2014医院业务行政查房纪要提炼版

1、2014年 9月 XX 院长业务查房汇总一、业务查房（ 台账资料）：1、多数 交接班 只注重形式不注重内容， 有的仅一句话描述， 甚至无交班内容，交班内容只反映值班医生在班时出现的某些病情记 录，反映不出床位医师对值班医师关于危重病员病情变化的交接 内涵。部分病区存在漏交班现象。针对这一情况，在业务查房过 程中重申了 医师交接班制度的形式、内容、以及注意事项；医务 科联合医疗总值班对重点科室 ICU 的医师值班与交接班制度落实 情况进行督察、反馈；通过信息科开通值班医师病历书写权限， 接下来医务科将开展医师交接班记录与病程记录一致、符合的 专 项检查。业务查房过程中X科、X病区、X科病区医师交

2、接班记 录完整，内涵完善，值得兄弟科室学习。2、部分科室疑 难病历讨论 登记本存在讨论不及时， 在业务查房过 程中，重申了疑难病历讨论重要性， 医技科室通过疑难病历讨论 ， 提高业务能力，进一步提升医技报告结果的信度。3、部分科室 死亡病历讨论 登记本存在讨论不及时， 在业务查房过 程中，强调了死亡病历讨论的 时效性 ，死亡病历一周内完成讨论， 内科死亡病历讨论登记本形式、内容完成好，值得兄弟科室学习。4、部分科室科室 医疗质量管理小组 活动记录流于形式， 在业务查 房过程中，指出儿科科室医疗质量管理小组活动计划性强且切实 开展值得兄弟科室学习，但内容单一； X 病区科室医疗质量管理 小组活动

3、记录内涵丰富，但存在流于形式还需加强改进； X 科病区医疗质量管理小组活动开展切实，小组活动内容全面，活动记录规范，值得兄弟科室学习。5、部分 科室科务会 记录流于形式，在业务查房过程中，指出 X 病区、 X 科病区科室科务会记录计划性强、会议内涵丰富、切实 开展，值得兄弟科室学习。6、部分科室 医疗差错事 故登记本不规范， 业务查房过程中明确指 出医疗差错事故登记的重要性，同时强调了医疗不良事件报告制 度的落实，以“ 医疗不良事件报告制度 ”为抓手，举全院之力有 效降低了医疗不良事件的发生，确保医疗安全。 制度上医务科于 2014年X月，制定推行了手术部位术前标识制度； 实际工作中检 查了各

4、个病区的防滑措施落实情况，检查了病区卫生间内安装的 扶手、呼叫器、防滑垫，通过不断完善病房环境，防患未然； 理 念上推行不良事件主动上报，其 目的 是规范医疗（不良）事件的 主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐 患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈并从医院管理体系、 运行机制与规章制度上及时有针对性的 持续改进 。原则 上采取自 愿性、保密性、非处罚性和公开性； 报告形式上 ，医务科联合信 息科开通医疗不良事件报告 网上直报，更便捷、高效。目前、（X 病区、 X 科）两个病区已通过网上直报的形式上报了医疗不良事 件，医务科在 9 月的工作中，将 重点加强医疗不良事件报告的

5、指 导、督察。二、业务查房（ 上半年考核情况通报） ：1、 处方合格率 X 病区 97.13%，X 科 97.3%，X 科 97.51%， X 科 97.17%， X 科 97.46%，门急诊 97.93%共六个科室病区已接近 考核目标；X科、X病区、X科、X科完成98%的考核目标。2、归档病历甲级率 13个病区归档病历甲级率90%;四个病区 检查中个存在一份丙级病历。3、平均住院日 14 个病区考核合格，二个病区考核不合格，存在1.4天-1.6天的差距，（X病区19.4天、X科病区14.6天）。4、门诊患者抗菌药物处方比例 共计 12 个临床科室病区考核 合格；共计 5 个临床科室病区考核不

6、合格，其中十病区 27.24%， 高出于核标准 12.24%。5、急症患者抗菌药物处方比例共计 5 个临床科室病区考核合格（X科、X科、X科）；其中X病区71.86%,高出考核标准21.86%；6、住院患者抗菌药物处方比例共计 6 个临床科室病区考核合格；其中妇产科 66.38%,高出考核标准 16.38%。7、运行病历及时完成率 X 病区及时完成, X 科、 X 科仅有 2 份 未及时归档。8、住院患者微生物检验样本送检率, X 病区 25.63%, ,X 病区 23.9%,与考核标准（ 30%）存在 6%做的差距。三、业务查房（ 病历检查）：1、病历检查中部分病历病案首页不完整、 不正确。

7、存在如姓名错 写,身份证、地址、联系人不详,出生年月与年龄不相符,诊断 不具体、不确切。通过检查医务科明确： 信息科首先 要完善 HIS 系统与电子病历系统的关联，为信息的及时、规范采集做好基础， 住院处 要把好第一关的填写工作，通过 手术室要对手术患者的基 本情况进行再次复核， 病区、临床医师 的再次复核，通过多环节 质控，减少类似错误的发生。2、病历检查中部分病历首次病程记录诊疗计划过简不具体， 手术 科室部分诊断无鉴别， 上级医师查房 录过于简单，条理不清，重 点不突出，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见；检查中 医务科明确上级医师查房记录要求，主要记载上级医师对此患者 有无补充的查

8、体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需 要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情 评估及预后以及向患者家属告知情况。 7 月医务科已通过新的电子 病历系统开展了运行病历环节质控，及时反馈运行病历中存在的 问题。 8 月医务科展开了 医师三级查房的记录的形式、内涵，完 成时效性的专项检查 ，及时发现问题，反馈问题，并再次督察。 同时强调病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作， 各临床科室质控员要严格病历质控，医务科 8 月召开了 病案质控 小组会议 ，以后将根据病历检查情况，不定期开展病案质控小组 会议。3、病历检查中部分病历术前小结存在结格式错误、 内容过简、 复

9、 制拷贝现象严重的情况。针对这一情况，医务科第一时间将情况 通报相关科室， 同时医务科告知规范术前小结模板的制定的要求、 模板制定的含义，并在以后的工作中进一步加强电子病历病案各类模板内容、项目、格式的审核。针对新的的电子病历系统出现的问题，医务科、信息科联合 召开不定期信息系统运行协调会 ， 通过现场解决问题、不定时及时向信息科反馈问题、后期督察问 题解决情况，以便于尽快完善电子病历系统，保证病历书写的质 量、效率。4、病历检查中部分输血病历存在输血前检查不完善、 输血申请单 输血同意书填写不规范、输血后记录不完善情况，无输血后评估 （复查血色素）十病区、内科病区输血病历书写规范、完善，值

10、得兄弟科室学习。四、业务查房：（信息系统 电子病历与 HIS 系统 ）1、病案首页填写不便捷， 部分临床反映完整填写一份病案首页需花费 30 分钟时间。2、电子病历系统病程记录过程中不能自动弹出医师姓名。3、电子病历系统与检验科检查系统等子系统关联不好， 不能及时 查询到检查结果。4、医师界面录入放射科电子申请单描述患者体征， 放射科电子申 请单显示无体征描述。5、会诊单，电脑上传输，较快捷，目前还不能完全电子化，能否 省略打印。6、信息系统中存在转科医嘱下达后，没有停掉之前医嘱。7、医嘱不能提前停止。8、医嘱单、体温单、病程记录续打出现重叠、偏移问题。9、部分临床科室反映，患者姓名错误更改困

11、难。10、部分临床科室反映，手术患者手术时间比办理入院时间早。11、口腔科门诊分诊系统希望尽快上线。12、部分临床科室反映， 电子运行系统的问题反馈信息科， 信息科 以找领导答复临床，临床科室希望信息科多下临床，及时解决临 床科室反映信息科问题13、患者预交金目前只能护士长有权限查看， 希望权限下放至所有 护士。五、业务查房（ 医保、药剂、院感检查） ：1、医保业务查房中主要存在病人五合理工作欠佳，存在不合理用药、不 合理收治病例； 对门诊工作重视程度不够， 医保门诊诊疗人次需进一 步提高；工伤划卡及工伤康复工作有待进一步推进； 临床医务人员对 医保政策知晓率有待提高。 医保办将组织医务人员，

12、 系统学习各类医 疗保险政策工作标准， 提高各类人员对医保工作标准的认知。 联合医 务科组织定期与不定期的医保病历抽查工作，以市医保工作标准要 求，督促检查，做到医保工作日常化，规范化，标准化。2、药剂科一、业务查房中存在门诊退药不规范 （退药现象常见大多数为不合 理退药 ），二药品不良事件上报率低 （X 科、门急诊、 X 病区上报情 况较好，其他科室不理想甚至未上报）三 微生物培养 （微生物送检率 综合科室做的较好，x科、x科过低，仅九病区送检率达标），x病区 冷藏药品 管理不完善，需置添冰箱温度仪并做好冰箱温度监控记录 ， 五抗菌药物使用不规范（ 1 选药不合理，主要是头孢类起点过高、氟

13、喹诺酮类作为外科围手术期用药， 2 抗菌药物分级管理落实不到位， 部分医师有越权使用抗菌药物现象 ,3x 外科 x 科微生物送检率过低凭 经验用药， 4用法用量不合理头孢地嗪等浓度时间依赖药物 QD 给药， 5 一类切口预防用药给药时间未在术前 0.5-2 小时及术后使用时间过 长）。六、病区临时医嘱中开整盒药品现象严重。七 999 送药后部分 病区未及时核对药品，发药清单未及时返还中心药房甚至不返还） 针对检查中发现的问题，一制定医院退药规定 与流程目前执行情 况较好，较 7 月退药例数下降 42%。二鼓励临床 HIS 网上报药品不 良反应。三开展了临床药师查房（外科、 ）；今年年初进行医务人员抗 菌药物合理应用培训；四、与设备科联系采购冰箱温度仪，规范冷藏 药品的冷链管理， 中心药房发放冷藏药品时附冰袋， 要求病区退冷藏 药品时也附冰袋。 但目前冰袋返还情况不理想。 五对病区可拆零药品 临时医嘱开整盒现象每月统计加强监管。六与护理部、 999 服务中心 加强联系督促病区及时核对药品返还清单。3、院感科业务查房中存在 消毒隔离制度执行不到位 ，消毒液 配比 浓度不达 标；住院患者微生物检验样本送检率低； 临床医生对医院感染诊断不 明确，报卡意识不强 ；传染病患者未及时上报，传染病病情未记录在病程记录中； 呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施执行不到。针对检查中发现的问题， 做