结直肠疾病（106页）

1、2021/4/262 结直肠癌是我国的常见恶性肿瘤 上海大肠癌发病率居肿瘤第3位 全美第2大发病率、第2大死因 结肠癌发病上升快于直肠癌 手术是最主要的治疗方法，但仅有50%达到根治流行病学流行病学2021/4/263中国直肠癌中国直肠癌个个特点特点年轻化年轻化3030岁以下占岁以下占1111 13%13%低位化低位化腹膜返折以下占腹膜返折以下占6060溃疡化溃疡化溃疡病变为最多见溃疡病变为最多见2021/4/264病因病因 饮食习惯 癌前病变 环境因素 遗传因素 其他因素2021/4/265酗酒酗酒低纤维素低纤维素高热卡高热卡高蛋白高蛋白高动物脂肪高动物脂肪饮食习惯饮食习惯2021/4/26

2、6遗传因素遗传因素 一级亲属有结直肠癌 家属遗传性腺瘤病（FAP） Cardner 综合征 Peutz-Jegher 综合征 青少年多发性腺瘤病2021/4/267肥胖肥胖年龄年龄50Y缺乏运动缺乏运动吸烟吸烟其他因素其他因素2021/4/268结直肠癌的高危因素结直肠癌的高危因素 50岁 高脂,高蛋白,高热量,少纤维素饮食 肥胖 结肠溃疡病, Crohn 病, 息肉 家族结直肠癌病史 家族性 腺瘤病(FAP)2021/4/269溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎结直肠腺瘤结直肠腺瘤血吸虫结肠炎血吸虫结肠炎Crohn Crohn 病病癌前病变癌前病变2021/4/2610解解 剖剖9、 人的价值，在招收

3、诱惑的一瞬间被决定。2022-2-52022-2-5Saturday, February 05, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-2-52022-2-52022-2-52/5/2022 2:29:43 AM11、人总是珍惜为得到。2022-2-52022-2-52022-2-5Feb-225-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。2022-2-52022-2-52022-2-5Saturday, February 05, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-52/5/202214、抱最大的希望，作最大的

4、努力。2022年2月5日星期六2022-2-52022-2-52022-2-515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月2022-2-52022-2-52022-2-52/5/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-2-52022-2-5February 5, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-52021/4/2612解解 剖剖 粘膜 粘膜下层 肌层 浆膜2021/4/2613解剖解剖结肠动脉血供结肠动脉血供 回结肠动脉 右结肠动脉 结肠中动脉 左结肠动脉 乙结肠动脉2021/4/2614

5、解剖结肠静脉回流解剖结肠静脉回流 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 脾静脉 门静脉2021/4/2615解剖结肠淋巴引流解剖结肠淋巴引流 结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结2021/4/2616解剖结肠神经支配解剖结肠神经支配 右半结肠 迷走神经（副交感） 肠系膜上神经丛（交感） 左半结肠 盆腔神经（副交感） 肠系膜下神经丛（交感）2021/4/2617解剖解剖回盲部回盲部2021/4/2618解剖直肠动脉供应解剖直肠动脉供应 直肠上动脉 直肠中动脉 直肠下动脉2021/4/2619解剖直肠静脉回流解剖直肠静脉回流 直肠上静脉丛 （痔内静脉丛） 直肠下静脉丛 （痔外静脉丛）2021/

6、4/2620解剖直肠和肛管解剖直肠和肛管2021/4/2621大肠癌变过程（90%） 正常上皮 增生上皮 腺瘤 癌肿 病理生理病理生理病理病理2021/4/2622直肠癌腹膜返折以下占直肠癌腹膜返折以下占2/33/4结肠癌乙结肠为结肠癌乙结肠为主主病理病理-好发部位好发部位2021/4/2623形态学分类形态学分类隆起型 右半结肠多见 腔内生长 瘤体大易出血坏死。 肿瘤生长慢、浸润性小、预后较好2021/4/2624形态学分类形态学分类浸润型 左半结肠多见 沿肠壁浸润生长导致肠腔环行狭窄。 肿瘤发展快、易致肠梗阻、 恶性度高、预后差2021/4/2625形态学分类形态学分类溃疡型 直肠多见 肠

7、壁深层侵润性生长 恶性度较高2021/4/2626病理病理-细胞学细胞学 腺癌 最常见 粘液癌恶性程度较高 类癌低度恶性 未分化癌恶性程度最高 鳞癌罕见2021/4/2627转移途径转移途径 直接侵润（最基本途径，三个方向） 沿肠壁上下纵形扩散 一般限在58cm 沿肠壁周经水平方向环行侵润 一般直肠1/4周需6个月 侵润一圈历时2年 沿肠壁深层侵润 从粘膜粘膜下肌层浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官。2021/4/2628转移途径转移途径 结肠淋巴转移 结肠上 结肠旁 中间组 中央组依次转移，少数呈跳跃式 2021/4/2629转移途径转移途径 直肠癌淋巴转移直肠癌淋巴转移2021/4/2630转

8、移途径转移途径 2021/4/2631转移途径转移途径 血行播散 结直肠静脉回流至门静脉 肝为常见远处转移途径 门静脉系进入体循环 可转移至肺、骨、脑2021/4/2632血行播散 转移途径转移途径2021/4/2633肝脏转移灶肝脏转移灶2021/4/2634转移途径转移途径 种植转移 从肠壁浆膜面脱落，种植脏层或壁层腹膜，大部分集中盆腔底 腹壁切口种植，往往是腹膜种植的一小部分 吻合口种植 2021/4/2635转移途径转移途径种植转移 肠壁浆膜面 吻合口种植 腹壁切口种植2021/4/2636病理分期病理分期 Dukes分期 Dukes A、B、C、D TNM分期 、2021/4/263

9、7Dukes分期分期 A期-病变局限在肠壁 A0病变局限在粘膜层 A1病变侵及粘膜下层 A2病变侵及肠壁肌层 B期-肿瘤穿透肠壁全层及肠壁外纤维脂肪组 织或邻近器官但尚能整块切除者 C期-引流淋巴受累，不论肠壁深度 C1肿瘤附近淋巴结受累 C2肠系膜血管根部淋巴结受累 D期-器官远处转移2021/4/2638Dukes分期分期-5年生存率年生存率2021/4/2639TNM 分期分期 （T） T0肉眼不能发现的肿瘤 Tis原位癌 T1肿瘤侵润粘膜下层 T2肿瘤侵润肌层 T3肿瘤穿透浆膜 T4肿瘤侵润邻近脏器或腹腔已穿孔 TX原发不能明确2021/4/2640TNM 分期分期 （N） N0无区域

10、淋巴结转移 N1 13枚区域淋巴结转移 N2 4枚区域淋巴结转移 NX区域淋巴结转移不能明确2021/4/2641TNM 分期分期 （M） M0无远处转移 M1有远处转移 MX不能明确有无远处转移2021/4/2642Staging systems Stage 0 Tis, N0, M0 Stage I T1, N0, M0 T2, N0, M0 Stage II T3, N0, M0 T4, N0, M0 Stage IIIAny T, N1, M0 Any T, N2, M0 Stage IV Any T, Any N, M1 2021/4/26432021/4/2644Broders 分

11、级分级 级低度恶性 级中度恶性 级高度恶性 级未分化癌2021/4/2645临床表现临床表现绝大多数的结直肠癌是无症状的！ 右半结肠癌（肿块型） 中毒症状为主 左半结肠癌（浸润型） 梗阻症状为主 直肠癌 （溃疡型） 便血症状为主2021/4/2646临床表现临床表现右半结肠CA 常为原因不明的严重贫血 乏力、发热、消化不良 持续性腹部不适 体检60%70%右侧腹部包块 大便隐血阳性 2021/4/2647AnemiaWeight lossAbdominal painFOBTMassFeverAnorexia右半结肠癌右半结肠癌2021/4/2648临床表现临床表现左半结肠CA 排便习惯改变 间

12、隙性便秘和便频 粘液血便 腹痛 2021/4/2649ObstructionDiarrhea左半结肠癌左半结肠癌Blood in fecesConstipation 2021/4/2650左、右半结肠癌的比较左、右半结肠癌的比较血液供应血液供应肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉肠道内容物肠道内容物液体，细菌少液体，细菌少固体，细菌多固体，细菌多病理类型病理类型肿块型肿块型浸润型浸润型生长速度生长速度慢慢快快好发部位好发部位盲肠盲肠乙结肠乙结肠临床表现临床表现中毒症状中毒症状梗阻症状梗阻症状急诊手术方式急诊手术方式一期手术一期手术可能二期手术可能二期手术2021/4/2651临床表

13、现临床表现直肠癌 早期无症状 鲜血便、粘液血便、与大便不混 排便不尽感、排便习惯改变2021/4/2652Blood in stoolChange in normal bowel habitsRectal examination直肠癌直肠癌2021/4/2653早期诊断早期诊断 早期诊断提高疗效关键 识别并警觉早期可疑症状 便血或粘液血便 排便习惯改变 排便不尽感或排便频繁 沿结肠部位的不适 沿结肠部位的肿块 原因不明的出血、消瘦或发热2021/4/2654诊断方法诊断方法 直肠指检直肠指检 可发现可发现3/43/4直肠癌，应为常规检查直肠癌，应为常规检查 粪便隐血粪便隐血 内镜内镜 肛门镜肛

14、门镜 结肠镜检查结肠镜检查 电子（纤维）全结肠镜电子（纤维）全结肠镜 气钡双重对比造影气钡双重对比造影 大便隐血试验大便隐血试验 CEA CEA 其他其他CTCT、MRIMRI、腔内超声、腔内超声、PETPET2021/4/2655 最简单、最直接、最廉价 75结直肠肿瘤可触及病灶 明确肿瘤与肛直肠环关系2021/4/2656Single contrastDouble contrast气钡结肠造影气钡结肠造影2021/4/2657内镜检查内镜检查2021/4/2658内镜检查内镜检查2021/4/2659全结肠镜全结肠镜2021/4/2660全结肠镜全结肠镜2021/4/2661全结肠镜全结肠

15、镜-直肠肿块直肠肿块2021/4/2662全结肠镜全结肠镜-结肠肿瘤结肠肿瘤2021/4/2663Rectal polypRectal CACT 检查检查 直肠肿瘤2021/4/2664治疗治疗外科手术仍是最主要的治疗手段外科手术仍是最主要的治疗手段2021/4/2665术前全身评估术前全身评估 心、肺、肾、肝功能、凝血机制？ 血糖？ 血色素 ？（HB10g/dl） 血浆蛋白？（A3g/dl） 电解质、酸碱平衡？2021/4/2666术前肿瘤评估术前肿瘤评估 远处转移灶？ 腹部肿块固定？ 腹水？ 结肠梗阻？ 盆腔 转移？2021/4/2667术前准备术前准备 饮食准备 放置胃管 清洁肠道 肠道

16、抗菌素 放置导尿管 阴道冲洗2021/4/2668术前准备（术前准备（1）饮食准备）饮食准备 入院后无渣普食 术前3d无渣半流汁 术前2d流质 术前12h禁食 术前6h禁水2021/4/2669术前准备（术前准备（2）放置胃管）放置胃管 防治术后胃扩张 有利手术野的暴露 减轻吻合口压力2021/4/2670术前准备（术前准备（3）清洁肠道）清洁肠道 口服泻药 蕃泻叶蕃泻叶2d2d MgSO4 MgSO4 1d1d 石蜡油石蜡油1w1w 蓖麻油蓖麻油2d2d 甘露醇甘露醇1d1d 清洁灌肠 温生理盐水温生理盐水 肿瘤细胞易逆行扩散肿瘤细胞易逆行扩散2021/4/2671术前准备（术前准备（4）肠

17、道抗生素）肠道抗生素 灭滴灵 0.4g-厌氧菌 庆大0.5g-大肠杆菌2021/4/2672术前准备（术前准备（5）留置导尿）留置导尿 防治术后尿储溜 便于手术野暴露 避免手术损伤膀胱2021/4/2673结肠癌手术方式结肠癌手术方式 右半结肠切除 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙结肠切除术 右半结肠癌并梗阻 急诊右半结肠切除，一期吻合 左半结肠癌并梗阻 急诊左半结肠切除，一期吻合近端造口 或造口+二期切除2021/4/2674右半结肠癌右半结肠癌右半结肠切除术 （回肠横结肠吻合） 盲肠 升结肠 结肠肝曲 末端回肠15cm 大网膜 横结肠 胃网膜右动脉组LN2021/4/2675横结肠癌横结肠

18、癌横结肠切除术（升结肠降结肠吻合） 结肠肝曲 结肠脾曲 横结肠 大网膜 结肠系膜 胃结肠韧带组LN2021/4/2676降结肠癌降结肠癌降结肠癌根治术（横结肠直肠吻合） 结肠脾曲 降结肠 乙结肠 部分大网膜 结肠系膜2021/4/2677左半结肠切除术左半结肠切除术 脾曲分离2021/4/2678乙结肠癌乙结肠癌乙结肠癌根治术（降结肠直肠吻合） 部分降结肠 乙结肠 直肠上端 乙结肠系膜2021/4/2679直肠癌手术方式直肠癌手术方式 经肛门局部切除术经肛门局部切除术 经骶后径路局部切除术经骶后径路局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术腹会阴联合直肠癌根治术 (APR)-Miles 直肠前切除术直

19、肠前切除术 (LAR)-Dixon 直肠拉出切除直肠拉出切除+结肠肛管吻合结肠肛管吻合-Parks 直肠经腹、肛管拉出切除直肠经腹、肛管拉出切除-改良改良Bacon 经腹直肠切除近端造口、远端经腹直肠切除近端造口、远端 封闭封闭-Hartmann 后盆腔清扫术后盆腔清扫术 全盆腔清扫全盆腔清扫2021/4/2680直肠癌根治术直肠癌根治术 直肠前切除（Dixon） 主要运用于齿状线5cm以上者，远切断至少距肿瘤缘 3cm2021/4/2681直肠系膜全切除术直肠系膜全切除术(TME) 直肠后方锐性分离，间隙在骶前筋膜与直肠固有筋膜间，保护盆神经丛 低位肿瘤切除远端完整系膜，高位者下切缘需5cm

20、系膜 切除范围切除低位直肠系膜的舌叶，而非在同一平面 侧方韧带根部切断2021/4/2682腹会阴联合直肠癌根治腹会阴联合直肠癌根治(Miles) 指征 肿瘤距肛缘5cm 肿瘤距肛直肠环2cm 范围 乙结肠远端、直肠全部 肠系膜下动脉及LN 全直肠系膜 肛管及周围5cm组织 全部肛门括约肌 坐骨直肠窝内脂肪 肛提肌2021/4/2683后盆腔清扫后盆腔清扫 女性 前壁癌肿侵润子宫 直肠癌根治术+子宫、双侧附件切除2021/4/2684全盆腔清扫全盆腔清扫 男性 前壁癌肿侵润膀胱 直肠癌根治术+膀胱、前列腺切除2021/4/2685直肠癌根治术直肠癌根治术 Parks术： 直肠拉出切除，结肠肛管

21、吻合术 适于提肛肌上方残留太短，无法 进行吻合者 改良Bacon：直肠经腹，肛管拉出切除 Hartmann术： 根治性可疑，肿瘤切除后提肛肌尚完整两年后无复发者可恢复肠道连续性2021/4/2686直肠癌根治术直肠癌根治术 局部切除指征 腹膜返折下（3cm不适合STAGE 1 足够切缘的手术切除肠道吻合2021/4/2696治疗指针治疗指针STAGE 22021/4/2697治疗指针治疗指针STAGE 3 联合、独立应用联合、独立应用2021/4/2698治疗指针治疗指针STAGE 4 手术切除肿瘤或转流短路手术手术切除肿瘤或转流短路手术 手术切除孤立性转移灶手术切除孤立性转移灶 化疗化疗 生

22、物治疗生物治疗 放射治疗放射治疗2021/4/2699术后随访术后随访手段 癌胚抗原（CEA） 结肠镜 腹部超声 计算机断层扫描 经直肠超声2021/4/26100结直肠息肉与息肉病结直肠息肉与息肉病 区别:腺瘤的数目 息肉100枚2021/4/26101结直肠息肉结直肠息肉腺瘤性息肉分类: 管状腺瘤 绒毛状腺瘤 管状绒毛状腺瘤.管状腺瘤多见,绒毛状腺瘤恶变可能大2021/4/26102结直肠息肉结直肠息肉内镜治疗指征 各种大小有蒂息肉,腺瘤 直径2cm无蒂息肉,腺瘤 多发性腺瘤,息肉,密集分布,数量较多 家族性腺瘤病 可疑恶变者2021/4/26104家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病(FAP) 常染