通州区慢性病高危人群发现与干预工作实施方案

1、通卫2012261号关于印发通州区慢性病高危人群发现与干预工作实施方案的通知各医疗卫生单位:现将通州区慢性病高危人群发现与干预工作实施方案印发给你们，请各地结合实际参照执行。 二一二年十二月七日抄送：南通市卫生局、南通市疾控中心。通州区慢性病高危人群发现与干预工作实施方案按照通州区创建慢性病综合防控示范区实施方案和全国慢性病预防控制工作规范（试行）的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，现结合我区实际，特制定本方案。一、工作目标通过健康档案建档、35岁以上人群首诊测血压、健康体检等多种途径，主动发现慢性病高危人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发

2、生，提高全区人群健康水平。二、主动监测途径与实施方法（一）通过社区实施居民规范化建档发现。在组织社区责任医生入户建立居民健康档案时，通过询问、现场进行测量身高、体重、腰围和血压等体格检查以及血糖监测，发现高血压、糖尿病、肥胖等慢性病高危人群，及时进行登记及复查。（二）通过门诊诊疗过程主动发现慢性病高危人群。对35岁以上人群实行首诊测血压制度，对血糖监测结果进行统计分析，发现高危对象及时登记在册。（三）通过责任医生定期下社区发现。各社区服务团队责任医生定期下社区为居民提供健康服务时，通过主动测量血压等项目以及与村居干部、居民座谈中发现慢性病高危人群。（四）通过人群体检发现。每年为65岁以上居民组

3、织免费体检、单位组织健康体检时主动发现高血压、高血糖等慢性病高危人群，特别是那些无症状的高危人群容易在体检中被发现。（五）主动开展血压、血糖监测及筛查发现高危人群。卫生院、社区卫生服务站要定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查，主动发现高危人群。（六）通过设置健康指标自助检测点发现。在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，向居民免费提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。三、高危人群判定标准参照卫生部下发的全国慢性病预防控制工作规范（试行）相关内容，慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（一）血压水平为130-139/85-89mmHg；（二）现在吸烟者；（三）空腹血糖水平为

4、6.1FBG<7.0mmol/L；（四）血清总胆固醇水平为5.2TC<6.2mmol/L；（五）男性腰围90cm，女性腰围85cm。四、高危人群干预与管理（一）收集危险因素信息。各社区卫生服务机构将以上途径发现的高危人群专人负责登记，收集相关信息，及时反馈给相应的社区服务团队纳入随访管理。（二）建立高危因素规范干预制度。危险因素水平，可为生活方式干预和药物预防提供依据。如对于血压正常高值者，每半年测量血压一次；对于超重、肥胖，每季度至少测量体重一次；对于糖调节受损（含空腹血糖受损和糖耐量减低）者，每年测血糖一次；对于血脂异常者，每年测量甘油三酯和总胆固醇一次；对于吸烟者，每半年询问

5、一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强，社区医生需提高由高危转化为慢性病的敏感度。（三）强化生活方式干预。高危个体需采取连续性强化生活方式干预，遵循强度适中、循序渐进、长期坚持、形成习惯，亲友互助、强化习惯、同伴共勉、提高信心和技能的原则。干预的内容主要包括合理膳食、平衡膳食、减少钠盐摄入、适当体力活动、缓解心理压力、避免过量饮酒、劝阻吸烟等，社区医生主要针对个体进行以上内容指导，提出个体化调整方案，帮助个体实现控制目标。（四）控制其他的并存疾病或危险。血压升高、超重肥胖、血糖升高或糖尿病、血脂异常和吸烟均是心血管疾病独立的危险因素，同时又有交互作用。高危

6、个体在监测危险因素、强化生活方式干预（包括控烟）的同时，还需加强对体重、血糖和血脂等指标的监测和控制，对并发症实施治疗措施。（五）药物预防。为防止或延缓高危人群发展为慢性病，高危人群需要定期监测危险因素所处水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防，如血脂高危者。五、工作职责（一）区疾病预防控制中心1、制定高危人群发现指导性方案，开发并推广高危人群发现、健康教育和强化生活方式干预适宜技术。2、组织对社区开展相关技术培训，提高基层监测能力。3、开展过程督导、质量控制，进行考核评价。4、组织广泛开展健康教育与健康促进，提高群体性慢性病高风险人群标准的知晓率和主动监测及预防控制的意识。5、负

7、责汇总、分析监测信息，向卫生行政部门提供决策依据。（二）医疗机构1、为疾控中心制定高危人群发现和管理技术方案提供医疗技术支撑。2、协助开展辖区社区卫生服务机构高危人群发现和医疗技术等的业务培训和指导。3、通过各种途径向就诊者宣传高危状态发现的意义和方法。4、在医院的诊疗服务中，积极发现高危个体并提供健康生活方式指导。（三）卫生所和社区卫生服务站1、在疾控中心的指导下，制订辖区高危人群干预和管理工作计划。2、为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。3、以宣传栏、宣传标语、宣传画、健康教育课堂等形式开展群体水平健康教育，向辖区居民宣传危险因素监测方法、高危与患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险

8、因素水平。4、通过各种途径发现慢性病高危人群，做好建档和随访工作，指导高危个体的生活方式干预。5、对辖区慢性病高危人群的干预和管理工作进行评估。六、保障措施（一）加强组织领导。目前，慢性病已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，而高危人群的主动发现直接关系到慢性病防治的成效。各单位要提高思想认识，加强组织领导，明确职责分工，制定工作方案，狠抓工作落实，确保慢性病高危人群健康管理服务工作取得实效。（二）广泛宣传动员。各单位要广泛开展宣传动员工作，通过各种形式广泛宣传高危状态发现的意义和方法、健康的生活方式等，创造良好的社会氛围，使更多的慢性病患者和居民自愿接受健康服务，主动配合社区卫生服务人员的保

9、健服务工作。（三）落实工作措施。各单位要根据各自工作职责，通过多种途径发现高危人群。并依据高血压患者管理服务规范（2009年版）和2型糖尿病患者管理服务规范（2009年版）等国家慢性病防治技术性文件，制定详细的实施计划及质控措施，严格执行落实。（四）严格督导检查。区卫生局将慢性病患者管理服务纳入年度卫生目标责任制考核内容，委托区疾控中心每季度对慢性病患者健康管理服务项目工作进行督查考核，并定期通报，确保工作顺利开展。附件一：通州区慢性病高危人群发现与干预登记表 附件二: 健康指导内容8附件一通州区慢性病高危人群发现与干预登记表编号姓名性别年龄住址 高危指标是否干预指导意见血压血糖腰围血清 总胆固醇是否吸烟高危指标：1、血压水平为130-139/85-89mmHg；2、空腹血糖水平为6.1FBG<7.0mmol/L；3、血清总胆固醇水平为5.2TC<6.2mmol/L； 4、男性腰围90cm，女性腰围85cm；5、现在吸烟者。附件二 健康指导内容膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是禽畜肉的摄入量要适当，膳食