞破坏，胰岛素绝对不足 1.1 1.1 免疫介导免疫介导 1.2 1.2 特发性特发性18;. 起病急（幼年多见）或缓（成人多见）起病急（幼年多见）或缓（成人多见） 易发生酮症酸中毒，需胰岛素治疗易发生酮症酸中毒，需胰岛素治疗 针对胰岛针对胰岛细胞的抗体常阳性细胞的抗体常阳性 可伴其他自身免

7、疫病可伴其他自身免疫病19;. 酮症起病，控制后可不需胰岛素数月数年酮症起病，控制后可不需胰岛素数月数年 起病时起病时 HbA1cHbA1c水平无明显增高水平无明显增高 针对胰岛针对胰岛细胞抗体阴性细胞抗体阴性 控制后胰岛控制后胰岛细胞功能不一定明显减退细胞功能不一定明显减退20;. 最多见最多见 占糖尿病者中的占糖尿病者中的90%90%左右左右 中、老年起病中、老年起病 近来青年人亦开始多见近来青年人亦开始多见 肥胖者多见肥胖者多见 常伴血脂紊乱及高血压常伴血脂紊乱及高血压 起病缓慢起病缓慢 半数无任何症状，发病初大多数半数无任何症状，发病初大多数 不需用胰岛素治疗不需用胰岛素治疗21;.3

8、.1 3.1 细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病 (MODY)(MODY) 线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病 22;. MODY 1 MODY 1 肝细胞核因子（肝细胞核因子（HNF)4HNF)4基因突变基因突变 MODY 2 MODY 2 葡萄糖激酶基因突变葡萄糖激酶基因突变 MODY 3 HNF-1MODY 3 HNF-1基因突变基因突变 MODY 4 MODY 4 胰岛素增强子因子胰岛素增强子因子1 1基因突变基因突变 MODY 5 HNF-1 MODY 5 HNF-1 基因突变基因突变 MODY 6 MODY 6 神经源性

9、分化因子神经源性分化因子23;. 常染色体显性遗传常染色体显性遗传 起病早，至少一个成员起病年龄起病早，至少一个成员起病年龄25200 g/min,AER200 g/min V V期：尿毒症期，血肌酐、尿素氮、血压升高期：尿毒症期，血肌酐、尿素氮、血压升高52;.1010年以上出现年以上出现失明的常见原因视网膜脱离失明的常见原因视网膜脱离 背景性视网膜病变背景性视网膜病变 增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变53;.微微血管血管瘤瘤54;.出血增多出血增多黄白色黄白色硬性渗出硬性渗出背景性视网膜病变背景性视网膜病变期期55;.背景性视网膜病变背景性视网膜病变期期黄白色黄白色棉絮棉絮样样软软性渗出性

10、渗出56;.增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变、期期新生血管新生血管玻璃玻璃体体出血出血纤纤維增殖維增殖黃斑水黃斑水肿肿57;.增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变、期期、期期新生血管新生血管纤纤维维增殖增殖視視网网膜脫膜脫离离58;. 中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症 周围神经病变周围神经病变 自主神经病变自主神经病变59;.中国2型糖尿病防治指南. 2010年.6060;.3.4 3.4 糖尿病足糖尿病足61;.62中国2型糖尿病防治指南. 2010年.62;.63中国2型糖尿病防治指南. 2010年.63;.64;. 65;.实实 验验 室室 检检 查查66;.1. 1. 尿糖测定尿糖测定

11、2. 2. 血糖测定血糖测定3. 3. 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT) 成人成人7575克葡萄糖克葡萄糖 0 0分钟和分钟和120120分钟取血测定血糖水平分钟取血测定血糖水平67;.4. 4. 糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定5. 5. 胰岛功能胰岛功能( (胰岛素和胰岛素和C C肽肽) )测定测定 胰岛素分泌在胰岛素分泌在30-6030-60分钟上升至高峰，分钟上升至高峰，3-43-4 小时恢复到基础水平小时恢复到基础水平 C C肽不受外源胰岛素影响肽不受外源胰岛素影响68;.糖尿病的诊断糖尿病的诊断重点重点69;.空腹血浆糖空腹血浆糖(mmol/l)(mmol/l)

12、2 2小时血浆糖小时血浆糖(mmol/l)(mmol/l) 正常正常6.16.17.87.8IFG IFG 6.1-6.96.1-6.97.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.07.8-11.0 IFG+IGTIFG+IGT6.1-6.96.1-6.97.8-11.07.8-11.0 糖尿病糖尿病7.07.011.111.170;. 症状随机血糖症状随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 或或FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L 或或OGTTOGTT中中2HPG 11.1mmol/L2HPG 11.1mmol/L 症状不典型，需再测血糖以证实症状不典型，需再测血

13、糖以证实71;.1. 1. 尿糖阳性的鉴别诊断尿糖阳性的鉴别诊断 肾糖阈降低肾糖阈降低 甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 胃大部切除术后胃大部切除术后 弥漫性肝病弥漫性肝病 应激状态应激状态72;.2. 2. 继发性糖尿病继发性糖尿病 胰源性糖尿病胰源性糖尿病 肝源性糖尿病肝源性糖尿病 内分泌疾病内分泌疾病 药物药物73;.糖尿病的治疗糖尿病的治疗重点重点74;.治疗原则治疗原则宣传教育宣传教育自我监测自我监测药物治疗药物治疗饮食治疗饮食治疗运动治疗运动治疗75;. 糖尿病是终身疾病糖尿病是终身疾病 良好的生活习惯良好的生活习惯 学习自我监测血糖学习自我监测血糖76;. 计算总热量计算总热量

14、适量的碳水化合物适量的碳水化合物 50%-60%50%-60% 合理的脂肪摄入量合理的脂肪摄入量 30%30% 适量的蛋白质摄入量适量的蛋白质摄入量 15%15% 合理分配合理分配77;. 纠正胰岛素不足前提下的有氧运动纠正胰岛素不足前提下的有氧运动 运动形式、强度、时间、频率取决于病人的年龄、运动形式、强度、时间、频率取决于病人的年龄、疾病及身体状况、血糖及生活方式疾病及身体状况、血糖及生活方式78;. 初发及调整药物治疗者初发及调整药物治疗者 每周至少每周至少4 4次次( (空腹空腹 餐后餐后 睡前相结合睡前相结合) ) 病情不稳病情不稳 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 胰岛素治疗胰岛素治疗 每天至

15、少每天至少4 4次次 病情稳定病情稳定 每月每月8-128-12次次79;.5.1 5.1 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 5.1.1 5.1.1 磺脲类磺脲类 5.1.2 5.1.2 格列奈类格列奈类80;.降 低 肝 糖 生 成肝 脏血血 糖糖 控控 制制增 加 葡 萄 糖 摄 取肌 肉胰 腺ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 199481;.磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾

16、离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体82;.组成：由组成：由SURSUR及及KIRKIR紧密结合，形成完整的复合体，紧密结合，形成完整的复合体，4 4对对1:11:1复合体组成复合体组成KATPKATP通道通道SURSUR（磺脲类受体）：可以调节通道的活性，分（磺脲类受体）：可以调节通道的活性，分SUR1SUR1、SUR2SUR2（A A、B B

17、）SUR1SUR1与与SUR2SUR2有有7070的同源性（的同源性（424424氨基酸残基中氨基酸残基中390390个相同）个相同）KIRKIR（K K内向调节子）：内向调节子）：K K流向通道，有流向通道，有6 6类类83;.SURKir胰岛胰岛-细胞细胞SUR1Kir6.2心肌细胞心肌细胞SUR2AKir6.2骨骼肌细胞骨骼肌细胞SUR2AKir6.2平滑肌细胞（血管）平滑肌细胞（血管）SUR2BKir6.1平滑肌细胞（非血管）平滑肌细胞（非血管）SUR2BKir6.2神经元神经元SUR2BKir6.2神经胶质细胞神经胶质细胞SUR1Kir6.184;.冠状动脉的长时间堵塞造成心肌较大冠

18、状动脉的长时间堵塞造成心肌较大面积的梗塞灶面积的梗塞灶反复短暂的血管堵塞使得心肌在随后的长时间反复短暂的血管堵塞使得心肌在随后的长时间堵塞中形成较小的梗塞灶堵塞中形成较小的梗塞灶 85;.IP机制心肌机制心肌KATP 通道的作用通道的作用?正常心肌细胞正常心肌细胞K+ 关闭关闭 缺血心肌细胞缺血心肌细胞K+ATP 水平下降水平下降 心肌缺血心肌缺血保护性的超极化作用保护性的超极化作用86;.IP是一种内源性保护机制，使心脏免于致死性缺血是一种内源性保护机制，使心脏免于致死性缺血轻度缺血时，心脏轻度缺血时，心脏KATP通道自动开放，出现通道自动开放，出现IP抑制抑制KATP开放的药物对缺血的心肌

19、可能有害开放的药物对缺血的心肌可能有害糖尿病心肌常处于缺血状态糖尿病心肌常处于缺血状态87;.存在部位存在部位KATP通道的基础通道的基础状态状态刺激条件刺激条件作用作用胰岛细胞胰岛细胞开放开放血糖增加时关闭血糖增加时关闭胰岛素分泌胰岛素分泌心肌细胞心肌细胞关闭关闭缺血缺氧时开放缺血缺氧时开放减少心肌耗能减少心肌耗能缺血预适应缺血预适应潜在心律失常潜在心律失常血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞关闭关闭缺血缺氧时开放缺血缺氧时开放血管扩张血管扩张KATP通道的生理功能通道的生理功能88;.糖尿病心肌常处于缺血状态，糖尿病心肌常处于缺血状态，KATP通道处于开放状态保护作通道处于开放状态保护作用用一些磺

20、脲类降糖药不为心脏或胰腺一些磺脲类降糖药不为心脏或胰腺KATP通道选择，在刺激胰腺通道选择，在刺激胰腺INS释放的同时影响心脏的释放的同时影响心脏的IP89;.适应症适应症: : 2 2型糖尿病经饮食和运动未能控制型糖尿病经饮食和运动未能控制 对胰岛素不敏感或抗药性对胰岛素不敏感或抗药性不适用不适用: : 1 1型糖尿病型糖尿病、2 2型糖尿病有急性并发症型糖尿病有急性并发症、 大手术大手术、肝肾功能不良肝肾功能不良 90;. 使用方法使用方法: : 小剂量开始小剂量开始 餐前服用餐前服用 同一类型不要合用同一类型不要合用 副作用副作用: : 低血糖低血糖 消化道症状消化道症状 白细胞减少、再

21、障白细胞减少、再障91;.机理机理: : 作用于胰岛作用于胰岛B B细胞膜上的细胞膜上的K KATPATP 模拟生理性胰岛素分泌模拟生理性胰岛素分泌 主要用于控制餐后高血糖主要用于控制餐后高血糖种类种类: : 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈92;.机机 理理: : 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖异生和糖原分解抑制糖异生和糖原分解 降低肝糖生成降低肝糖生成 不增加血胰岛素水平不增加血胰岛素水平 单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖93;.胰 岛 素 分 泌 减 少减减 少少 肝肝 糖糖 输输 出出肝 脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺

22、American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 199494;.适应症适应症: : 肥胖肥胖2 2型病人的首选型病人的首选 1 1型血糖波动大型血糖波动大副作用副作用: : 胃肠道反应胃肠道反应 过敏过敏 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒95;.双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - -

23、96;.机理机理: : 增强靶组织对胰岛素的敏感性增强靶组织对胰岛素的敏感性适应症适应症: : 2 2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗者型糖尿病，尤其胰岛素抵抗者97;.噻唑烷二酮噻唑烷二酮 胰岛素敏感组织胰岛素敏感组织(肝脏、脂肪、肌肉肝脏、脂肪、肌肉)过氧化物酶体增殖活化受体过氧化物酶体增殖活化受体 (PPARr)多种蛋白质合成多种蛋白质合成GLUT4表达表达葡萄糖利用葡萄糖利用降低胰岛素抵抗降低胰岛素抵抗98;.l有活动性肝脏疾患的临床表现或血清转氨酶高于正常上限有活动性肝脏疾患的临床表现或血清转氨酶高于正常上限2.52.5倍者禁用倍者禁用 l服用前检测肝功。最初一年每服用前检测肝功。最初一年每

24、2 2个月检测一次肝功，以后定期检查个月检测一次肝功，以后定期检查99;.水钠潴留的作用引起浮肿水钠潴留的作用引起浮肿已有或存在潜在心功能不全已有或存在潜在心功能不全 的患者慎用的患者慎用100;.随着糖尿病病程的进展随着糖尿病病程的进展多数多数DM患者最终都将通过患者最终都将通过 的治疗来达到良好的血糖控制的治疗来达到良好的血糖控制101;.1920192019301930194019401950195019601960197019701980198019901990200020001923 1923 动物胰岛素动物胰岛素1973 1973 单组分胰岛素单组分胰岛素1987 1987 人胰岛

25、素人胰岛素1996 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1946 NPH 1946 NPH 胰岛素胰岛素1953 1953 长效胰岛素长效胰岛素102;.胰岛素的种类和作用时间胰岛素的种类和作用时间-类别类别 制剂制剂 皮下注射作用时间皮下注射作用时间 - 开始开始 高峰高峰 持续持续-速效速效 Lys(B28)Pro(B29) 0 0.51h 4h短效短效 RI 0.5h 2h 6-8h中效中效 低精蛋白胰岛素低精蛋白胰岛素 1.5-2h 8-10h 24h长效长效 精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素PZI 2-3h 无高峰无高峰 28-36h-103;.胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间

26、峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）（门冬胰岛素）10-15min1-2h4-6h速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5h中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素（长效胰岛素（PZI）2-3h8-10h长达长达24h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）（甘精胰岛素）2-3h无峰无峰长达长达30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI30R，H70/30）0.5h2-12h14-20h预混胰岛素（预混胰岛

27、素（HI50R） 0.5h2-3h10-24h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素（预混门冬胰岛素30R）10-20min1-4h14-24h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素（预混赖脯胰岛素25R）15min1.5-3h16-24h104;. 5151个氨基酸个氨基酸 A A链链2121个个 B B链链3030个个 6 6个胰素分子个胰素分子2 2个个ZnZn组成的组成的6 6聚体可能为聚体可能为其在其在B B细胞中储存形式细胞中储存形式105;.106;.氨基酸序列与人胰岛素不同速效胰岛素类似物 皮下注射后吸收加快，15分钟起效，30-60分钟达峰，持续2-5个小

28、时长效胰岛素类似物 提供的基础胰岛素水平较稳定，血糖控制较好，低血糖发生减少107;.108;. 1 1型糖尿病型糖尿病 酮症酸中毒酮症酸中毒、高血糖高渗状态、高血糖高渗状态 严重的糖尿病急性或慢性合并症严重的糖尿病急性或慢性合并症 手术手术、妊娠妊娠、分娩、分娩 2 2型糖尿病型糖尿病B B细胞功能明显减退细胞功能明显减退 某些特殊类型糖尿病某些特殊类型糖尿病 109;. 低血糖低血糖 体重增加体重增加 高胰岛素血症高胰岛素血症 水钠潴留水钠潴留 皮肤过敏、胰岛素抗性皮肤过敏、胰岛素抗性110;. 夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足 黎明现象黎明现象 SomogyiSomogyi现象现象1

29、11;.5.6 5.6 胰升糖素样多肽胰升糖素样多肽1类似物和类似物和DPP4抑制物抑制物 肠道分泌的激素，可调节胰岛素对摄食的反应进食后由小肠内分泌细胞分泌帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的餐后胰岛素反应 肠促胰岛素产生的促进胰岛素分泌的效应约占 餐后胰岛素分泌总量的60左右Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-497; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. GLP-1的作用及其机制的作用及其机制113;.GLP-1在人体中的效用在人体中的效用: 肠促胰岛素调节血糖的

30、作用机制肠促胰岛素调节血糖的作用机制促进饱胀感促进饱胀感降低食欲降低食欲 细胞细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌分泌肝脏肝脏: 胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降减少肝糖输出减少肝糖输出细胞细胞:抑制餐后胰高糖素分抑制餐后胰高糖素分泌泌胃胃: 帮助调节胃排空帮助调节胃排空Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, e

31、t al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.提高细胞反应减轻细胞工作量进食促进GLP-1分泌GLP-1降低高血糖的多重作用降低高血糖的多重作用uGLP-1有多重作用可以降低高血糖，包括：l以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌l以葡萄糖依赖的方式抑制胰高糖素分泌l延缓胃排空l改善细胞功能l增加 细胞的量、功能，促进胰岛再生（动物研究）另外，用GLP-1后还可以减少进食量，降低体重Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940

32、. 指南推荐，不同作用机制的降糖药物联合指南推荐，不同作用机制的降糖药物联合 良良 好好 一般一般 不良不良 空腹血糖空腹血糖 4.46.1 7.8 (mmol/L) 餐后餐后2h血糖血糖 10.0 (mmol/L) HbA1c(%) 8.0 糖尿病控制目标糖尿病控制目标: 包括血糖、血压、血脂、体重等包括血糖、血压、血脂、体重等117;. 饮食饮食 失败失败 加用磺脲类或格列耐类加用磺脲类或格列耐类, , 双胍类或双胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 运动运动 失败失败体重控制体重控制 联合磺脲类和双胍类和联合磺脲类和双胍类和/ /或或 类类-糖苷酶抑制剂和或加用糖苷酶抑制剂和或加用TZDTZ

33、D 失败失败 加用胰岛素或改为胰岛素治疗加用胰岛素或改为胰岛素治疗118;. 饮食饮食 失败失败 加用双胍类加用双胍类,TZD,TZD或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 运动运动 失败失败体重控制体重控制 上述两种药物之间的联合或上述一种上述两种药物之间的联合或上述一种 药物加磺脲类或格列耐类药物加磺脲类或格列耐类 失败失败 加用胰岛素或改为胰岛素治疗加用胰岛素或改为胰岛素治疗119;.120;.饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+ +二甲双胍二甲双胍饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+ +任何一种或两种任何一种或两种口服药口服药增加其他类口服药增加其他类口服药3 3个月血糖个月血糖未

34、达标未达标加用胰岛素加用胰岛素3 3个月血糖个月血糖未达标未达标3 3个月血糖个月血糖未达标未达标 中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（2007年）年）121;.早：才能保护早：才能保护细胞细胞巧：适应患者的生理情况，对病情做全面的评估巧：适应患者的生理情况，对病情做全面的评估活：灵活地选用不同药物，单或联用，活：灵活地选用不同药物，单或联用， 合理的剂量，及时增减，实现达标合理的剂量，及时增减，实现达标避害：尽量避免药物副作用避害：尽量避免药物副作用122;.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒重点重点123;. 胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高 引起

35、糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱 水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 以高血糖、高血酮为主要临床表现以高血糖、高血酮为主要临床表现124;.诱因诱因 感染感染 胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当饮食不当 手术、创伤手术、创伤 妊娠和分娩妊娠和分娩 精神刺激精神刺激125;.1. 1. 酸中毒酸中毒 乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮羟丁酸、丙酮 pH7.2 Kussmaul pH7.2 Kussmaul 呼吸呼吸 pH7.0 pH7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力呼吸中枢麻痹或严重肌无力126;. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内

36、脱血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱 水，渗透性利尿水，渗透性利尿 大量酸性代谢物的排除大量酸性代谢物的排除 酮体从肺排除酮体从肺排除 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢 失过多失过多127;. 渗透性利尿、呕吐、摄入减少、细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩渗透性利尿、呕吐、摄入减少、细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩 血钠一般正常血钠一般正常 低血钾低血钾 低血磷低血磷3. 3. 电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱128;. 糖化血红蛋白含量增加糖化血红蛋白含量增加 2 2，3-3-二磷酸甘油酸减少二磷酸甘油酸减少 血红蛋白与氧的亲和力增加血红蛋白与氧

37、的亲和力增加 酸中毒时酸中毒时pHpH下降下降 血红蛋白与氧的亲和力下降血红蛋白与氧的亲和力下降4. 4. 携氧系统失常携氧系统失常129;. 血容量减少血容量减少 酸中毒致微循环障碍酸中毒致微循环障碍 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭5. 5. 周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍130;. 血渗透压升高、粘滞度增加血渗透压升高、粘滞度增加 循环衰竭、脑细胞缺氧循环衰竭、脑细胞缺氧 嗜睡、反应迟钝、昏迷嗜睡、反应迟钝、昏迷6. 6. 中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍131;. 烦渴、多饮、多尿、乏力烦渴、多饮、多尿、乏力 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛食欲减退、恶心、呕吐、腹痛 呼吸深快

38、、烂苹果味呼吸深快、烂苹果味 头痛、嗜睡、烦躁、昏迷头痛、嗜睡、烦躁、昏迷 严重失水严重失水132;.1. 1. 尿尿 尿糖、尿酮强阳性尿糖、尿酮强阳性 可有蛋白尿可有蛋白尿133;. 血糖血糖 血酮体血酮体 HCOHCO3 3- - 血气分析血气分析 血钾血钾 BUNBUN、CrCr WBC WBC2. 2. 血血134;. 昏迷、酸中毒、失水、休克的病人昏迷、酸中毒、失水、休克的病人 应考虑应考虑DKADKA DKADKA昏迷者昏迷者 与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病 昏迷等鉴别昏迷等鉴别135;.1. 1. 补液补液 失水达体重失水达体重10%10%以上以上 最初最初2h 10002h 10002000ml2000ml 最初最初24h 400024h 40006000ml6000ml 如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶 体溶液并抗休克体