腹腔静脉转流术治疗顽固性腹水

1、    腹腔静脉转流术治疗顽固性腹水        顽固性腹水临床多见，内科综合治疗效果不佳。我院自1995年用Denver转流管行腹腔-颈内静脉转流术(peritoneovenous shunt, PVS)12例次，效果良好，报道如下。材料与方法1.临床资料：11例顽固性腹水病人均为我院消化内科或302医院肝病专科经系统内科综合治疗无效转入我科。11例病人中男性8例，女性3例，年龄1662岁，平均41.9岁。其中肝硬化失代偿期顽固性腹水8例，布-加氏综合征所致顽固性腹水3例

2、，乳糜样腹水2例，血性腹水1例，其余为淡黄色腹水。病史2个月至6年，肝功能分级：Child B级2例，C级9例。其中多次食管胃底静脉曲张破裂出血病史4例，腹水回输及大量放腹水治疗者7例。2.方法：(1)术前准备：术前常规检查病人心肺肝肾功能，凝血功能，监测尿量、腹围及体重，腹水常规检查并静脉输注3次无反应，术前全身应用抗生素。(2)手术方法：应用美国Denver生物材料公司生产的双瓣防逆流腹腔静脉转流管(如1)，病人平卧位在局麻或全麻下颈部斜切口，暴露游离出颈内静脉3 cm。腹部右肋缘下斜切口5 cm，分离至腹膜，缝置两个荷包，荷包线中心戳一小口，将充好生理盐水的Denver转流管的腹腔端插入

3、腹腔，收紧荷包线结扎固定，确定无腹水外溢。经腹部切口向上钝性分离胸部皮下隧道，与颈部切口相通，转流管的静脉端经此皮下隧道引出颈部切口，转流管的泵室正好置于右肋缘上的肋间，缝合固定好。暴露好的颈内静脉以Prolene线缝一小荷包，荷包中心切一小口，确定转流管腹水流出通畅后将转流管静脉端插入颈内静脉，送至上腔静脉，收紧荷包结扎固定。缝合切口，按压泵室确认转流管通畅。(3)术后处理：病人术后上身向上倾斜呈45°斜坡卧位，可通过调整整体位控制腹水的回流速度。术后立刻应用呋塞米(速尿)，并持续至水肿腹水消失。小剂量抗凝治疗，监测血小板、血红蛋白、纤维蛋白原、血压、脉率。每日测腹围、尿量，按压泵

4、室10次。结果1.术后初期疗效：所有病人术后腹胀不适等压迫症状明显减轻或消失，食欲、营养状况改善，肝功能指标稳定在原水平或有好转。腹水减少明显，术后一周腹围平均减小10.4 cm，体重下降3.5 kg。2.随访结果：随访时间1049个月，11例病人转流管通畅，腹水控制良好生存者6例(56%)，术后4个月转流管堵塞1例。3例分别术后6个月、17个月、21个月因肝衰竭死亡，死亡前腹水控制良好。1例术后2个月腹水控制好，在外院行布-加氏综合征根治术死亡。腹水控制满意(腹水少量)的总有效率为90%(10/11)。讨论顽固性腹水常见于肝硬化失代偿期、布-加氏综合征、晚期癌症病人，腹水量大，内科综合治疗难

5、于奏效，病人十分痛苦。应用腹腔静脉转流管治疗顽固性腹水取得了较肯定的疗效。作者结合自己的经验，讨论腹腔-静脉转流术(PVS)的应用范围、疗效、并发症及应用前景。1.病例选择与疗效：国外自70年代以来，分别有Leveen，Denver，Minnesota等腹腔静脉转流管应用于临床，其中以Leveen、Denver转流管应用最为广泛1。国内少数作者对不同转流管治疗顽固性腹水进行了研究，效果不甚满意2，3。本文使用的双瓣防逆流腹腔静脉Denver转流管通畅率好，并发症少，其原理是利用胸、腹腔内压力差的原理，使腹水经硅胶管及2个单向瓣的泵室装置随呼吸有节律地流入上腔静脉，由于2个防逆流瓣的作用，保证了

6、腹水的单一流向，防止腹水逆流，同时对Denver转流管做了肝素化处理，以上特点有助于提高转流管通畅率。作者选择了11例肝硬化、布-加氏综合征所致顽固性腹水病人，多数肝功能较差，均取得了较好的腹水控制效果。文献报道腹腔静脉转流术用于癌性腹水治疗，也可取得了较好的姑息治疗效果4。Moskovitz1综合不同时期892例病人腹腔静脉转流术(PVS)治疗结果，术后21个月，存活率为45%，腹水控制有效率为59%，围手术期死亡率为18%。本组病例术后随诊1049个月，存活率为56%，腹水控制有效率达90%，无围手术期死亡。文献报道肝功能Child B级者术后转流管通畅率高，但顽固性腹水病人往往肝功能较差

7、，不能强调待肝功能改善后再行转流术，本组81%(9/11)为肝功能Child C级病人，术后均能较好地控制腹水。作者强调做好围手术期的准备工作、合理处理与监测，维持转流管通畅，是保证转流术成功、有效控制腹水的关键。而维持转流管通畅需正确指导病人每日定期按压转流管泵室，小剂量应用抗凝药物，及时清除转流管泵室的堵塞。本组一例病人术后2周转流管泵室被絮状颗粒堵塞，腹水再度增加，因及时发现，2次手术清除泵室颗粒，恢复转流管通畅，至今腹水控制良好。强调仔细妥善做好围手术期处理与监测，可以避免和降低围手术期死亡率。文献报道判断转流管通畅性的方法有：(1)直接穿刺转流管造影法。(2)腹腔内注射放射性同位素法

8、。(3)多普勒超声探测转流管5。作者经验认为按压Denver转流管泵室是判断转流管通畅性的简单、有效方法，转流管通畅时，以手指可轻松按下转流管泵室，抬起泵室手指，泵室随之恢复原状；若转流堵塞，泵室难以按下或按下后泵室不能复原。2.腹腔静脉转流术常见并发症的预防与处理：文献报道腹腔静脉转流术后常见并发症有转流后血管内凝血，置管引起的气胸、血肿、神经损伤、异位置管，急性肺水肿，心功能不全，曲张静脉出血，切口感染，腹膜炎等1。其中以感染及血管内凝血并发症为多见。本组病例除1例皮下水肿，2例发热外，无其他并发症。血管内凝血多认为与腹水中的高凝因子及内毒素大量进入血液有关，预防其发生的方法是先抽去大量腹

9、水，以生理盐水注入腹腔代替，避免转流术初期大量腹水进入血液。全身及局部应用抗生素防止感染并发症发生。同时强调术前严格检测腹水，可疑腹水感染者，禁忌此手术。通过调节术后病人体位，控制腹水回入静脉的流量，及时适量使用利尿剂，限制循环血量，可预防急性肺水肿和心功能不全的发生。避免置管问题引起的并发症，要求术者在操作时仔细、准确确定转流管置入静脉的长度，缝好颈内静脉壁上的荷包及腹膜上的荷包，防止渗血及腹水渗至皮下组织。手术创面适当使用庆大霉素溶液，可预防切口及手术区的感染。3.腹腔静脉转流术的应用前景：本组病例治疗结果证明，腹腔静脉转流术后早期腹水控制效果良好，病人症状减轻，营养状况改善，与文献大宗病

10、例报道结果相同6。本组病例远期随访结果转流管通畅率及腹水控制率高于文献报道，围手术期并发症少，无手术死亡。说明只要合理选择病例，认真做好围手术期处理，选择质优、设计良好的转流管，应用腹腔静脉转流术治疗顽固性腹水可达到满意效果。腹腔静脉转流术虽不增加顽固性腹水病人的生存率，但缩短病人住院时间，解除病人痛苦，减轻病人经济负担，治疗腹水效果好。由于顽固性腹水在肝病中晚期、布-加氏综合征以及晚期肿瘤病人中并不少见，内科综合治疗效差，因此腹腔静脉转流术的合理应用，将是顽固性腹水治疗值得选择的一种有效手段。作者单位：陈凛(100853北京，解放军总医院普外科)梁发启(100853北京，解放军总医院普外科)

11、宋少柏(100853北京，解放军总医院普外科)藏传波(100853北京，解放军总医院普外科)参考文献1，Moskovitz M. The peritoneovenous shunt:expectation and reality. Am J Gastroenterol, 1990,85:917-929.2，申耀宗.腹腔-静脉泵转流术42例处理体会.徐州医学院学报，1989，9：200-204.3，黄之让.腹腔颈静脉转流术治疗晚期血吸虫病所致肝硬变顽固性腹水.湖北科技情报*医药卫生分册，1982：17-19.4，Edney JA, Hill A, Armstrong D. Peritoneovenous shunts palliate malignant ascites. Am J Surg, 1989,158:598-601.5，Alper A, Ariougul O, Emre A. Investigating shunt occlusions. Surgery, 1988,103:133-134.6，Hillaire S, Labianca M, Borgonovo G