脑卒中(脑血管疾病)

1、脑血管疾病脑血管疾病Cerebrovascular Disease (CVD)脑卒中Stroke-由于急性脑循环障碍acute disturbance of the cerebral circulation所致的局限或全面性脑功能缺损综合征。也称急性脑血管病事件cerebral vascular accident,CVA。概念 Definition 脑血管疾病Cerebrovascular Disease -指由于脑血管病变引起的脑功能障碍。vCVD是神经系统常见病&多发病v死亡率约占所有疾病的10%v是目前人类疾病三大死亡原因之一v50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾v给社会&

2、amp;家庭带来沉重负担概念X 脑卒中年发病率109.7217/10万X 患病率719745.6/10万X 死亡率116141.8/10万X 男:女=1.31.7:1X 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍流行病学n 我国19861990年大规模人群调查资料流行病学 发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征纬度每增高5脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液供应(1) 颈内动脉系统(前循环)n 供应大脑半球前3/5v

3、 眼动脉(眼部)v 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等)v 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)v 大脑前动脉v 大脑中动脉n 主要分支脑血液供应1. 脑动脉系统v 眼动脉v 脉络膜前动脉 v 后交通动脉 v 大脑前动脉 (ACA)v 大脑中动脉 (MCA)(1) 颈内动脉系统(前循环)n 主要分支大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸 眶前动脉 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉主要分支(1) 颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1. 脑动脉系统n 左&右大脑前动脉-前交通动脉相连n 大脑前动脉皮质支供

4、应X 大脑半球内侧面前3/4X 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质n 深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部(1) 颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1. 脑动脉系统n 大脑中动脉主要分支u 大脑半球背外侧2/3u 额叶顶叶颞叶岛叶u 内囊膝部&后肢前2/3u 壳核苍白球尾状核 眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉供应(1) 颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1. 脑动脉系统 供应大脑半球后2/5(枕叶 &颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑n 椎动脉 (锁骨下动脉根部发出) C6C1横突孔入颅, 脑桥下缘合成n

5、基底动脉图8-4 脑基底部动脉脑血液供应1. 脑动脉系统(2) 椎-基底动脉系统(后循环) 脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉X 椎动脉分支X 基底动脉分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉(2) 椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1. 脑动脉系统n 大脑后动脉分支n 深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支n 后脉络膜动脉n 大脑后动脉是基底动脉终支n 皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉(2) 椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1. 脑动脉系统脑血液供应2. 丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应v 颈内动脉-椎-基底动脉: 脑底动脉环(Wil

6、lis环)v 颈内-颈外动脉分支间: (颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合v 深穿支吻合较少, 代偿作用较差n 脑血液供应的特点1. 中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄v 成人脑重约1500g, 占体重的2%3%v 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20%v 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30%v 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理 脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害 1:短暂

7、性脑缺血发作 2:脑卒中：出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)和缺血(血栓形成,脑栓塞,腔梗,出血性梗死等) 3:椎基底动脉供学血不全 4:脑血管性痴呆 5:高血压脑病 6:颅内动脉瘤 7:脑血管畸形 8:脑动脉炎 9:其他动脉疾病 10:颅内静脉病 11:颅外段动静脉疾病脑血管疾病分类依据神经功能缺失持续时间 短暂性脑缺血发作(TIA)脑卒中脑血管疾病分类n 脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍n 1.短暂性脑缺血发作(TIA)v 发作持续数min, 通常30min-1h恢复v 缓解后不遗留神经功能缺损症状v 影像学无责任病灶2.脑卒中（中风）分类依据病理性质n 缺血性卒中(i

8、schemic stroke)-脑梗死X 脑血栓形成X 脑栓塞X 腔隙性梗死n 出血性卒中(hemorrhagic stroke)X 脑出血X 蛛网膜下腔出血又称缺血性脑卒中各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织 缺血ischemia、缺氧hypoxia性坏死，出现相应神经功能缺损。是CVD的最常见类型，约占全部CVD的70。一、脑梗死(Cerebral infarct, CI)分类脑血栓形成(cerebral thrombosis)脑栓塞(cerebral embolism)腔隙性脑梗死(1acuna infarct)脑梗死(CI)一、脑血栓形成(cerebral thrombosis,

9、CT)脑梗死最常见的类型，约占60。局灶性神经系统症状体征 血管壁病变脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成脑局部血流减少或供血中断脑组织缺血缺氧、软化坏死概念 Definition 病因&发病机制 基本病因，特别是动脉粥样硬化高血压病hypertensive disease糖尿病diabetes&高脂血症hyperlipemia可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉large artery (管径500m以上)见于动脉任何部位以分叉处多见1. 动脉硬化 arteriosclerosis 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段

10、 基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制常见部位1. 动脉粥样硬化 动脉炎(结缔组织病connective tissue disease&细菌bacterium病毒virus螺旋体感染Spirochetal infection等)使管腔狭窄或闭塞病因&发病机制2.动脉炎 arteritis病因&发病机制p药源性medicinal herbs resource (可卡因安非他明)p血液系统疾病hematological system disease:蛋白C和蛋白S异常,高纤维蛋白原血症p脑淀粉样血管病p烟雾病Moyamoya disease,肌纤维发育不良f

11、ibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissecting aneurysm等此外，尚有极少数不明原因者。3其他少见原因1. 病理 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占80 椎-基底动脉系统约20病理&病理生理局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死大面积脑梗死常可继发红色梗死(即出血性梗死) 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A病变血管依次为 脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死病理&病理生理2. 病理生理 v 神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血仅某些神经元丧失v 完全缺血神经元胶质C内皮C均

12、坏死 存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2. 病理生理 X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage)病理&病理生理2. 病理生理 再灌注时间窗(time window)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内病理&病理生理2. 病理生理 再灌注损伤机制 自由基(free radical)“瀑

13、布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓1. 依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡q 基底动脉脑桥支破裂q 出

14、血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现(3) 脑桥出血n 小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好临床表现n 中脑出血n 罕见n 轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征n 重症: 深昏迷四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可 确诊 n 小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4) 小脑出血临床表现(4) 小脑出血 小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&

15、amp;脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别 + 占脑出血的3%5%+ 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5) 原发性脑室出血n 小量脑室出血(多数) 头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好n 大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡 临床表现(5) 原发性脑

16、室出血n CT检查-首选r 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚r 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张r 血肿吸收低密度&囊性变图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1. CT检查 分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象辅助检查2. MRI检查 n 根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间超急性期(02h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别急性期(248h): T1WI等信号, T2WI低信号亚急性期(3d3w): T1T2WI均高信号慢性期(3w):

17、 T1WI低信号, T2WI高信号 辅助检查2. MRI检查 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎辅助检查3. 数字减影脑血管造影(DSA)检出 无CT检查条件 无颅内压增高表现辅助检查4. CSF检查 v 脑压增高v CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 诊断&鉴别诊断1. 诊断 高血压性壳核丘脑脑叶出血须与 脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT)诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT, MRI)

18、r 发生于受冲击颅骨下&对冲位r 诊断线索-外伤史r 额极&颞极常见r CT可显示血肿(2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤)诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 v 全身性中毒(酒精药物CO)v 代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)E 鉴别诊断, 线索-(3) 脑出血(突然发病迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜

19、外 出血流入蛛网膜下腔概念 SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20% 粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病: 占儿童SAH的20%其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中 脑血管炎血液病&凝血障碍疾病 颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等 原因不明占10% 病因&发病机制1. 病因 n 85%90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环n 多为单发, 约20%为多发n 镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)病理&病理生理1. 病理 n 动

20、脉瘤破裂频率 颈内动脉&分叉40% 大脑前动脉&前交通动脉30% 大脑中动脉&分支20% 椎基底动脉&分支10% 基底动脉尖和小脑后下动脉常见 粟粒样动脉瘤破裂多发生于4060岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在1040岁发病, 男女发生率2:1 临床表现n动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重 2. 发病诱因-激动用力排便等. 血压急骤上升. 最初2周脑膜刺激可引起体温升至39. 短暂意识丧失, 伴呕吐畏光项背&下肢疼痛. 严重者突然

21、昏迷并短时间死亡临床表现 后交通动脉瘤-引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤-损伤, , 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤-精神症状 大脑中动脉瘤-偏瘫偏身感觉障碍痫性发作 椎-基底动脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪临床表现n 动静脉畸形病人 癫痫发作 伴轻偏瘫失语&视野缺损等局灶体征 有定位意义 部分病例仅在MRA/DSA检查时发现临床表现 脑膜刺激征(颈强Kernig征Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h 出现(急性ICP&眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状 23w自行消失 临床表现3. 老年SAH患者临床表现不典型

22、, 易漏诊误诊 起病较缓慢 头痛脑膜刺激征不明显 意识障碍脑实质损害症状严重 常以精神症状起病临床表现4. 常见并发症再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作 昏迷甚至去脑强直发作 颈强Kernig征加重 复查CSF鲜红色n 20%动脉瘤患者病后1014d发生再出血n 动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS)+ 严重程度与蛛网膜下腔血量相关+ 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值+ 迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d -死亡&伤残的重要原因+ 确诊用TCD &a

23、mp; DSA临床表现扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语 小脑天幕疝临床表现5%10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症 急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查n 大脑外侧裂池n 前纵裂池 n 鞍上池n 桥小脑角池 n 环池 n 后纵裂池 高密度出血征象 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高可检出90%以上的SAHY CT增强可发现大多数AVM

24、&大动脉瘤Y MRI可检出脑干小AVMY 须注意, SAH急性期MRI检查可能诱发再出血辅助检查 约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血 非动脉瘤性SAH(non aneurysmal SAH, nA-SAH) MRA对直径315mm动脉瘤检出率84%100% 分辨率较差, 不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉 2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高辅助检查+ 病后12h离心CSF上清黄变, 23w黄变消失+ 注意腰穿诱发脑疝的风险 图8-13 AVM的 DSA表现3. DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤,

25、 AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环& 血管痉挛等图8-14 DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查 发现烟雾病等SAH病因 是制定合理外科治疗方案的先决条件 约5%首次DSA检查()患者, 12w后再检查 可发现动脉瘤辅助检查4. TCD监测SAH后脑血管痉挛Y ECG显示T波高尖&明显倒置PR间期 缩短高U波等Y 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂辅助检查n 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1. 诊断 n 临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征

26、象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血表8-5 SAH与脑出血的鉴别要点诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (1). .超早期治疗超早期治疗提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性力争发病后3至6h治疗时间窗内溶栓治疗(2). .个体化治疗个体化治疗根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病采取最适当的治疗(3). .整体化原则整体化原则支持疗法、对症治疗、早期康复治疗、卒中的二级预防治疗：治疗：1.1.脑梗死急性期治疗原则脑梗死急性期治疗原则 2.2.治疗方法治疗方法 ：卒中单元卒中单元(stroke unitSU)由多科医师、护

27、士、治疗师参与，实施治疗、护理、康复一体化 (1). .一般治疗一般治疗 主要为对症治疗：维持生命体征和维持生命体征和处理并发症处理并发症1）血压急性期血压升高通常不需特殊处理血压急性期血压升高通常不需特殊处理， 收缩压收缩压220mmHg220mmHg或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg及平均动脉压及平均动脉压 130mmHg130mmHg，需慎重降压 如果出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，如无效必要时可应用升压药2)2)吸氧和通气支持：吸氧和通气支持：无需常规吸氧病情危重患者或有气道受累者，需要气道 支持和辅助通气 3)3)血糖：血糖： 11.1mmolL时行胰岛

28、素治疗；控制在15； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，妊娠。I不合作。 1) 1) 静脉溶栓疗法静脉溶栓疗法禁忌症：禁忌症：梗死灶继发性出血或身体其他部位出血致命性再灌注损伤和脑水肿溶栓后再闭塞1) 1) 静脉溶栓疗法静脉溶栓疗法并发症：并发症：重组组织型纤溶酶原激活物(阿替普酶阿替普酶，rt-PArt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量=200mmHg或舒张压=110mmHg应采取降压治疗 收缩压在180-200mmHg或舒张压100-110mmHg应密切检测血压 调整血压：调整血压：n

29、 脑出血48h水肿达高峰, 维持3-5d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分) 脱水药-20%-20%甘露醇甘露醇 甘油果糖甘油果糖10%10%血浆白蛋白血浆白蛋白 利尿药利尿剂利尿剂(表8-4) (2) (2) 降低颅内压降低颅内压表8-4 8-4 脑水肿的药物治疗脑水肿的药物治疗如有凝血功能障碍可针对性给予止血药物如有凝血功能障碍可针对性给予止血药物，如：肝素出血-鱼精蛋白，华法林出血VK1(3) (3) 止血治疗止血治疗 日液体输入量=尿量+500ml 高热多汗呕吐腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重

30、脑水肿 调整血糖6-9mol/l(4) (4) 维持营养和水电解质平衡维持营养和水电解质平衡感染：感染：r 老年患者合并意识障碍易并发肺感染肺感染 尿路感尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素r 保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理r 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗(5) (5) 并发症防治并发症防治应激性溃疡应激性溃疡: : 重症或高龄患者可预防应用制酸剂上消化道出血：l洛赛克l去甲肾上腺素4-8mg加冰盐水80-100ml, p.o, 4-6次/dl 云南白药0.5g, p.o, 4次/dl 胃镜直视下止血(5) (5) 并发症防治并发症防治稀释性低钠血症：稀释性低钠血症：+ 10%的

31、脑出血患者发生+ 抗利尿激素分泌减少抗利尿激素分泌减少尿排钠+ 血钠降低加重脑水肿 应限制水摄入量为800-1000ml/d 缓慢纠正低钠缓慢纠正低钠, , 补钠补钠9-12g/d9-12g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症(5) (5) 并发症防治并发症防治脑耗盐综合征：脑耗盐综合征： 心钠素分泌过高低血钠症 输液补钠 (5) (5) 并发症防治并发症防治痫性发作痫性发作 ：一般不需要长期治疗E 常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作 安定10-20mg, i.v缓慢注射 苯妥英钠1520mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例)(5) (5) 并发症防治并发症防治中枢性高热：中枢性高热

32、： 物理降温物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.5-15.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.8-2.0mg/kg, i.m & i.v, q6h-12h ，缓解后100mg, 2次/d(5) (5) 并发症防治并发症防治下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬) 勤翻身被动活动抬高患肢(预防) 肢体静脉超声检查(诊断) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d (5) (5) 并发症防治并发症防治 挽救重症患者生命&促进神经功能恢复 手术宜发病6-24h内进行 预后与术前意识水平有关

33、 昏迷患者通常手术效果不佳 2. 2. 外科治疗外科治疗脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等小脑半球血肿量小脑半球血肿量10ml10ml或直径或直径3cm3cm或蚓部或蚓部6ml6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象壳核出血壳核出血30ml30ml或丘脑出血或丘脑出血15ml15ml重症脑室出血（脑室铸型）导致梗阻性脑积水 脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者 (1) (1) 手术适应证：手术适应证： 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病(2) (2) 手术禁忌证手术禁忌证小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血)(3) (3) 常用手术方法常用手术方法 病情稳定后宜尽早康复治疗病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持 3. 3. 康复治疗：康复治疗