犬大脑中动脉栓塞时动脉与静脉溶栓治疗的对比研究

1、    犬大脑中动脉栓塞时动脉与静脉溶栓治疗的对比研究        【摘要】目的对比性探讨尿激酶在犬大脑中动脉急性栓塞时动脉与静脉溶栓治疗的疗效。方法建立犬自体血栓大脑中动脉栓塞(MCAO)模型，血管造影证实大脑中动脉（MCA）完全阻塞后3小时，经MCA注射尿激酶或静脉滴注尿激酶，监测各时相点的静脉凝血象变化，治疗后96小时进行病理学评定。结果动脉溶栓组的平均MCA系统残留血栓重量极显著低于对照组和静脉溶栓组，动脉溶栓组的脑梗死容积亦小于其他两组。结论犬急性缺血性脑卒中超早

2、期选择性动脉溶栓治疗疗效可靠。【关键词】脑缺血血栓溶解疗法尿激酶疾病模型，动物 A compared study on efficacy of cerebral arterial and intra venous thrombolysis with urkinase for acute middle cerebral artery occlusion in dogsHE Mingli, WU Wenxiao, ZHOU Peijian.Department of Neurology, Dachuan Prefectural Hospital, Dachuan 635000【Abstract】O

3、bjectiveTo study the efficacy of cerebral arterial thombolysis and intravenous thombolysis with urokinase (UK) for acute cerebral ischemia. MethodsTo set up the model of middle cerebral artery occlusion (MCAO) with self-thombolus of dogs. UK was injected intra-arterially or intravenously when fully

4、MCAO was confirmed by selected artery angiograph with intubating inta-arteria femoralis. To determined the dynamic changes of coagulative apparents at different times. Last, the ischemic cerebral tissues were assessed 96 hours after thombolysis. ResultsThe mean MCA remaining thombolus weight in the

5、intra-arterial thombolysis group was significantly decreased in comparison with the control group (t=19.75, P<0.001) and in the intravenous group (t=16.72, P<0.001), respectively and the cerebral infarction volumes in the intra-arterial thombolysis group were significantly reduced than that of

6、 another two groups. ConclusionsThe cerebral arterial thrombolysis with UK has high efficacy of thombolysis. So it can be considered to be one of the best ways to treat acute ischemic stroke.【Key words】Cerebral ischemiaThrombolytic therapyUrokinaseDisease models, animal 近年来，当急性脑梗死超早期静脉溶栓疗法取得满意疗效1后，人

7、们又将注意力转向超早期选择性动脉溶栓治疗的研究领域。国内已有多位作者对此进行了初步临床观察，认为动脉溶栓疗效显著2，3。然而，这些研究缺乏对比，无实验结果证实。我们独创犬自体血栓大脑中动脉栓塞(middle cerebral artery occlusion, MCAO)模型，对尿激酶经犬大脑中动脉（MCA）灌注与静脉滴注两种方法的影像学、组织学和凝血指标变化进行对比研究，为优选溶栓剂的给药途径提供实验性理论依据。材料与方法1.动物来源与分组: 选择四川健康犬36只，雌雄不限，体重1215 kg，随机分为对照组(A组),动脉溶栓组(B组)和静脉溶栓组(C组)，每组12只。2.MCAO模型的建立

8、: 自体血栓制备: 取实验犬头臂静脉血2 ml，置入平底离心管中加凝血酶50 U，快速混匀后，随即吸入内径为0.8 mm、尖端外径磨至能插入导管口、内腔壁被液体石蜡润滑后的玻璃试管中，自吸入口血液上升3 cm时，蜡封下端口，垂直保持于4。血块完全凝固收缩后，自试管上端加满生理盐水，用盛有生理盐水的注射器将血栓轻轻推出，使管内保留1 cm的血栓，外置部分切去，4保存备用。制造模型的方法: 1戊巴比妥钠(1030 mg/kg体重)静脉麻醉。将犬仰卧固定于X线造影台上，颈部备皮。消毒铺巾后，行右颈总动脉穿刺插管(“小红管”系列, 导管外径1.2 mm,内径0.9 mm, 管长30 cm,内腔容积42

9、 cm3)，在X线屏幕侧斜位监视下，将导管置入MCA水平段4。行MCA造影，以明确血管正常特征。将备好的血栓用生理盐水注入右MCA。10分钟后，造影证实右MCA完全栓塞。3.治疗方法: MCAO后3小时，A组用生理盐水50 ml，均分5次，每6分钟1次弹丸样注入右MCA；B组将尿激酶(1 000 U/kg体重)稀释于生理盐水50 ml中，按A组方法注入右MCA；C组将尿激酶(5 000 U/kg体重)稀释于生理盐水100 ml中，经头臂静脉滴入，30分钟滴完。4.凝血指标检查：各组于实验前和治疗后24、48、72和96小时检查出血时间、凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。5.影像学评定： 溶栓

10、治疗后96小时按前法行右MCA造影。对比分析每例 MCAO前、MCAO后10分钟和治疗后96小时的3次MCA造影片(动脉期)，评定血管再通情况。评定标准：（1）完全再通：MCA主干及其二、三级分支动脉无中断及狭窄；（2）部分再通：MCA主干和（或）部分二、三级分支动脉中断和（或）狭窄；（3）完全不通：MCA主干中断，阻断以下二、三级分支不显影。6.脑组织处理：最后一次血管造影后，切断双侧颈内动、静脉，经右侧颈内动脉低压灌注生理盐水500 ml，断离头颅，迅速分离出全脑，剥离右MCA主干及表层二、三级分支动脉，剖管观察，并收取称量全部残留血栓。右大脑半球自额极向枕极作连续冠状切片(片厚5 mm)

11、，将所有脑片置于盐酸2，3，5-三苯基四氮唑(TTC)染液中染色(37)15分钟。进行观察测量。苍白区为梗死区5。按公式V=h×S1+S2+S3+.+Sn×0.75计算梗死灶体积(式中h为片厚，Sn为各切片截面积，0.75为斜坡校正系数)。苍白区内若有条纹状及点片状红染区，应按具体形状计数面积，并在总体积中减除。7.统计学处理：所有数据均以均数±标准差表示，采用2检验和t检验。结果一、血管再通情况血管大体标本造影显示，完全再通与部分再通的MCA主干和其二、三级血管均有多少不等的“蚕食状”微血栓，以C组为多。完全不通的MCA主干内均有完全阻塞血管的柱状血栓，其远端分

12、布有少许残余自溶的血液和少许血栓。造影显示的血管再通情况见表1。表1MCA造影血管再通率比较（犬数，%）组别完全再通不完全再通完全不通A组0(0)3(25)9(75)B组6(50)4(33)2(16)C组3(25)5(41)4(33)注：经统计学处理，各组间P均>0.05；每组12只犬二、平均MCA系统残留血栓重量变化A、B、C三组的平均MCA系统残留血栓重量分别为（530±64） mg、（134±21） mg和（367±28） mg，经统计学处理，B组极显著少于A组(t=19.75，P<0.01)和C组(t=16.72，P<0.001)，C组极

13、显著少于A组(t=8.03, P<0.001)。三、脑梗死容积变化全组MCA完全阻塞16例，均见MCA分布脑区整块梗死。完全再通与部分再通的20例均见MCA分布脑区有多少、大小不等的点片状、条索状梗死灶，集中分布在纹状体区和皮层，C组尤为明显。全组伴颅内出血9例，均发生在大块梗死脑区，其中A组4例，B组2例，C组3例。经统计学处理，三组间差异均无显著意义(P>0.05)。A、B、C三组平均脑梗死容积分别为（135±27）cm3、（36±7）cm3和（63±15）cm3。经统计学处理，B组极显著低于A组(t=12.11, P<0.001)和C组(t

14、=5.29, P<0.001)，C组极显著高于A组(t=7.89，P<0.001)。四、凝血指标变化A、B、C三组凝血酶原时间和血小板计数值，各时相无显著变化，表明尿激酶对凝血酶原时间和血小板功能及生成影响小。对出凝血时间的影响，三组中以C组最显著，高峰期位于给药后24小时。讨论根据脑缺血治疗时间窗理论，人类脑缺血发作6小时内及时解除栓塞，恢复缺血区血供，或同时应用神经保护剂，则缺血半暗带内的可逆性缺血组织可以逆转6。目前，临床上主要应用尿激酶、组织纤溶酶原激活剂(t-PA)7及降纤酶等药物，采用静脉滴注1、颈动脉注射和选择性动脉给药2，3，疗效报道不一，且易出现颅内出血等严重副作

15、用，限制了其广泛应用。因此，如何提高溶栓疗效，降低药物副作用，仍是当今溶栓治疗研究的重大课题。本研究建立犬自体血栓MCAO模型，分3组对MCA内注射生理盐水、注射尿激酶和静脉滴注尿激酶的疗效及副作用进行对比研究发现，虽各组血管再通相应数据间无显著差异，但动脉溶栓组有显著高于静脉溶栓组的趋势，静脉溶栓组的平均MCA系统残留血栓重量显著少于对照组，动脉溶栓组极显著少于对照组和静脉溶栓组。同时，动脉溶栓组脑梗死容积亦显著小于对照组和静脉溶栓组。结果表明，动脉溶栓和静脉溶栓的疗效均显著，尤以前者为佳。此结论支持多位学者的结论1-3，8。MCA解剖观察证实，血管造影显示完全再通与部分再通的MCA主干，特

16、别是其二、三级血管有数量不等、阻塞各异的血栓残留，说明一次性给药的作用有不同程度的不彻底性，尤以静脉溶栓组突出。鉴于完全阻塞的MCA远端的二、三级血管内的残留血栓少见，排除了造影时注入血栓破碎后先阻塞MCA分支再阻塞MCA主干，造成多重栓塞的可能性。脑组织TTC染色发现，除完全不通形成大块梗死外，其余犬脑的右MCA分布区均有大小、数量不等的多发性梗死灶，以静脉溶栓组更甚，这可能与一次性静脉给药后药物与血栓接触时间短和药物局部浓度低有关。然而，一次性溶栓治疗的阻塞血管血栓残留，导致多发性脑梗死的事实不仅发生在静脉溶栓组，也发生在动脉溶栓组，说明这两种方法均非理想，值得深入研究。本研究三组间脑出血

17、发生率无显著差异,颅内出血部位均位于梗死坏死区,提示脑梗死，特别是巨大脑梗死并发颅内出血与脑梗死本身有关，而与溶栓剂似无显著关系，这与Lyden等9和Toni等10等的观点一致。然而，尿激酶以其殊异性激活纤维蛋白溶酶原的作用，在溶解血栓的同时也有干扰全身凝血机制的副作用,并能在梗死坏死区的出血中起部分促进作用。本研究结果显示，静脉溶栓组的出凝血时间于治疗24小时显著延长，正是这一副作用的表现，值得注意。作者单位：四川达川地区人民医院神经内科635000参考文献1The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA S

18、troke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995, 333: 1581-1587.2单沙林，郑加生，张红，等.动脉溶栓治疗急性脑梗死临床观察.中国神经精神疾病杂志,1998,24:142-145.3徐泉，夏哓，陈谋森，等.超选择性动脉内灌注尿激酶治疗急性缺血性脑卒中临床观察.临床神经病学杂志,1997,10:177-179.4凌锋，李铁林，刘树山,主编. 介入神经放射学.北京:人民卫生出版社，1991.66-68.5Bederson JB, Pitts LH, Germano SM, et al. Evaluation of 2,3,4-triphenyltetrazolium chloride as a stain for detection and quautification of eperimental cerebral infarction in rats. Stroke,1986,17:1304-1308.6