病例演讲比赛 ppt课件

1、Case ReportCase Report患者男性，患者男性，47岁岁主因主因“言语不清，左侧面部及肢体麻木、无力言语不清，左侧面部及肢体麻木、无力3小小时时 入院。入院。 就诊当日就诊当日19：00左右出现言语不清，左侧面部及肢体麻木，自觉左侧左右出现言语不清，左侧面部及肢体麻木，自觉左侧肢体无力，站立不稳，无头晕、视物旋转、视物不清，无饮水呛咳及吞咽肢体无力，站立不稳，无头晕、视物旋转、视物不清，无饮水呛咳及吞咽困难，无认识丧失、二便失禁。困难，无认识丧失、二便失禁。 急诊测血压急诊测血压160/100mmHg，头颅，头颅CT检查未见出血，心电图检查未见明检查未见出血，心电图检查未见明显

2、异常。显异常。 予静滴予静滴“丹红等药物治疗，发病约丹红等药物治疗，发病约2小时后患者言语不清、左侧肢体小时后患者言语不清、左侧肢体麻木病症明显好转，左侧肢体肌力完全恢复。麻木病症明显好转，左侧肢体肌力完全恢复。 2019年曾因年曾因“右侧肢体麻木无力在外院诊断右侧肢体麻木无力在外院诊断“脑脑梗死，住院期治疗后痊愈。梗死，住院期治疗后痊愈。2019年年11月始出现月始出现反复发作性左侧肢体无力、言语不能，有时为左反复发作性左侧肢体无力、言语不能，有时为左侧肢体不自主运动，有时为跌倒，伴侧肢体不自主运动，有时为跌倒，伴“心里不适、心里不适、焦躁、说不出的味道，每次病症继续焦躁、说不出的味道，每次

3、病症继续2-3分钟消分钟消逝，当时无认识丧失、无肢体抽搐、无尿便失禁，逝，当时无认识丧失、无肢体抽搐、无尿便失禁，有时在受凉、饮酒后出现，有时无特殊诱因，未有时在受凉、饮酒后出现，有时无特殊诱因，未诊治。诊治。 既往史既往史 高血压高血压9 9年，血压最高达年，血压最高达190/120mmHg190/120mmHg，延续口服硝苯地平缓，延续口服硝苯地平缓释片伲福达释片伲福达10mg1/10mg1/日、倍他乐克日、倍他乐克25mg1/25mg1/日降压治疗，偶尔日降压治疗，偶尔口服肠溶阿司匹林片口服肠溶阿司匹林片25mg25mg治疗，未正规监测血压。治疗，未正规监测血压。否认冠心病、糖尿病病史；

4、母亲因脑梗死去世，父亲体健。否认冠心病、糖尿病病史；母亲因脑梗死去世，父亲体健。个人史：吸烟史个人史：吸烟史3030余年，现余年，现4040支支/ /日，少量饮酒。日，少量饮酒。家族史：家族史：- -。 ESSEN卒中危险评分卒中危险评分ESRS年龄47岁0高血压高血压1糖尿病0既往心肌梗死0其他心血管病（除心肌梗死和房颤）0周围血管病0吸烟吸烟1除本次事件之外的既往除本次事件之外的既往TIATIA或缺血性卒中或缺血性卒中13 3分分 血压：血压：146/94mmHg，颈部未闻血管杂音；心率，颈部未闻血管杂音；心率66次次/分，分，律齐。双侧桡动脉、足背动脉搏动对称；律齐。双侧桡动脉、足背动脉

5、搏动对称； 认识清楚，言语欠明晰流利认识清楚，言语欠明晰流利 ，颅神经未见明显异常。四肢，颅神经未见明显异常。四肢肌张力正常，肌力肌张力正常，肌力5级。左面部及躯体痛温觉减退，四肢关级。左面部及躯体痛温觉减退，四肢关节音叉振动觉对称存在，双侧肱二、三头肌腱反射左右对节音叉振动觉对称存在，双侧肱二、三头肌腱反射左右对称，双侧巴氏征、查多克征阴性。称，双侧巴氏征、查多克征阴性。 NIHSS：2分分缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性卒中心源性卒中穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定病因病因低灌注低灌注/栓子去除下降栓子去除下降载体动脉载体动脉

6、堵塞穿支堵塞穿支动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞混合型混合型发病机制发病机制初步病例分析初步病例分析缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断卒中的责任血管卒中的责任血管评价卒中全身危险要素评价卒中全身危险要素卒中病因的断定卒中病因的断定卒中能够机制卒中能够机制卒中的再发风险卒中的再发风险右侧颈内动脉系统右侧颈内动脉系统 男性、长期大量吸烟史；既往脑堵男性、长期大量吸烟史；既往脑堵塞、塞、TIA、高血压病史。、高血压病史。动脉粥样硬化，血管管腔狭窄，高血压动脉粥样硬化，血管管腔狭窄，高血压致脑灌注减低，或合并动脉到动脉栓塞致脑灌注减低，或合并动脉到动脉栓塞动脉粥样硬化？动脉粥样硬化？1、TIA；2、

7、脑堵塞、脑堵塞 Essen评分评分=3分，高危分，高危 短暂性脑缺血发作；脑梗死；高血压短暂性脑缺血发作；脑梗死；高血压3级级 右侧颈内动脉系统右侧颈内动脉系统 动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性?青年卒中的病因青年卒中的病因1、早发性动脉粥样硬化：可因高血压、血脂代谢异常、糖尿病、吸烟、早发性动脉粥样硬化：可因高血压、血脂代谢异常、糖尿病、吸烟、酗酒、高同型半胱氨酸血症等诱发；酗酒、高同型半胱氨酸血症等诱发；2、动脉硬化：高血压所致小动脉玻璃样变；、动脉硬化：高血压所致小动脉玻璃样变；3、心源性栓塞；、心源性栓塞；4、感染性或非感染性脑动脉炎；、感染性或非感染性脑动脉炎；5、偏头痛或脑血管痉挛；、

8、偏头痛或脑血管痉挛；6、脑血管发育异常；、脑血管发育异常；7、血液病或血液纤溶、抗凝系统异常；、血液病或血液纤溶、抗凝系统异常；8、外伤与夹层动脉瘤；、外伤与夹层动脉瘤；9、遗传性脑血管病；、遗传性脑血管病；10、其他缘由不明。、其他缘由不明。 危险要素筛查危险要素筛查 血常规、血凝四项、尿常规、大便常规未见异常。血常规、血凝四项、尿常规、大便常规未见异常。 血糖：血糖：4.1mmol/L 血生化示：甘油三脂血生化示：甘油三脂2.18mmol/L，脂蛋白，脂蛋白 393mg/L； 血沉：血沉：8mm/h； 抗抗“O，类风湿因子、，类风湿因子、C反响蛋白未见异常；反响蛋白未见异常；危险要素筛查危

9、险要素筛查 血压监测：入院根底血压动摇在血压监测：入院根底血压动摇在130-150/70-80mmHg之间。之间。 心电图：窦性心动过缓伴不齐，心电图正常范围。心电图：窦性心动过缓伴不齐，心电图正常范围。 心脏超声报告：各房室腔大小根本正常；各瓣膜未见明显返心脏超声报告：各房室腔大小根本正常；各瓣膜未见明显返流；左心室收缩功能正常；左室舒张功能正常。流；左心室收缩功能正常；左室舒张功能正常。 颈部血管超声报告：双侧颈总动脉内膜粗糙、增厚，斑块构颈部血管超声报告：双侧颈总动脉内膜粗糙、增厚，斑块构成左侧多发，多为软斑，左侧血流速度增快。双侧颈内成左侧多发，多为软斑，左侧血流速度增快。双侧颈内动脉

10、粗糙，椎动脉走行迂曲。动脉粗糙，椎动脉走行迂曲。颅脑颅脑MRI发病第发病第2天天DWI颅脑颅脑MRI报告：右颞叶、额叶及顶叶皮层下新颖腔隙性脑堵塞。左侧颞叶脑软化灶。报告：右颞叶、额叶及顶叶皮层下新颖腔隙性脑堵塞。左侧颞叶脑软化灶。颅脑颅脑MRA发病第发病第2天天颅脑颅脑MRA报告：双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉主干及双侧大脑后动脉显影非常细淡，部分区域似断续不连；报告：双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉主干及双侧大脑后动脉显影非常细淡，部分区域似断续不连；左侧大脑中动脉分支较对侧稀少；双侧颈内动脉及双侧椎基底动脉血管显影较细。左侧大脑中动脉分支较对侧稀少；双侧颈内动脉及双侧椎基底动脉血管显影较细

11、。 是一种缘由不明的慢性进展性脑血管闭塞性疾病。其血管是一种缘由不明的慢性进展性脑血管闭塞性疾病。其血管病变起自颅内的病变起自颅内的Willis 环，并逐渐累及到远端和穿支动脉，环，并逐渐累及到远端和穿支动脉，也可逆行性逐渐累及颅外颈动脉，最终呵斥颈动脉从起始也可逆行性逐渐累及颅外颈动脉，最终呵斥颈动脉从起始段开场闭塞。段开场闭塞。 临床主要表现为脑梗死及脑出血，部分患者以短暂性脑缺临床主要表现为脑梗死及脑出血，部分患者以短暂性脑缺血发作、癫痫、蛛网膜下腔出血及单纯性头痛病症起病。血发作、癫痫、蛛网膜下腔出血及单纯性头痛病症起病。 烟雾病烟雾病( moyamoya disease，MMD)烟雾

12、病的诊断规范烟雾病的诊断规范 根据日本卫生福利部烟雾病研讨委员会于根据日本卫生福利部烟雾病研讨委员会于2019年修订的诊年修订的诊断规范烟雾病确实诊根据为脑血管造影显示：断规范烟雾病确实诊根据为脑血管造影显示：(1)颈内动脉颈内动脉末端和末端和(或或)大脑前或中动脉近端狭窄或闭塞；大脑前或中动脉近端狭窄或闭塞；(2)脑底可见脑底可见烟雾状异常血管网；烟雾状异常血管网；(3)病变为双侧性。病变为双侧性。 当当MRI和和MRA明确显示以下征象时，那么不用依赖脑血明确显示以下征象时，那么不用依赖脑血管造影：管造影：(1)颈内动脉末端和大脑前及中动脉近端狭窄或闭颈内动脉末端和大脑前及中动脉近端狭窄或闭

13、塞；塞；(2)基底节区可见烟雾状异常血管网；基底节区可见烟雾状异常血管网；(3)病变为双侧病变为双侧性。性。弓上段弓上段MRA颅外段颅外段MRA报告：左侧颈内动脉起始部局限性膨隆，以远全程显影较对侧细淡；左侧椎动脉直接来源于自动脉弓，报告：左侧颈内动脉起始部局限性膨隆，以远全程显影较对侧细淡；左侧椎动脉直接来源于自动脉弓，近段显影细淡；右侧椎动脉中段动脉硬化性改动；左侧锁骨下动脉近段局限性稍细。近段显影细淡；右侧椎动脉中段动脉硬化性改动；左侧锁骨下动脉近段局限性稍细。 综合上述检查，患者此次发病能够在先天性脑血综合上述检查，患者此次发病能够在先天性脑血管发育异常烟雾病根底上，长期吸烟、高血管发

14、育异常烟雾病根底上，长期吸烟、高血压等危险要素致动脉硬化，加重颅内血管狭窄；压等危险要素致动脉硬化，加重颅内血管狭窄；高血压或一过性血压降低引起脑灌注缺乏，且不高血压或一过性血压降低引起脑灌注缺乏，且不除外动脉内微栓子构成的能够。除外动脉内微栓子构成的能够。 目前烟雾病的治疗分为外科治疗和药物治疗，以外科治疗目前烟雾病的治疗分为外科治疗和药物治疗，以外科治疗为主。患者回绝行手术治疗。为主。患者回绝行手术治疗。 药物治疗目前主要有抗血小板聚集药、血管扩张剂、抗纤药物治疗目前主要有抗血小板聚集药、血管扩张剂、抗纤维蛋白溶解剂和纤维蛋白溶解剂等。维蛋白溶解剂和纤维蛋白溶解剂等。 抗血小板聚集药主要是

15、经过预防动脉狭窄处微血栓的构成抗血小板聚集药主要是经过预防动脉狭窄处微血栓的构成防止脑堵塞发生。防止脑堵塞发生。烟雾病的治疗烟雾病的治疗溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤降纤 缺血性脑卒中诊治指南缺血性脑卒中诊治指南2019 抗血小板引荐意见抗血小板引荐意见1对于不符合溶栓顺应对于不符合溶栓顺应症且无忌讳证的缺血症且无忌讳证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1级引荐，级引荐，A级证据级证据) 急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50325mgd)2溶栓治疗者，

16、阿溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小司匹林等抗血小板药物应在溶栓板药物应在溶栓24 h后开场运用后开场运用(1级引荐，级引荐，B级证级证据据)3对不能耐受阿司对不能耐受阿司匹林者，可思索匹林者，可思索选用氯吡格雷等选用氯吡格雷等抗血小板治疗抗血小板治疗(级引荐，级引荐，C级级证据证据)治治 疗疗 入院当日即给予肠溶阿司匹林入院当日即给予肠溶阿司匹林200mg抗血小板聚集、阿托抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片伐他汀钙片20mg稳定斑块治疗，并予静滴改善循环、营稳定斑块治疗，并予静滴改善循环、营养神经、去除自在基等药物治疗。养神经、去除自在基等药物治疗。 入院后入院后24小时内仍频繁发作言语不能、四肢无力、

17、左侧肢小时内仍频繁发作言语不能、四肢无力、左侧肢体不自主运动等，每次病症继续约体不自主运动等，每次病症继续约2-3分钟缓解。分钟缓解。 入院后第入院后第2天口服阿司匹林天口服阿司匹林200mg+硫酸氢氯吡格硫酸氢氯吡格雷雷75mg双联抗血小板聚集治疗，并继续予他汀类双联抗血小板聚集治疗，并继续予他汀类药稳定斑块、改善循环、营养神经等治疗。药稳定斑块、改善循环、营养神经等治疗。 患者患者TIA仍频繁！仍频繁！缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性卒中心源性卒中穿支动脉疾病穿支动脉疾病 其他病因其他病因 病因不确定病因不确定病因病因低灌注低灌注/栓子去除下降栓子去除下降

18、载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞混合型混合型发病机制发病机制抗凝抗凝扩容扩容扩容扩容对普通缺血性脑卒中患者，不引荐扩容对普通缺血性脑卒中患者，不引荐扩容(级引荐，级引荐，B级证据级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可思索扩容治疗如分水岭梗死可思索扩容治疗( 级引荐，级引荐，C级证据级证据)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不引荐无选择对大多数急性缺血性脑卒中患者，不引荐无选择地早期进展抗凝治疗地早期进展抗凝治疗(1级引荐，级引荐，A级证据级证据)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评价风关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评价风险、效益比后慎重选择险、效益比后慎重选择(级引荐，级引荐，D级证据级证据