炎症相关性骨质疏松的诊治-何岚 - 风湿病早发现早治疗

1、炎症相关性骨质疏松诊断与防治 目录w流行病学现状w发生机制w治疗策略case2w吴吴* * * 女女 6363岁岁w多关节肿痛多关节肿痛3030年，胸闷、气短年，胸闷、气短4 4年，加重伴腰背痛年，加重伴腰背痛2y2y，w翻身，行动困难翻身，行动困难w抗抗CCPCCP抗体：抗体：120.62IU/ml120.62IU/ml。wRFRF：120.62IU/ml120.62IU/ml。whsCRP:27mg/LhsCRP:27mg/L。wESR:45mm/hESR:45mm/h。w胸部胸部CT:CT:肺间质纤维化并感染肺间质纤维化并感染case2wBMD(hip)0.519g/cm2BMD(hip

2、)0.519g/cm2，T(hip)-3.3T(hip)-3.3wBMD(L1-L4)0.610g/cm2BMD(L1-L4)0.610g/cm2，T(L1-L4)-3.4T(L1-L4)-3.4w钙：钙：2.08mmol/L2.08mmol/L，磷，磷1.55mmol/L1.55mmol/L。wPTHPTH：37.64pg/ml37.64pg/ml。wCr 76umol/LCr 76umol/L诊断？诊断？case2w类风湿关节炎w 肺间质纤维化并感染w骨质疏松症（重度）压缩性骨折治疗？治疗？风湿病性骨质疏松症为一种继发性风湿病性骨质疏松症为一种继发性骨质疏松骨质疏松w继发性骨质疏松症是由于

3、疾病或药物继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致骨质疏松等原因所致骨质疏松w风湿病本身及治疗风湿病的药物风湿病本身及治疗风湿病的药物均参与了其发生。w风湿病性风湿病性骨质疏松症重要合并症之一。.继发骨质疏松的常见风湿疾病w类风湿性关节炎w系统性红斑狼疮w强直性脊柱炎w干燥综合征w系统性硬皮病w混合性结缔组织病2005年，中国原发性骨质疏松症诊治指南 风湿病引起的骨骼系统病变未受到足风湿病引起的骨骼系统病变未受到足够的重视够的重视wRA患者和服用GCs的人，仅23%常规接受了BMD检测，42%接受减少骨丢失的治疗流行病学研究进展流行病学研究进展w1865年Barwell首次描述RA患者骨受累

4、w自此就知晓RA不仅有关节本身及关节旁骨的骨质疏松还有全身骨质疏松wRA患者外周和中轴骨骼BMD均减低（1996年10个cross-sectional）Endocrinol Metab Clin N Am32 (2006) 63165881.w意大利21风湿病中心，925例RA女性（73%绝经后）28.8%有腰椎OP，36.2%有股骨颈OP.病程长，失能重w挪威注册研究，394例RA女性，20-70岁， 6.8%有腰椎OP，14.7%有股骨颈OP.w60-70岁， 31.5%有腰椎OP，28.6%有股骨颈OP.w在观察的所有年龄组RA中，op的发生率较对照人群增加了倍RA骨质疏松危险 人群wA

5、ge50岁wWt60KgwCRPorESR升高wHAQ0.25w激素使用风湿病可导致骨质的流失BMD（g/cm2）对照组对照组 结缔组织病结缔组织病腰椎腰椎L2-4*P0.05对照组对照组 +糖皮质激素糖皮质激素 -糖皮质激素糖皮质激素结缔组织病结缔组织病Clin Rheumatol (2003) 22: 213217w患者腰椎与股骨BMD比对照明显减低.w椎体骨折发生率高达22.58%.wBMD与瘦体重有关联,与SLIDAI,激素使用无关联.Lupus (2008) 17, 787-792w70例绝经前,女性SLE, Age:31.8+8.1w Thoracic or lumbar spin

6、e fracture was observed in 15(21.4%) SLELupus (2005) 14, 529533w意大利，84例，绝经前，wOP患病率:22.6%Bone mineral density in postmenopausal Chinese patientswith SLEw34 patients , age 52.9+4.9 years wthe median duration of SLE was 75.5 months.w The mean duration of menopause was 5.2+3.9 years wthe daily maintenan

7、ce dose of prednisone was 4.0+2.5 mg/day.wAt the lumbar spine, 33% of the patients were osteopenic and 48% were osteoporotic.Lupus (2005) 14, 106112prevalence of osteoporosis andfactors associated with reduced bone densityw205 patients with DEXA,18% had osteoporosis, 48.8% had osteopenia and 33.2% h

8、ad normal bone mineral density.wThe main factors associated with a low bone density were found to be age and increased damage.Lupus (2004) 13, 436441w尽管骨外新骨形成是AS的特征w早期轻型AS可发生OP,骨折率增加,w早期AS腰椎BMD是降低的,用DXAw临床病情轻,无放射解剖学进展有低BMDwAS者OP的患病率18.7%-62%.w股骨颈BMD比对照低10%w进展性AS,用DXA测定BMD,结论一致,BMD正常或增高较轻型AS和对照,这种假性增

9、高是由于AS 解剖学进展,新骨形成,掩盖了骨丢失.w女性AS患者BMD下降少,可能与疾病活动度低有关.w80例(52M,28F)w腰椎:15(18.7%),25(31.2%)w髋部:11(13.7%),33(41.2%)w骨吸收指标和BMD减低相关.These results suggest the persistent inflammation might be an etiologic factor of bone loss in AS.慢性炎症性骨质疏松症的慢性炎症性骨质疏松症的发病机制发病机制风湿病继发骨质疏松的危险因素w炎症炎症w病程病程w性别性别w糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗w年龄

10、年龄w绝经绝经Clin Rheumatol. 2005 Apr;24(2):129-33. Epub 2004 Sep 14. 骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 ( (胶原，交联胶原，交联) )骨骨强强度度RANKL/RANK/OPG和Wnt signaling慢性炎症相关性骨质疏松症慢性炎症相关性骨质疏松症的防治策略的防治策略骨质疏松症

11、骨质疏松症治疗的根本目标治疗的根本目标改变不健康的生活方式改变不健康的生活方式药物治疗药物治疗主要策略强化控制炎症阻断OCLs,抑制骨吸收,增强OBLs功能,促进骨修复Biologics对炎症诱导的骨丢失的作用骨质疏松症的治疗方案骨质疏松症的治疗方案w促进肠钙吸收；促进肠钙吸收；w调节骨重建；调节骨重建；w骨骼外作用：肌肉，骨骼外作用：肌肉，w免疫调节作用免疫调节作用VitD在自体免疫病中w人群研究（Nurses Health Study I andII）显示大剂量用VitD可降低系统性硬化发生40%。w在Womens Iowa Health Study显示，VitD摄入与RA有负相关关系（2

12、9368）。w最近的South and North European patients研究显示， VitD水平与RA的严重程度相关。wSLE患者中，VitD水平与疾病活动积分有负相关关系。BPs对炎症诱导的骨丢失的作用w靶向性针对OCL-赋予其骨保护作用(动物)w通过降调节OCL的骨保护作用不总是依赖降低滑膜炎症w降低OCL的活性w减少OCL的数量福善美的药理作用方式w福善美定位于骨吸收陷窝，并被破骨细胞摄取w被摄取后，福善美通过抑制褶皱边缘形成和破骨细胞活性，来减少骨转换和骨丢失。BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表层细胞表层细胞源于成骨细胞源于成骨细胞活性破骨细胞活性破骨细胞无活性破

13、骨细胞无活性破骨细胞凋亡的破骨细胞凋亡的破骨细胞w在细胞水平，阿仑膦酸钠对骨吸收部位特别是破骨细胞作用的部位有强亲和性。w正常情况下，破骨细胞粘附于骨表面但边缘并不粗糙，而粗糙的边缘则是骨吸收活跃的标志。w小鼠体内进行的有关标记有放射活性的3H阿仑膦酸钠在骨内作用部位的研究显示，破骨细胞表面的摄入是成骨细胞表面的10倍。w抑制破骨细胞发育所需法尼基焦磷酸的合成,从而破骨细胞完整性破坏,活性降低.凋亡w狒狒和大鼠的组织形态测量学显示，阿仑膦酸钠能降低骨转换（即骨重建部位的数量），而且，在这些重建部位，骨形成超过骨吸收，从而使骨量逐渐增加。BPsw提高BMDw降低骨转换w预防OPw抗骨折w所有骨质

14、疏松症患者都应摄入足量的钙和维生素D。w老年患者或伴有轻度至中度肾功能不全的患者，不需调整剂量；对于重度肾功能不全的患者，不推荐使用本品。w疗程：现有文献资料显示，预防椎体骨折应连续用药不少于12个月；预防髋部骨折应连续用药不少于18个月；具有10年持续的疗效 。Zoledronic Acid on bone and jiont structure in CIAw单次应用可有效防止骨侵蚀X-rayw100ug/kg可使骨侵蚀积分降低80%-组织学-w阻止了关节旁骨丢失w小梁骨骨量明显增加w骨吸收指标CTx正常w对滑膜炎和软骨无作用TNF-induced ArthritiswZA可降低骨侵蚀,防止系统性OPw减少OC的数目,活性问题和前景w目前无以放射学骨侵蚀为原发终点的试验来充分评估BPs(对OCs有强大抑制效能的制剂)的作用w骨保护作用可与OPG媲美w通过降调节OCL的骨保护作用不总是依赖降低滑膜炎症w40%患者对TNF-Bl