机械通气的治疗进展ppt课件

1、 机械通气治疗进展 北京大学人民医院呼吸内科曹照龙定义：机械通气即用人工方法或机械安装的通气以替代、控制或辅助病人呼吸，以到达添加通气量、改善换气功能、减轻呼吸功耗费、维持呼吸功能等为目的的一切措施。 一根本功能：1、产生呼吸驱动力；2、调理吸气时间和吸入气量；3、完成吸气向呼气的转化；4、呼气时间、气流和压力的调理；5、完成呼气向吸气的转化。二次级功能：1、调理吸氧浓度；2、加温、加湿；3、压力平安阀。三通气方式的调理和实施四附属功能：报警、监测、记录。通气机的功能组成机械通气的历史1926年 Drinker 发明铁肺疗效差、气道管理困难。1958年 正压通气运用于临床。1981年 Serv

2、o 900C, engstrom 的呼吸机开发出PSV。1989年 美国伟康公司研制出双程度正压通气 BiPAP)。1992年 Zapol 提出“容积损伤 ，呼吸机相关的肺损伤称为“气压容积伤，故提出小潮气量通气，即 PHC ventilation90年代以来，由于智能化和电子制造技术的开展，许多新的通气方式运用于临床，如PAV、TGI机械通气机的切换方式：1、压力切换2、容积切换3、时间切换4、流速切换新型呼吸机均为以上两种或以上切换方式的结合常用呼吸机类型一 Drager EV-A、 Evita-、Drager Evita-常用呼吸机类型二 SIMENS Servo 900C /300AS

3、IMENS Servo 900C SIMENS Servo 300A常用呼吸机类型( 三) BEAR:1000-、 Bear1000- 常用呼吸机类型(四)Puritant-Bennet: 7200 740 760 840 PB-840常用呼吸机类型(四)Puritant-Bennet: 7200常用呼吸机类型 五 Newport 150 200 300Newport 150常用呼吸机类型七Hamilton seriesGalineo 、 Mozart 、 Raphal Volume Controlled Ventilation Pressure Controlled Ventilationp

4、ausePIPPIPplateauplateauPIPplateau=pauseVolume VentilationPressure Ventilationpauseflowpressure正压通气对机体的影响1、对呼吸系统的影响：添加通气量、改善气体交换、减少呼吸功。但对呼吸的压力、流速、容积曲线、气道阻力和呼吸中枢均有不良影响。2、对循环系统的影响：回心血量减少、心肌收缩力下降，导致心输出量下降、低血压。3、对消化功能的影响：胃肠道黏膜上皮损伤、瘀血，腹胀。4、对肝肾功能的影响机械通气的指征 机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要思索，而以 PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主

5、，尤其是病人出现神志妨碍时，需立刻上机治疗。 原那么：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。机械通气的顺应症1、各种缘由所致的慢性呼吸衰竭加重2、重症哮喘、ARDS、严重肺水肿的呼吸支持3、上气道阻塞、神经肌肉疾患、安息药中毒所致呼吸衰竭4、呼吸停顿和全麻恢复期的呼吸支持。机械通气的相对忌讳症 张力性气胸和纵隔气肿、肺大泡； 大咯血、食管气管瘘、严重误吸； 急性心肌堵塞合并急性呼吸衰竭。联接方式1、面罩或鼻罩：方便迅速、无创伤；漏气、死腔大、胃肠胀气2、气管插管：紧急时运用，损伤小，可留管2周左右；吸痰不方便，长期运用可致声带损伤和喉狭窄。3、气管切开：死腔小、吸痰容易、患者可进食、可长期运用；感染

6、、气管狭窄、说话困难、损伤周围组织。高容量、低压力硅胶管型号 7.5 8.0 8.5Tracheostomy COPD、气管切开患者 常用通气方式选择一控制呼吸：容积控制、压力控制辅助呼吸：同步间隙指令通气SIMV 压力支持通气PSV 呼气末正压通气PEEP 继续气道正压通气CPAP 高频通气HFVPressure VentilationVolume delivery varies Inspiratory pressure constantInspiratory flow variesInspiratory time set by clinicianttttttavvovolume Venti

7、lationVolume delivery constant Inspiratory pressure variesInspiratory Inspiratory flow constantInspiratory time by set flow and Vt nspiratory time determined by set flow and VtVolume ventilation常用通气方式选择二成比例辅助通气PAV气管内吹气技术TGI液体通气和部分液体通气PLV俯卧位通气反比通气IRV无创通气NIPPV呼吸参数的调理一 需根据不同病情、不同的病理生理形状，治疗后病人的反响调整通气方式和

8、参数，掌握各种通气方式和参数的生理效应和特点，尽量减少副作用。呼吸参数的调理二1、潮气量： 5-7ml/kg, 分钟通气量6-8升/分2、呼吸频率：16-20次/分 3、呼吸比：1.5-2.5/14 、吸气压力：20-30cmH2O5、吸气流速和波型选择6、吸氧浓度7、PEEP的调理8、报警限的设置9、自主呼吸和呼吸机的协调机械通气患者的监测一临床察看：神志、自主呼吸、胸廓运动、心率、血压、 口唇和甲床紫绀、球结膜水肿、两肺呼 吸音。通气功能监测：潮气量、分钟通气量、VD/VT、气道床旁肺功能阻力、胸肺顺应性、呼吸功、最大吸 气压。 机械通气患者的监测二气体交换功能监测： PaO2 SaO2

9、CaO2 PA-aO2 PaCO2 潮气末CO2分压 (PetCO2和浓度 氧合指数PaO2/FiO2血气分析：刚上机时，需2-4小时测一次，以后每天 测1-2次。上机的目的只求PH到达正常，PaCO2 PaO2维持在60-70mmHg即可。每天监测血尿常规、生化 、电解质，必要时监测便潜血、胃内引流物潜血。机械通气患者的监测四机械通气机的撤离一呼吸机撤离指征：1、神志清楚、循环稳定、营养情况改善、感染控制。2、自主呼吸加强、出现人机对抗、咳嗽有力。3、血气在一段时间内稳定。4、酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正。5、各重要脏器功能的维持和改善。6、向病人讲明撤机的目的和要求，病人可以予以配 合。机

10、械通气机的撤离二呼吸机撤离方法： 1、T型管撤机技术 2、CPAP 3、SIMV 4、PSV 5、SIMV+PSV 6、MMV机械通气的并发症一1、与气管插管、气管切开有关的并发症 插管损伤、导管过深、导管脱出、皮下纵隔气肿2、机械通气直接引起的并发症 通气缺乏或过度、气压容积伤、低血压休克、胃肠胀气 肺不张。3、肺内感染VAP 吸痰、暴露在空气中、运用H2受体拮抗剂、运用类固 醇激素。Closed-System Endotracheal SuctioningCatheter part of ventilator circuitMaintains ventilator supportSheat

11、hed catheter prevents contaminationMay save moneyMay be used up to one week机械通气的并发症二机械通气相关性肺损伤VALI Ventilator Associated Lung Injury发生率4-15%，主要表现为：1、肺泡外气体：包括肺间质、纵隔、皮下气肿、气胸、气腹。2、弥漫性肺本质损伤：包括肺泡上皮和血管内皮损伤、水肿、出血、肺透明膜构成、炎细胞浸润、肺泡不张。机械通气的并发症三根据发活力制可将VALI分四类：气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。 文献以为，气道压本身与VALI没有关系，而通气容量那么是引起VALI

12、的主要缘由。理由是：1、号手吹号时气道压高达150cmH2O而无肺损伤；2、动物实验中束缚胸腹限制肺膨胀，气道峰压添加并不添加肺损伤；3、以负压作高容量通气导致的肺水肿与同等容量的正压通气相当，甚至更加严重；4、潮气量VT与VALI之间存在量-效关系。机械通气的并发症的防治一肺泡运动可了解为一种曲线运动，主要有两个力：一个是使肺泡向外的扩张力，另一个是与扩张力方向垂直的切变力。VALI是扩张力和切变力相互作用的结果，如ARDS的肺损伤在低容积时主要是切变力，在高容积时主要是扩张力。机械通气的并发症的防治二根据静态P-V曲线，设置适当的PEEP略高于低拐点，普通在15 cmH2O左右设置PEEP

13、应留意：1、临床所测定的P-V曲线为动态的但在充分的肌松情况下，与静态P-V曲线有良好相关性。2、P-V曲线与气道、肺有关，还与患者胸腹部的顺应性有关，仅根据P-V曲线确定的PEEP能够不妥，最好测患者的食道内压，再求得跨肺压。机械通气的并发症的防治三小潮气量 5-7ml/kg气道压力释放通气APRV靠预设的周期性PEEP释放来提供部分通气支持；可降低气道峰压和气压伤危险，添加潮气量和每分通气量。成比例辅助通气PAV允许性高碳酸血症PHC机械通气患者的营养支持 机械通气患者处于应激形状，根底代谢添加，脂肪氧化、糖原异生和蛋白质分解明显加强。 营养不良对患者的危害：呼吸肌疲劳、呼吸中枢驱动性下降

14、、肺内感染、肺水肿、肺外表活性物质减少。 评价营养不良的目的 处置：35-42千卡/公斤，先胃肠外，后胃肠内。无创通气无创通气non-invasive positive pressure ventilation, NIPPVn经过鼻面罩或口鼻面罩等界面将呼吸机经过鼻面罩或口鼻面罩等界面将呼吸机n与病人进展运用，而不需求进展气管插管与病人进展运用，而不需求进展气管插管n或气管切开或气管切开n如今临床常用的如今临床常用的NIPPV包括包括nBiPAP (bi-level positive airway pressure)nCPAP (continuous positive airway press

15、ure) BiPAP优点优点n减少气管插管率及其合并症减少气管插管率及其合并症n降低病死率降低病死率n添加温馨度添加温馨度n操作简单操作简单缺陷缺陷n人机配合人机配合 n漏气漏气无创通气的顺应证无创通气的顺应证l l治疗急性呼吸衰竭治疗急性呼吸衰竭 , COPD , , COPD ,危危重哮喘重哮喘,ARDS,ARDS,心源性肺水肿。心源性肺水肿。l l 康复治疗康复治疗, COPD, COPD等缓解期患等缓解期患者者,神经肌肉疾病神经肌肉疾病,睡眠呼吸暂停等。睡眠呼吸暂停等。 l l 预防呼吸衰竭预防呼吸衰竭 上腹部手术的患者上腹部手术的患者肺功能差肺功能差,高龄高龄,肥胖肥胖,可术前顺应可

16、术前顺应,术后支持术后支持,防止呼衰发生。防止呼衰发生。无创通气的忌讳证无创通气的忌讳证n 吸气压吸气压30cmH2On 短时间运用，病情继续恶化短时间运用，病情继续恶化n 分泌物多、打嗝、恶心、呕吐、严重腹胀分泌物多、打嗝、恶心、呕吐、严重腹胀n 经多方调理，人机配合不良经多方调理，人机配合不良n 面部畸形或手术面部畸形或手术n 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘n 易误吸性疾病脑血管疾病易误吸性疾病脑血管疾病鼻面罩和口鼻面罩一鼻面罩和口鼻面罩一鼻面罩鼻面罩鼻面罩和口鼻面罩二鼻面罩和口鼻面罩二n口鼻面罩口鼻面罩鼻面罩和口鼻面罩的优缺陷比较鼻面罩和口鼻面罩的优缺陷比较

17、口鼻面罩口鼻面罩鼻面罩鼻面罩口腔漏气和张口呼吸口腔漏气和张口呼吸+-气道压力气道压力+-牙齿状态影响牙齿状态影响+-死腔死腔-+交流交流-+进食、进水进食、进水-+咯痰咯痰-+误吸和吞咽气体误吸和吞咽气体-+幽闭恐惧症幽闭恐惧症-+舒适性舒适性-+几种常用的几种常用的BiPAP呼吸机呼吸机n吸呼转换的方式吸呼转换的方式n触发灵敏度触发灵敏度n吸气和呼气压力范围吸气和呼气压力范围 操作顺序操作顺序( (一一) ) 带上面罩，接上呼吸机带上面罩，接上呼吸机戴上头帽，面罩接上输氧管氧流量戴上头帽，面罩接上输氧管氧流量2-5L/min，将系带固定面罩，处于温馨位置。，将系带固定面罩，处于温馨位置。开开

18、Bi-PAP呼吸机呼吸机S或或S/T。调吸气压。调吸气压IPAP至至8cmH2O，PEEP 2 cmH2O。将呼吸机管道接上面罩。将呼吸机管道接上面罩。调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。 佩带鼻面罩佩带鼻面罩运用下颌托防止经口漏气运用下颌托防止经口漏气佩带口鼻面罩佩带口鼻面罩调理各参数至适宜患者的病理生理调理各参数至适宜患者的病理生理呼吸频率呼吸频率f f、IPAPIPAP、 PEEPPEEP和吸呼和吸呼比比调理吸氧流量或吸氧浓度调理吸氧流量或吸氧浓度FiO2FiO2，至脉氧仪饱和度至脉氧仪饱和度SPO2SPO2达达90-95%90-95%。监测监测f f、节律、节律、IPAPIPAP、VTVT、PEEPPEEP和和SPO2SPO2，稳定稳定2020分钟后抽动脉血气分析，再调各分钟后抽动脉血气分析，再调各种参数。种参数。n漏气漏气 ：同步性差，延迟吸气向呼气切换：同步性差，延迟吸气向呼气切换 VT,VT,温馨度温馨度，依从性，依从性n鼻面部损伤：资料，鼻面部损伤：资料，IPAP 40cmH2OIPAP 40cmH2On胃胀气：胃胀气：IPAP30cmH2OIPAP30cmH2O、不自主吞咽、不自主吞咽、昏迷昏迷n吸入性肺炎：主要见于口鼻面罩吸入性肺炎：主要见于口鼻面罩n刺激性结膜炎刺激性结膜炎刺激性结